VAC与PAC从简单说起

V-A/C与P-A/C——□□□□□2013年03月05日临床话题，基本知识评论数9李洁詹庆元首都医科大学附属北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所李洁詹庆元□CSCCM原创，转载请注明）一、基础篇：□.□□,□□□□□□□□□□：□□□□,□□□□□□□□□□□□□患者肺内，至于其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素：触发：何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，发；如果患者自主呼吸达不到或者没有，□□□□□□□A/C□□□□□□□□□,

呼吸机开始送气，称为自主触呼吸机按照预设的时间点送气，即“A”, 如为后者， 口“C”。控制：如何送气：一般而言， 呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气， 注意：A/C□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□；□□□有了V-A/C和P-A/C。切换：A/C模式是时间切换。□□□□□□□： A/C□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□A/C模式是时间切换。时间结束，即开始转换为呼气。因此由此可见， V-A/C和P-A/C的差别仅仅在于中间如何送气即“控制”阶段。接下来，我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的：2.先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，2.先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，哪个是P-A/C：这个问题不难回答：第一条曲线（压力第二条曲线（容量第三条曲线（流量-时间曲线）：左图恒定不变，右图变化；-时间曲线）：左图变化，右图不变；-时间曲线）：左图吸气流量变化，右图不变。但两这个问题不难回答：第一条曲线（压力第二条曲线（容量第三条曲线（流量-时间曲线）：左图恒定不变，右图变化；-时间曲线）：左图变化，右图不变；-时间曲线）：左图吸气流量变化，右图不变。但两“顾名思义”，此，左图是V□□□□,□□□□；“顾名思义”，此，左图是P-A/C,右图是V-A/C。3.接下来就要问：为何有的变化有的不变？造成变化的影响因素有哪些呢？首先，我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，为何有的变化有的不变？造成变化的影响因素有哪些呢？需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ROD□□□□□□□□□□□ C）。因此，便有了运动方程：P=FDR+Vt/C+PEEPi其中，PDDD,FDDD,R为气道阻力，Vt为口气量，C为顺应性，PEEPi□□□□□□□□□□

PplatPpeakTIe%seePplatPpeakTIe%see□□□,□V-A/C□□□,□□□□□□□□,□□□□□□□□□□快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压Ppeak=FDR+Vt/C+PEEPiPpeak与流量、气道阻力、潮气量和Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关；送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压：Pplat=Vt/C+PEEPiPplat□□□□□□□□□□,□□□□□□ PEEPi□□□□,□□□□呈负相关。接下来，我们看看机械通气时的波形：12cmHO/L/S）时，监测结2□□□□□□□□□,由 12cmHO/L/S）时，监测结22果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下， 出现气道峰压升高而平台压不变， 则可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。50ml/cmH。）时，监测结果是则峰压250ml/cmH。）时，监测结果是则峰压2与平台压差值不临床常见原因有肺水气体是以流量不变的方式即方波□□□□□□□□□,由 100ml/cmHO降至2平台压和峰压同时上升， 如果是单纯顺应性下降，变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时， 可以推测是顺应性下降所致，肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。因此，V-A/C□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□化。4读到这里，请判断一下下图变化的原因是什么？.需注意：在上述运动方程和波形监测中，送气，当波形改为递减波时，峰压和平台压会变化吗？可见：当流量值不变，仅仅将波形由方波改为递减波时，峰压降低，平台压不变。.同样，P-A/C□□□：□□□□□□□□□□□□□?同样可以应用运动方程解决，只不过需要适当变换：Vt=(P—HR—PEEPi)□C由此可知，容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外，与气道阻力、PEEPi呈反比。,534H40Vt=(P—F口R—PEEPi)□C,534H40Vt=(P—F口R—PEEPi)□C气道阻力增大，潮气量降低。Vt=(P—FDR—PEEPi)□C肺顺应性下降，潮气量下降。□□□,□P-A/C□□□,□□□□,□□□□□□□□□□,□□□现改变时，可能是由于气道阻力和(或)顺应性变化所造成的，但无法判□□□□□□□□□ V-A/C□□□□□□□本篇小结：请填写下表：

V-A/CP-A1参联系患者时间触发*喂气时间Ri设（时间切防又别潮气重可变，与段、反比.与C成峰压可变？与R”FKPEEPi成正比『与C成原比预i平台压可变，与PEEPi成正比，与C成反比翔1峰流速强设可m适用范围联系自主呼吸菌或需技局呼吸支持需要呼吸力学监测吸气滂速直区别嘱气需用氧合难E看完这些，您是否对V-A/C和P-A/C□□□□□□□□?□□□□, 这些特点都是在患者没有自主呼吸的理想情况下出现的， 当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著，预知详情，请看下篇。二、升级篇：□□□□V-A/C和P-A/C□□□□□, □□□□□□□□□□□□□□提下比较的。当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著。1.请问：V-A/C和P-A/C□□□□□□□□□□□□?

TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"»问题1:图1和图2都是V-A/C模式,□□□□□□□□ ?□：□□□□:图1设置流量（Vmax）,平台时间（T）和波形；图2□□□□和吸气时间 PL»问题2：这两种设置»问题2：这两种设置答：首先，说明之间的关系:潮气量大小即为流量V-A/C时口气量、口气时间与流量、平台时间（Tplat))。-时间曲线下面积 （下图中阴影部分面积Tplat))。由此可见,要保证潮气量不变 ,如果设置的流量大小不变时 ,将方波改为递减波,□□□□□□□（T1DT2）.□□,□□□□□□□□□：口气量=□□□□□□□送气结束后不一定马上转换为呼气，换为呼气。因此对图间=□□□□□□等待一定时间即平台时间结束后才转1而言，实际吸气时间送气结束后不一定马上转换为呼气，换为呼气。因此对图间=□□□□□□等待一定时间即平台时间结束后才转1而言，实际吸气时间=送气时间+平台时间,送气时V・A心时参数之间的关系■湖气量（Vt卜送气流速停。町吸气时间（Til屏气时间（壮侬良间的关氯口直网明Umin）x%⑸（方初口也ATk加蒯个舞诞其中三V・A心时参数之间的关系■湖气量（Vt卜送气流速停。町吸气时间（Til屏气时间（壮侬良间的关氯口直网明Umin）x%⑸（方初口也ATk加蒯个舞诞其中三个即可»问题3：请根据上述关系计算图1中的吸气时间和图2中的平台时间答：图1:送气时间=1.2s0.5L130L/mini60s=L0s,吸气时间=1.0s+0.2s图2:送气时间1.0s－0.5s=0.5s=0.5LD60L/minD60s=0.5s,平台时间»问题4：什么是平台时间?有何作用平台时间即屏气时间 ,呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间,目的是让送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布,使其分布更加均匀 ;延长了气体弥散时间 ,改善气体交换.因此主要适用于换气功能障碍的患者 .然而,由于这一设置是非生理性的 ,设置时间□□□□,□□□□□□□□□□□□,□□ 0.5s□□□□□□□□□不适，这往往是造成人机对抗的主要原因之一。 因此,图2设置不妥 .那么该如何改正呢?相对于V-A/C,P-A/C 的设置相对简单:仅压力和吸气时间相对于V-A/C,P-A/C 的设置相对简单:仅压力和吸气时间E回或L^ninFlwE回或L^ninFlw对P-A/C□□□□,□□□□ Tplat□□,□□V-A/C还是 P-A/C,都会直接或间接地设置吸气时间。这就意味着：当患者开始出现自主呼吸时，呼吸频率加快，呼吸周期（=601呼吸频率）缩短，而我们设置的吸气时间不变的话， 结果只有一个，那就是：呼气时间缩短。呼吸频率越快，呼气时间缩短越明显， 甚至出现反比通气：则会人为性地给患者造成一个当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出，PEEPi：

则会人为性地给患者造成一个当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出，PEEPi：mlbsrFlowIA"rllrtmlbsrFlowIA"rllrtrago□□,□□□V-A/C还是P-A/C□□,□□□□□□□□□,□□□0.8-1.2s；当患者出现自主呼吸时，尤其呼吸频率较快时，应注意查看实际监测的吸呼比，并根据情况适当缩短吸气时间。思考：对图1的呼吸机而言，如何缩短吸气时间？答：可通过提高吸气流量、缩短平台时间来缩短吸气时间。□□□□□□□□□□□,□□□□□□： P-A/C□□□□□□□□□□?□□：□□□□□：□ V-A/C□□□□□□□□□□, P-A/C模式下流量大小是不断变化的：造成这种变化的主要原因，是患者产生了自主呼吸。我们知道，自主吸气

□□□□□□□□□, P-A/C□□□,□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□, □□□□□□□□□□□□□□ 而V-A/C模式一成不变的流量则容易出现初期流量小无法满足患者需求， 后期流量大超过□□□,□□□□□□□□□,□□ V-A/C□□□□□□□□,□□□改为递减波，此时在吸气初期满足患者高吸气需求， 后期流量随着吸气需求逐渐减弱而下降，因此递减波的人机协调性较方波好。然而，对于自主呼吸较强、 通气需求较高,尤其在其吸气需求变化较大时，或者吸气流量需求波动较大的患者，递减波也难以满足，此时应用 P-A/C更适宜。也难以满足患者需求，□□□□□□□, V-A/C□□□□□□□□□□,也难以满足患者需求，□□□□□,□□ P-A/C□□□□□□当患者出现自主呼吸时，呼吸力学监测还可靠吗？V-A/C时峰压下降并不意味着气道阻力降低或顺应性增加，而是出现自主□□□□□□□□□□□ Ppeak=F□R+Vt/C+PEEPi□□□□□?此时的Ppeak□□□□□□□□□ Ppeak,□□□□□□,R、Crs、PEEPi等不变的前提下，实际跨肺压不变，自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大，□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□ P-A/C□□□,□□□置时 Vt□□□□□□□□□□□□