腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症诊治姚树强山东省文登整骨医院腰椎间盘突出症（LDP）是骨科常见病、多发病，是腰腿痛的常见病因。LDP在男性发病率1.9%-7.6%，在女性发病率2.2%-5.0%.学习内容

解剖病因病理一

分型二

鉴别诊断五

临床表现三

治疗与典型病历六

影像学检查四一、解剖软骨板：覆盖于椎体上、下面骺环中央骨面，无神经血管，是髓核水分与代谢产物的通路。纤维环：成同心圆排列于髓核四周，后侧的后纵韧带较窄、薄，暴力下髓核易向后突出。髓核：弹性胶状物质，为纤维环、软骨板包绕，减震作用较强，含水量与年龄负相关。一、解剖L3及L4神经根自相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，在椎管内不与同序数椎间盘接触。L5神经根自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊。S1神经根自L5S1椎间盘上缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。LDP压迫下位神经根，L4/5、L5S1椎间盘突出较大或游离时可影响下两个神经根。一、病因腰椎间盘是身体负荷最重的部分，平卧时L3椎间盘压力为20Kg,坐起时达270Kg，一般最大可承受450Kg压力。20岁后椎间盘退变，髓核含水量减少，椎间盘弹性、抗负荷能力降低。腰椎间盘反复承受挤压、屈曲、扭转等负荷，使椎间盘易向应力最大处及纤维环后部突出。一、病因外伤：椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂，压应力使软骨终板破裂。职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者，椎间盘内压力长期较大，退变快。妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对称。肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。一、病理变化突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、压迫椎管内神经组织。突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧带增厚、骨化；突间关节退变；黄韧带增厚；继发腰椎管狭窄。学习内容

分型二

解剖病因病理一

鉴别诊断五

临床表现三

治疗与典型病历六

影像学检查四二、分型—按突出程度突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临床症状二、分型—按突出位置中央型：髓核突出位于后方正中如图蓝色区域旁中央型：髓核突出位于椎间盘中央偏一侧如图紫色区域旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色区域极外侧型：极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域学习内容

临床表现三

分型二

鉴别诊断五

解剖病因病理一

治疗与典型病历六

影像学检查四三、临床表现—症状腰痛或放射性腿痛1.腿痛沿神经根分布区放射；2.腹压增大，腰腿痛加重；3.劳累后加重；4.与体位有关，健侧卧位并屈髋屈膝。三、临床表现—症状腿麻木无力：相应神经支配肌肉肌力减弱、支配皮肤感觉减退麻木；二便功能变化：马尾神经损伤引起二便障碍或失禁，性功能障碍；腰部僵硬、活动受限。三、临床表现—查体体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动受限，腰部压痛点明显。神经功能：L4神经受累，胫前肌、股四头肌肌力减弱，支配区皮肤感觉减退，膝反射减弱；L5受累，足拇背伸肌及第2趾神肌肌力减弱相应皮肤感觉减退；S1受累，足跖屈肌肌力减弱、踝反射减弱，相应皮肤感觉减退。三、临床表现—查体试验股神肌牵拉试验：髋膝关节伸直位过伸髋关节，出现股前侧放射痛为阳性；直腿抬高试验：仰卧位，伸直一侧腿并抬高，当抬高角度小于70°出现大腿后侧放射痛时位阳性；颈静脉压迫试验：用手压迫一侧或两侧颈静脉，出现腰痛和下肢放射痛为阳性；挺腹试验：以枕部、双肘、双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，出现根性痛为阳性。学习内容

影像学检查四

分型二

鉴别诊断五

临床表现三

治疗与典型病历六

解刨病因病理一四、影像学表现常规拍摄腰椎正侧位片排除结核、肿瘤、滑脱患者，怀疑椎弓峡部裂者加拍斜位片。表现不典型：有的椎间隙宽度变窄、椎体周围唇样增生，偶见突出物钙化。小关节突增生肥大硬化。四、影像学表现椎间盘CT检查准确率80%-92%，可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态及神经根、硬膜囊受压情况，还可以显示椎板、黄韧带、小关节、椎管、侧隐窝状况。四、影像学表现MRI检查可三维显像，在脊柱脊髓疾病诊断方面价值很高。鉴别诊断有意义。可显示椎管内神经、脑脊液、硬膜囊等结构，对突出椎间盘可显示其隆起、突出、游离等情况学习内容

鉴别诊断五

分型二

解剖病因病理一

临床表现三

治疗与典型病历六

影像学检查四五、鉴别诊断腰椎管狭窄症：该病典型症状是间歇性跛行，腰部前倾位较舒服。腰椎间盘突出症患者40%合并腰椎管狭窄，临床需鉴别。五、鉴别诊断梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限并加重腿痛。劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。学习内容

治疗与典型病历六

分型二

鉴别诊断五

临床表现三

解剖病因病理一

影像学检查四六、治疗临床治疗LDP方法很多，主要有保守治疗与手术治疗两大类。保守治疗包括骨盆牵引治疗、针灸推拿治疗。手术治疗包括小切口开窗髓核摘除术、椎间盘切除椎间融合术、微创椎间孔入路髓核摘除术、经皮髓核切除或溶解术保守治疗六、治疗骨盆牵引治疗：按照患者体重的1/5-1/3分别给予5~20kg不等的个体化牵引，牵引期间绝对卧床，牵引频率为牵引1小时休息1小时，1日牵引4~6次，牵引时长2~3个周。牵引期间行腰背肌功能锻炼如五点支撑、小燕飞等。保守治疗六、治疗推拿针灸：舒筋活络，理筋整骨推拿法：推法、滚法、点法、揉按、弹拨、踩腰法针灸法：取腰俞、肾俞、环跳、承扶、委中、阿是穴等穴位手术治疗六、治疗手术指征1.下肢肌力减弱、皮肤感觉减退、马尾神经损伤较重者，多为巨大中央型突出、破裂性或游离型椎间盘2.伴较重腰椎管狭窄症3.合并腰椎滑脱、峡部不连、腰椎失稳者4.突出椎间盘钙化、高位椎间盘、极外侧椎间盘、或原位复发者小切口开窗髓核探查摘除术六、治疗经皮椎间孔入路髓核探查摘除术六、治疗姓名:宋某性别:男年龄:16岁民族:汉籍贯:山东省主诉：无明显原因腰部疼痛活动受限8个月入院。查体：脊柱生理曲度变直，L4L5棘突明显压痛，双下肢感觉、肌力未见明显异常，双下肢腱反射正常，病理反射未引出。诊断：L4/5椎间盘突出症。术前椎间盘CT六、治疗术前MRI六、治疗术后六、治疗椎间盘切除椎间融合术六、治疗姓名:邹某性别:女年龄:岁民族:汉籍贯:山东省主诉：腰痛左下肢疼痛15年加重活动受限1个月余入院。查体：腰椎生理曲度消失，L4/5、L5S1棘间压痛，向左下肢放射痛