儿童股骨头坏死的诊断和治疗

儿童股骨头骨骺缺血性坏死的

早期诊断与治疗

2021/10/1012021/10/102儿童股骨头骨骺缺血性坏死是儿童在生长发育的过程中常见的病症，能得以早期诊断和有效地治疗，迅速康复，不留后遗症是众多家长与儿童的迫切希望和要求。1910年Legg－Calve－Perthes等首先报道本病至今已96年，国内文献归纳就有16种名称使人莫衷一是而无所遵从[1～6]。

2021/10/103由于本病是多种因素引起，病变是指儿童股骨头骨骺与干骺区因血流中断引起的结局。建议12岁以前应用儿童股骨头骨骺缺血性坏死命名。2021/10/104

1.病因病因比较复发，发病机制尚不明确，概括有以下几种：2021/10/105

1.1创伤因素

生长活跃期的儿童股骨头骨骺（3岁～12岁），可因长期过度蹦跳的反复创伤，使股骨头骨骺血液供应受到影响，从而导致股骨头骨骺缺血坏死。

1.2髋关节内压增加

滑膜炎→滑液渗出增多→髋关节腔内压升高→导致血管受压血液供应障碍→发生股骨头骨骺缺血坏死。2021/10/106

1.3股骨头颈骨髓内压增高

骨内压力升高→股骨头内血流量减小→引起骨髓组织缺血缺氧→缺氧又导致骨髓组织肿胀→促使骨髓内压持续升高导致股骨头骨骺缺血坏死。

1.4髋臼发育不良

髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨头应力分布异常、负重大，导致股骨头骨骺缺血坏死。2021/10/1072021/10/108

1.5体质遗传因素

儿童身体矮小，骨龄落后，股骨头骨化延迟，软骨成分多，结构变软，易受压的股骨头骨骺板周围血管长入困难，从而诱发股骨头骨骺缺血坏死。

1.6内分泌因素

儿童血中的生长素介质（Somatomedin）水平较同龄的正常儿童低，影响骨的发育，而躯干能正常发育，体重增加，重力压迫股骨头骨骺导致缺血坏死。2021/10/1091.7食用催熟瓜果动物内脏提前上市的水果水果，催熟剂含有的激素可以促进果实发育、生长和早熟，而同时这种催熟的水果就会残留有激素肉类中的激素含量更高，尤其是在动物的内脏当中；鸡鸭，经常是用含有激素的饲料喂养，催肥；还有部分鱼类的饲养，有报道称直接投喂避孕药催长过量的激素导致体内代谢紊乱，血液粘稠度增加。2021/10/1010

1.8血液粘度升高和血管栓塞的潜在因素·

Gregosiewicz等检测26名早期Perthes病血浆·α-抗胰蛋白质酶明显升高·纤维蛋白溶解作用降低，血管内栓塞的危险性增加。·引起股骨头骨骺缺血坏死。2021/10/1011

1.9血瘀

祖国医学中“骨蚀”一词属骨坏死范畴，认为素体虚弱、寒胜其热、邪气入骨、久留致病，以活血化瘀、益气通络治之。《正体类要》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和”。“气血阻滞，脉络不通”与股骨头坏死病因关系密切。中医认为“骨坏死”是气滞血瘀所致，血循环障碍属“瘀”，局部缺血、血栓皆属“瘀”的范畴；活血化瘀，改善微循环是中药治疗的理论基础。2021/10/10122.病理学骨缺血是一个可逆过程，在发生缺血坏死的同时，又进行着交错的修复演变，初期骨小梁之间原始间叶细胞、毛细血管增生，由活骨部向死骨区伸展，在死骨的小梁表面，间叶细胞分化成骨细2021/10/1013胞，使骨小梁增粗变厚成板状骨，未分化的间叶细胞及单核细胞演变的破骨细胞一起，将死骨吸收，由新生骨替代变成活骨，此过程称“爬行替代”。如此期在尚未发生骨化的区域，受到外力时则可发生骨小梁折断或塌陷。病理演变分期如下。2021/10/1014

