整体护理的概念

护理程序的概念

NursingProcess指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统的方法实施方案性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理程序的理论根底护理程序开展历史1961年Orlando提出“护理程序〞1967年Yura和Walsh完成?护理程序?教科书，确定4个步骤1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化护理程序系统模式护理程序的根本步骤收集资料的范围〔内容〕资料的来源患者：第一来源〔主要来源、直接来源〕与患者有关的人员其他医护人员各种医疗记录参考资料、书籍收集资料的方法观察交谈信息准备环境准备尊重病人体检阅读资料整理分析资料分类复查核实分析与正常值作比拟与患者健康时状态作比拟预测开展，找出潜在性问题诊断〔Diagnosis定义：关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反响的一种临床判断。护理诊断组成名称定义诊断依据相关因素举

例名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据主要依据：不会通用语言说话和发音困难不会或不能说话次要依据：口吃或发音模糊不清、声音低弱用语言表达思想有困难或措词不当说话不能成句听力差或对声音无反响相关因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素文化差异：年龄因素：举

例名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态诊断依据主要依据：活动后疲乏无力活动后有异常生理反响〔心率↑、R↑〕次要依据：面色苍白或紫绀眩晕、意识模糊心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息治疗因素：长期卧床、手术制动年龄因素：护理诊断的陈诉结构结构要素：健康问题〔P〕、病症体征〔S〕、原因〔E〕陈诉结构：PSE、PS、PE、SE举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物过多有关〔PSE〕便秘：与生活方式改变有关〔SE〕焦虑：与缺乏疾病知识有关〔PE〕焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关〔PSE〕缺乏知识：不会自理人工肛门〔PS〕护理诊断的类型现存的〔actual〕例：体温过高〔P〕：39℃〔Ｓ〕，与肺部感染有关〔E有危险的〔riskfor〕例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关可能的〔possible〕例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关合作性问题例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关健康促进性的例：潜在的社会应对能力增强〔遵守治疗方案有效〕诊断考前须知简明、准确、标准表达整体护理一项护理诊断只针对一个问题防止与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆应指明护理活动方向，有利于制定方案应是护理职责范围内能够解决或局部解决护理诊断练习生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与造瘘后体像失调有关感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关需要排痰：与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关〔三〕方案〔Planning排列护理诊断顺序确定护理目标制定护理措施构成护理方案护理诊断排序原那么优先解决危及病人生命的问题首优问题〔high-priorityproblem〕中优问题〔medium-priorityproblem〕次优问题〔low-priorityproblem〕先低后高，适当调整与整体方案不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题，根据性质决定序列护理目标分类短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上举例：卧床期间无褥疮发生护理目标陈诉公式主语＋谓语＋行为标准＋时间、条件状语例1：8h内能自行排尿200ml时间〕条件谓语行为标准例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次〔时间〕〔条件〕〔谓语〕〔行为标准〕护理目标陈诉要求目标主语是患者而不是护士必须切实可行，具有明确的针对性是护理工作范畴内，但应与医疗工作相协调必须准确、清晰、具体、可测量、可评价应具有时限性应让患者参与目标的制定制定目标练习住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分三日内体重增加1kg一周内体重增加0.5kg三日内,学会自我保健三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效咳嗽护理措施的构成四个根本要素内容、时间、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时， 2L/min举例2：健康教育1次，指导患者防止 心绞痛的诱发因素制定护理措施的要求与医疗工作协调针对护理目标切实可行，因人而异明确、具体、全面，可操作保证患者平安，使患者乐于接受以科学的理论为依据护理方案概念将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。要求*种类表达个体差异性临床护理方案标准护理方案具有动态开展性教学护理方案计算机护理方案护理方案概念将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。要求种类表达个体差异性临床护理方案标准护理方案具有动态开展性教学护理方案计算机护理方案〔四〕实施〔implementation〕方法分管护士直接为护理对象提供护理与其他医护人员合作教育护理对象及其家属共同参与护理步骤准备执行记录护理病程记录记录目的记录内容记录格式记录要求记录内容病情的开展变化及所采取的临时性治疗、护理措施实施护理措施后患者和家属的反响及护士观察到的效果患者出现的新的健康问题患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题各种病症、体征，器官功能的评价患者对治疗、护理的反响用药剂量、途径、疗效、毒副反响记录格式〔PIOP－Problem〔问题〕I－Intervention〔措施〕O－Outcome〔结果〕ＰＩＯ公式举例记录格式〔SOAPES－SubjectivedataO－ObjectivedataA－AssessmentP－PlanE－EvaluationSOAPE格式举例S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有3×3cm皮肤呈暗红色，表皮完整。A：估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续开展，可导致褥疮形成。P：给予局部加强按摩，1/2h协助翻身。E：至晚间，见局部皮肤暗红色已局部消退，继续上述措施。邱婉蓉记录要求简明客观精确完整清晰及时健康教育程序〔全军〕效果评价健康教育目标内容入院教育目标手术前后教育目标住院教育目标出院教育目标健康教育目标种类认知目标指一般的知识信息技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度教育的内容入院指导医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反响的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查〔五〕评价〔Evaluation〕评价方式医院质量控制委员会检查护理查房护士长与护理教师的检查评定护士自我评价评价内容组织管理的评价护理程序的评价护理效果的评价评价标准两种实施模式的比拟责任制和系统化整体护理的比拟小结评估患者的教育需求确定教育目标制定教育方案实施教育方案1.患者的学习能力2.患者的学习态度2.所需知识的种类方案内容：1.教育目标2.教育内容3.教育方法4.预期效果评价步骤收集资料停止建立评价标准对照检查判断结果确定目标未实现原因重新审定护理方案继续排除修改1、护理诊断的正确性、完整性与标准性2、护理目标的可行性、可测量性与标准性3、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性人员相对少、质量要求低质量要求高，数量多人员条件被动执行者主动思想者护士角色非固定护士、片断分割式固定护士、护患合作、连续工作形式被动护理、执行医嘱主动、方案、整体护理工作性质以工作为中心以患者为中心出发点生物医学模式生物、心理、社会医学模式指导模式功能制责任制比拟项1.每个护士都可以做责任护士2.强调健康教育的功能3.采用标准化护理表格1.责任护士由业务水平高，临床经验丰富的护士承当；2.护理工作应是连续的区别点均以现代护理观为指导，按照护理程序的理论和方法开展工作，共同点系统化整体护理责任制理论应用一般系统论理论框架、思维方法、工作方法需要层次论指导分析资料、提出护理问题、生长开展理论制定方案应激适应理论确定护理目标、评估实施效果沟通理论收集资料、实施方案、解决问题过程1955年HallL提出PrimaryNursingattopatientsforwith以患者为中心估计诊断方案实施输入输出评价〔患者的资料、设备〕〔护理后患者的健康资料〕未到达预定目标到达预定目标反响再收集资料终止反响评估诊断方案实施评价收集资料整理分析资料记录资料排列诊断顺序确定目标制定措施构成方案确定护理诊断实施准备执行方案书写记录建立标准收集资料评价效果修订方案目的：找出要解决的护理问题工作内容：收集资料〔来源、内容、种类、方法〕分析整理资料〔分类、复查、核实〕记录资料〔填写护理评估单〕评估〔Assessment〕一般资料现在健康