全膝关节置换术力线

全膝关节置换术力线第一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第1页，共82页。膝关节置换术的指征

主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节病变

①膝关节各种炎症性关节炎；

②创伤性关节炎；

③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；

④静息的感染性关节炎(包括结核)；

⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。第二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第2页，共82页。全膝置换术的禁忌症绝对禁忌症（1）膝关节急性感染或反复感染（2）伸膝装置缺失相对禁忌症（1）神经疾病所致关节损害（2）膝关节骨性融合（3）髌韧带断裂（4）内侧副韧带缺失（5）股骨畸形愈合第三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第3页，共82页。膝关节置换术的目标恢复下肢负重力线恢复膝关节稳定消除膝关节疼痛重建膝关节功能伸直0°，屈曲>90°

假体长期存活，无磨损及松动全膝关节表面置换术后20年随访假体完好率>90％第四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第4页，共82页。膝关节置换术成功的关键

正确的截骨＋软组织平衡第五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第5页，共82页。正常下肢力线下肢机械轴线髋关节中心－膝关节中心－踝关节中心股骨解剖轴线与下肢机械轴线7°夹角股骨髁外翻7°－9°胫骨解剖轴线与下肢机械轴线重叠胫骨平台内翻3°

后倾10°60％－70％负荷自内侧传递第六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第6页，共82页。TKA对线对位的要求股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°胫骨截骨与轴线垂直后倾0°－3°

旋转对位良好截骨量＝假体厚度恢复正常关节线第七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第7页，共82页。股骨假体安装3度空间的各种变化第八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第8页，共82页。胫骨假体安装3度空间的各种变化沿轴线旋转前倾、后倾内翻、外翻内旋、外旋相对于轴线的位移内移、外移前移、后移上移、下移第九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第9页，共82页。TKA下肢力线与疗效

下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因对线不良负荷传导紊乱，假体磨损，松动旋转不良髌股关节功能紊乱膝关节活动受限膝前痛髌骨假体磨损双膝置换术后1年第十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第10页，共82页。TKA术中下肢力线确定的方法常规定位方法计算机导航第十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第11页，共82页。常规方法确定力线股骨截骨导向器的安装

髓外定位髓内定位其准确性明显高于髓外定位注意点：定位杆的入口和插入方向决定假体外翻和伸屈角度后交叉韧带附着点前方髓腔中央第十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第12页，共82页。常规方法确定力线股骨旋转力线的确定决定髌骨轨迹屈曲间隙的等宽确定方法股骨后髁线股骨髁前后轴线（Whiteside线）内外上髁轴线

间隙技术（Gap技术）第十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第13页，共82页。股骨假体旋转角度的确定1.股骨后髁线内外髁后方最低点连线最常用的方法简便易行

合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误第十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第14页，共82页。股骨假体旋转角度的确定2.前后轴线（Whiteside线）滑车前方最低点至髁间窝顶部中央其垂线与股骨上髁线平行

滑车发育不良严重髌股关节炎症－－该线难以确定第十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第15页，共82页。股骨假体旋转角度的确定3.内外上髁轴线最接近膝关节伸屈轴受股骨发育和关节病变影响小可重复性最好

内上髁的切迹有时显露困难第十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第16页，共82页。股骨假体旋转角度的确定4.间隙法确定胫骨和股骨远端截伸膝位软组织平衡屈膝90度撑开间隙平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常第十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第17页，共82页。临床上如何选择无明显膝关节畸形及后髁缺损者

股骨后髁线定位股骨髁发育异常，后髁缺损

前后轴线或内外上髁线严重畸形、翻修手术

内外上髁轴线间隙技术第十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第18页，共82页。胫骨平台假体力线的确定

胫骨平台假体对位对线的要求冠状面上与胫骨轴线垂直内翻、外翻<3°

负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原因矢状面上0°－5°后倾水平面上旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨损，髌股关节对位不良第十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第19页，共82页。胫骨平台假体力线的确定髓内定位／髓外定位解剖标记清晰脂肪栓塞翻修－髓内定位杆与轴线平行胫骨内外侧皮质的中心踝关节中心第二十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第20页，共82页。胫骨平台假体力线的确定后倾角度

Bellemans发现后倾每增加1°，屈曲增加1.7°。

>5°的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直以下情况

严重屈曲挛缩畸形术前胫骨平台前倾假体设计不允许后倾第二十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第21页，共82页。胫骨平台假体力线的确定胫骨假体旋转对位的确定使用解剖形胫骨假体－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面“浮动试验”截骨、软组织平衡后，安装股骨试模膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好缺点：容易造成胫骨假体内旋第二十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第22页，共82页。胫骨平台假体力线的确定以胫骨结节为基准第二十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第23页，共82页。胫骨平台假体力线的确定Akagi研究：健康成人，CT扫描后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致胫骨结节内侧缘至中内1／3线

Matsui等的研究发现：膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素

旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题第二十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第24页，共82页。膝关节置换术中软组织平衡第二十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第25页，共82页。