2.1缺血期或滑膜炎期

髋关节积液增多，滑膜充血、水肿,干骺端脱钙疏松，关节囊呈球形肿胀，本期3～4周。

2.2缺血坏死期

缺血引起骨髓细胞坏死，股骨头骨骺骨化中心生长停止。股骨头骨骺较健侧小，但骺板的营养来自滑液，故仍存活，本期持续时间6个月～1年。2021/10/1015

2.3血供重建期

新生血管从周围组织长入坏死的骨化中心，股骨头骨骺死骨吸收，沉积新骨，逐渐替代，新骨软可塑形，此期不注意避免下肢负重的话，轻微伤力可使新骨再吸收，形成纤维肉芽组织，股骨头易发生变形。在此期可出现股骨颈因纵向发育障碍变短变宽。而大转子发育明显变大，股骨头下骺板过早闭合。由于骺板缺血可显示不规则变形，干骺端变宽。本期可持续6～12月。2021/10/1016

2.4愈合期

新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不成熟的骨，由细长的骨小梁所构成。愈合时限，3岁以下需6～9月，多数完全重建需2～3年。

2.5残存期

股骨头变形（扁平、椭圆或不规则形）。臼浅不规则是由于坏死的骨骺塌陷或外侧被挤压所致，形成“济公帽”畸形。2021/10/10173.早期诊断的技术儿童股骨头骨骺缺血性坏死有一系列征象，详细检查可获早期诊断。2021/10/1018

3.1临床症状诊断

（1）本病起病隐袭，可能已存在很长时间，患儿无症状诉说，全身健康情况良好。（2）男孩较女孩多，约4：1。多发生于3～12岁的儿童，6～8岁发生机率高。（3）多见于左侧，单髋受累，15%发生在双髋，有家族史遗传倾向，约30%患儿的直系亲属有同病。身高较正常同龄儿童矮小。2021/10/1019（4）早期表现腹股沟区大腿内侧、髌上或臀部疼痛，走路过久或跑跳时疼痛加重，休息后减轻。肌肉痉挛在发病早期出现，外展、内旋时明显受限，臀部和股部肌肉轻度萎缩。臀纹深，步态不稳。2021/10/1020（5）晚期由于扁平的股骨头与髋臼相碰撞，产生“嵌顿性”外展。（6）髋外展肌功能紊乱出现明显的跛行，偏臀步态，行走时，健侧骨盆上下起伏，躯干来回摆动。双侧患者行走似鸭步。2021/10/1021鉴别诊断儿童生长痛是一种生理现象，多发生于3-12岁之间的儿童。首先，儿童身高增长快，骨骼生长迅速，而其周围的神经、肌腱、肌肉的生长相对较慢，因而会产生牵拉性疼痛。（拔节痛）2021/10/1022其次，白天儿童活动量过大，时间过长，肌肉容易出现疲劳、疼痛；大量的活动还会引起酸性代谢产物如乳酸的堆积，也可引起肌肉的酸痛。

2021/10/1023疼痛特点:肢体疼痛，或伴关节疼痛，甚至出现腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多见。患儿出现腿痛时多为单侧，或两侧，多数患儿自述大腿前外侧或小腿后面、膝关节处疼痛，一般为轻、中度疼痛。个别患儿疼痛剧烈，可被迫暂停活动或哭闹不安，夜间睡眠可痛醒。2021/10/1024疼痛多发生在黄昏前后，过度运动、疲劳可使症状加重，休息后自行缓解。疼痛可反复间断发生，病程短的数月，长的可达数年，但一般等到孩子身体发育成熟后会自然消失。无肌肉萎缩，无关节功能障碍，无跛行。×线检查多无异常。

2021/10/1025一般不需特殊治疗。疼痛发作时可为患儿进行局部按摩、热敷等。必要时给予止痛药或镇静剂治疗。注意合理休息，但也不必过度限制活动，在患儿不疲劳时鼓励适当运动。2021/10/1026

3.2

X线片诊断法

儿童股骨头骨骺缺血性坏死常用的X射线片诊断法众多，各家标准不一，下面介绍具有代表性的、有指导临床意义的供参考。2021/10/1027

3.2.1卡特罗尔（Catterall）分期法

Ⅰ期股骨头骨骺前中部受累，正位X射线片示有轻微的囊变或略微扁平，无干骺端反应。侧位片示股骨头骨骺的前部异常。

Ⅱ期股骨头骨骺前外侧50%受累，侧位片示有死骨形成，软骨下骨折线位前半部，股骨头塌陷干骺端前外侧有囊性区。正常骨骺分离呈“V”形，骨骺轻度变扁。2021/10/1028

Ⅲ期股骨头骨骺75%受累呈碎片状，有死骨，结合部硬化，干骺端骨质疏松，股骨颈变宽。（“头中头”现象）

Ⅳ期股骨头骨骺全部受累、变扁、塌陷；干骺端广泛改变，骺板与臼顶间距变小。2021/10/1029

3.2.2索尔特（Sallter1984年）分级法

Ⅰ级正位片无软骨下骨折，侧位片有。

Ⅱ级正位片软骨下骨折局限于股骨头中央，侧位片骨折线自骺前缘开始，紧靠骺板向后略超过中线。

Ⅲ级正位片骨折线从骨骺板外缘开始，累及全部骨骺；侧位片则骨折线从前缘至后缘。

Ⅳ级正位片见骨折线波及骨骺表面。2021/10/1030

3.2.3托尼斯（Tonnis1976年）分度法

依X射线片的早期特点将儿童股骨头坏死分为3度：

Ⅰ度：骨骺轮廓清晰、变扁、密度增加或减小。

Ⅱ度：股骨头骨骺轮廓不清，凸凹不平或缺损、变扁、呈浓淡不均或云絮状。

Ⅲ期：股骨头骨骺几乎消失、严重变扁或分节碎裂。2021/10/1031

3.2.4儿童股骨头骺缺血性坏死分型法

笔者观察250例根据股骨头骨骺累及程度及股骨颈干骺端反应改变，分Ⅳ型（图1）作为诊断及疗效评定方法：简单、实用、易记、不混淆。（“一小二扁三碎四残”）

Ⅰ型：股骨头骨骺小，骨骺轮廓清晰，密度增加或减低。无干骺端反应。（“一小”)

2021/10/1032Ⅱ型：股骨头骨骺变扁，骨骺轮廓不清，呈浓淡不均或云絮状，骺板不规则。干骺端有囊变区。（“二扁”)Ⅲ型：股骨头骨骺全部累及，骺碎裂致密，干骺端多囊性变。（“三碎”)Ⅳ型：股骨头骨骺大部分坏死吸收，仅保持有斑点状骺残迹，股骨颈增宽变短。（“四残”)2021/10/1033①正常，股骨头球形密度均匀影像；②Ⅰ型，骺小密度增加干骺端疏松；③Ⅱ型，骺扁不匀影像干骺端囊形成；④Ⅲ型，骺碎片发生颈粗骺线平；⑤Ⅳ型，残留骺斑点影像骺板变扁平

2021/10/10344.儿童股骨头骺缺血性坏死的治疗儿童股骨头骺缺血性坏死，主要是股骨头骨骺骨化中心的缺血坏死，治疗目的是保护股骨头骨骺，防止受压与劳损，新生血管从周围组织长入坏死的骨化中心，股骨头骨骺死骨吸收，沉积新骨，逐渐替代，再生修复使股骨头逐渐恢复“球形”结构，头臼匹配，围绕此原则进行。2021/10/1035

4.1非手术疗法

4.1.1精神调控

慢性疾病，情绪不定﹔告诉家长，了解本病﹔充分合作，关键成功﹔增强信心，笑中获益﹔肌肉松驰，加速换气﹔多吸氧气，净化血液﹔改善循环，有效止痛。

4.1.2限制负重，卧室休息

可减轻关节囊内压，有助于滑液对软骨滋养及病变的修复。避免跑跳、负重行走，剧烈活动。2021/10/1036

4.1.3牵引疗法

借助牵引力量，可缓解肌肉痉挛，将股骨头受压力降低到最小程度，有助于股骨头的塑形。下肢牵引后，髋痛和肌肉痉挛消失，进一步促进关节活动。（双下肢外展45度和轻度内旋位牵引）2021/10/1037

4.1.4坚持双拐助动

拄拐杖的目的是为了保持身体平衡和维持髋关节活动，使髋关节部分负重，减轻患髋的负荷，延缓股骨头的结构性损害，是最低限度的干预性治疗。又称保护性负重。

2021/10/1038拐杖是一个较长的杠杆力臂，拐杖着地产生的推力可抵抗髋关节的压力，降低股骨头的负荷力；在股骨头骺缺血性坏死的血供重建期（再生修复期）采取此项治疗方法，可以防止股骨头骺压缩发生蕈状变形。2021/10/1039

4.1.5包容疗法（Containment）

包容治疗的目的是使股骨头容纳在髋臼内保持一定的深度，使得股骨头上的压力平均分布，并使它接受髋臼的模造活动。股骨头的生物性塑形在良好的髋臼包容下进行，则股骨头可获得最佳的恢复，这就是包容下负重治疗。

2021/10/1040现代研究证明，只要是真正的球形股骨头，就有希望达到良好的功能。3～5岁为股骨头骨骺、髋臼塑形高峰期。包容标准：股骨头对准髋臼，髋臼覆盖整个骨骺，骨骺外侧位于髋臼缘或臼缘内。（头生球，臼生窝）2021/10/1041（1）爬行锻炼法小儿爬行时利用肢体支撑身体的重量，同时手臂和双腿协调活动，爬行时，股骨头骨骺在髋臼内均匀的转动，可促使股骨头和髋臼的发育。在良好的包容下，可使股骨头骨骺获得最佳的恢复。股骨头在臼内均匀的转动，范围由点到面，可促进股骨头的发育。2021/10/1042（2）戴外展支具将股骨头置于髋臼内，维持头的球形，髋关节可自由活动。有助于股骨头的“生物性塑形”。（3）双下肢外展（40°～45°）内旋石膏固定，患儿借助拐杖行走，以获得“包容”。一般需持续1～1.5年。2021/10/1043

4.1.6活动疗法

1.髋关节活动主要是“摇筋骨、动肢节以行气血”，使心血管系统做出的支持反应，通过血液再分配，改善血流量，使活动的肌肉比“静息”肌肉增加4～5倍血流量。

2.髋关节反复活动，可促使缺血区侧支循环形成，促进病变修复，髋关节功能的恢复是一种有效的治疗方法。2021/10/1044

3.患儿及家长须耐心配合，知道髋关节活动要循序渐进，活动幅度由小到大，次数由少到多，时间由短到长，动静结合。

4.锻炼还有助于维持正常体重，避免肥胖给孩子带来额外负担。2021/10/1045

4.1.7活血化瘀药物的使用

活血化瘀药物的药理共性是扩张血管，抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，预防血栓形成。

1.增加纤维蛋白溶解活性，促进血栓溶解。改善血液流变性的异常，防止血液“浓”、“粘”、“聚”的出现，防止血栓。

2021/10/10462.抑制血小板粘附作用、聚集作用、释放作用。

3.可促进毛细血管的再生，激活成骨细胞的分化增殖，加速骨组织修复的作用。2021/10/1047

4.1.8典型病例

例1男，5岁，左髋隐痛1年，1998年5月到医院作X线片检查发现左侧股骨头骺缺血坏死，服用中药治疗18个月，股骨头骺基本恢复正常（图2）。2021/10/1048图2儿童股骨头骨骺缺血性坏死（Ⅰ型）中药疗效1.左侧股骨头骨骺变小密度增高（Ⅰ型）。2.中药治疗9个月股骨头的骨骺半月形修复。3.服中药18个月股骨头骨骺获最佳的恢复。2021/10/1049例2男，7岁，发现跛行约5个月，于1996年12月来诊。X线照片示右侧股骨头骺坏死（Ⅱ型），见（图3－1）。服中药治疗6个月后，X线片表现：股骨头骺增高，囊性灶吸收（图3-2）。18个月后股骨头形态结构正常（图3－3）。2021/10/1050图3儿童股骨头骺型坏死（Ⅱ型）

1.治疗前股骨头似蕈状，骺内不规则密度减低囊性坏死区

2.中药治疗6月后骺增高，囊性灶全吸收

3.18个月后股骨头形态结构恢复正常2021/10/1051例3男,6岁，左髋疼痛伴跛行1年半，经摄片诊断为左侧股骨头骺缺血性坏死（Ⅲ型)。服中成药治疗股骨头骨骺坏死的修复效果观察（图4）2021/10/1052

图4儿童股骨头缺血坏死Ⅲ型中药治疗期的演变

1．左股骨头骨骺变扁呈碎片状密度增高（治疗前）

2.中药治疗18月骺碎片修复融为一体

3.中药治疗25个月骺内囊性灶吸收，骺内侧显示成骨性恢复，关节间隙正常，股骨颈干骺端增宽，头臼匹配

4.停药后1年，随访股骨头球形结构完全恢复，髋关节活动功能正常，无症状2021/10/1053例4儿童股骨头骺缺血性坏死（Ⅳ型），口服中药后修复效果（图5）2021/10/1054图5股骨头缺血坏死（Ⅳ型）用中药治疗后股骨头的修复重建变化（男性7岁）

1.左侧股骨头骺残存致密硬化干骺端囊样变（治疗前）

2.治疗1年9个月股骨头形成表面光滑骺板出现干骺端囊灶吸收

3.4年后随访股骨头球形轮廓完全恢复头臼匹配2021/10/1055例5双侧儿童股骨头缺血坏死用活血化瘀中药治疗，X线片观察再生重建的效果（图6）2021/10/1056图6两侧股骨头骨骺缺血坏死丹郁骨康丸治疗的效果

1.右侧的股骨头骨骺碎裂（Ⅲ型），左股骨头骨骺致密（治疗前）男4岁

2.右侧股骨头骨骺呈现斑点状密度，左侧股骨头骨骺硬化区变小（治疗后4个月）

3.右侧股骨头骨骺略高，斑点浓聚融合修复表现。左侧的股骨头骨骺恢复球形（治疗1年）

4.右侧股骨头骨骺半球体结构恢复表面光滑，左侧股骨头骨骺形态恢复正常（中药治疗19个月）2021/10/1057

4.2手术疗法儿童股骨头骺缺血性坏死，手术治疗的目的是增加股骨头血供，改善头臼包容，恢复球形结构，保持良好功能，目前手术方法繁杂，莫衷一是，无所遵从。

2021/10/1058（1）滑膜切除术或头颈钻孔减压术

·20世纪80年代髋关节滑膜切除加钻孔减压

·滑膜制造和分泌滑液

·

滑液含有高度聚合的、高黏度的透明质酸

供应营养关节软骨，主要润滑剂

·

儿童股骨头骨骺是一个软骨团，儿童股骨头骨骺是无血管区，血运靠圆韧带供应。

2021/10/1059·

单纯滑膜切除股骨头骨骺的坏死程度增加。关节损伤，髋关节活动受限，强直融合。·

头颈钻孔减压股骨头骺软骨损伤。无客观指标改善股骨头血运。2021/10/10602021/10/1061（2）血管植入或带血管蒂、带肌蒂骨块移植术血管植入力图增加血运的方法，到目前为止，尚未能证实所植入的血管直正达此目的。切开股骨头软骨清除坏死灶，加植骨或用带血管骨瓣植入以促进病变的修复，远期效果有待观察。

2021/10/1062关节内压增高、骨内压增高理论及通过血管植入或带血管蒂、带肌蒂骨块移植等增加股骨头骺血循环有关理论和报道，目前尚没公认，手术疗效亦欠满意（潘少川），未见有特殊优点。

2021/10/1063（3）髂骨截骨包容重建术