软组织平衡的原则

截骨完成后经适当软组织松解

关节完全伸直和屈曲90°位

内外侧间室对称呈矩形

屈曲和伸直间隙的宽度＝置入假体的厚度髌旁软组织平衡髌股关节稳定，“无拇指”试验第二十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第26页，共82页。术中几种常见情况和对策屈曲和伸直间隙均紧

增加胫骨截骨屈曲和伸直间隙均松

加厚胫骨平台垫片屈曲间隙松和伸直间隙紧

增加股骨远端截骨屈曲间隙紧和伸直间隙松屈曲或伸直间隙不对称第二十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第27页，共82页。术中几种常见情况和对策屈曲间隙紧和伸直间隙松

最难处理进一步松解后方结构加大胫骨平台的后倾使用小一号股骨假体，增加后髁截骨股骨假体远端金属垫片远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面第二十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第28页，共82页。几种常见膝关节畸形的软组织平衡膝关节屈曲挛缩膝关节内翻畸形膝关节外翻畸形第二十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第29页，共82页。膝关节屈曲挛缩畸形第三十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第30页，共82页。屈膝挛缩畸形

后方软组织挛缩后关节囊，PCL，腘斜韧带，腓肠肌内外侧头挛缩骨赘形成机械阻碍膝关节伸屈第三十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第31页，共82页。屈曲挛缩的术中处理骨赘清除增生骨赘的清除多余后髁的切除后方软组织松解后稳定型假体通过截骨矫正胫骨平台0°后倾增加股骨远端切骨量第三十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第32页，共82页。屈曲挛缩的术中处理股骨远端截骨<15°正常截骨15°以上每增加15°增加截骨2mm可能导致的后果关节线的升高伸直间隙大于屈曲间隙术中矫正2／3>60°者，术前处理第三十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第33页，共82页。屈膝挛缩

<15°常规截骨＋松解关节囊

15°-45°增加截骨+软组织松解>60°术前处理＋截骨+松解＋再截骨第三十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第34页，共82页。再次截骨不能过多股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲易受限。胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。离胫骨关节面越远的骨质强度越小，易引起假体松动。第三十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第35页，共82页。注意点

屈曲畸形矫正主要靠后方软组织松解，不能以牺牲术后膝关节稳定和活动功能为代价。第三十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第36页，共82页。第三十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第37页，共82页。

胫骨内侧平台骨缺损股骨内侧髁的骨缺失少有

MCL，后内侧关节囊，鹅足和半膜肌的挛缩

LCL的延长属继发改变，LCL的断裂少见膝内翻畸形第三十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第38页，共82页。第三十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第39页，共82页。先松解，再截骨骨赘对MCL影响大以胫骨侧松解为主

膝关节内翻畸形的术中处理第四十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第40页，共82页。第四十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第41页，共82页。第四十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第42页，共82页。第四十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第43页，共82页。

骨赘切除

第四十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第44页，共82页。第四十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第45页，共82页。第四十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第46页，共82页。第四十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第47页，共82页。第四十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第48页，共82页。骨性结构改变股骨外侧髁发育不良及骨缺损前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损继发性胫骨外侧平台骨缺损软组织改变髂胫束，股二头肌，LCL，腘肌和外后侧关节囊挛缩

MCL继发性延长膝外翻畸形第四十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第49页，共82页。第五十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第50页，共82页。膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，

内侧有完整的软组织稳定结构Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、

内侧软组织固定装置松驰Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正所致第五十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第51页，共82页。先截骨，再松解（显露更好）骨赘对LCL影响小以股骨侧松解为主

膝关节外翻畸形的术中处理第五十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第52页，共82页。Ⅰ型外翻处理

内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形“Z”字延长第五十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第53页，共82页。外侧副韧带股骨附着部截骨游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长外侧腓肠肌股骨起点松解第五十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第54页，共82页。Ⅱ型外翻的处理（Healy）1、植入限制型假体外侧软组织松解2、非限制型的假体外侧软组织松解加厚胫骨垫片3、非限制型假体外侧软组织松解+内侧副韧带上提第五十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第55页，共82页。Ⅱ型外翻处理（MayoClinic）内侧副韧带缩帆术内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合术后膝稳定支架3周第五十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第56页，共82页。Ⅱ型外翻处理（Hungerford）内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定术后制动3周，指导下进行屈伸训练第五十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第57页，共82页。Ⅱ型外翻处理（Healy）内侧副韧带推进术连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点向干骺端推移至合适张力固定骨块第五十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第58页，共82页。第五十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第59页，共82页。第六十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第60页，共82页。第六十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第61页，共82页。Z字成形第六十二页，编辑于星期六：十二点三十二分。第62页，共82页。多孔技术第六十三页，编辑于星期六：十二点三十二分。第63页，共82页。第六十四页，编辑于星期六：十二点三十二分。第64页，共82页。第六十五页，编辑于星期六：十二点三十二分。第65页，共82页。第六十六页，编辑于星期六：十二点三十二分。第66页，共82页。第六十七页，编辑于星期六：十二点三十二分。第67页，共82页。第六十八页，编辑于星期六：十二点三十二分。第68页，共82页。第六十九页，编辑于星期六：十二点三十二分。第69页，共82页。第七十页，编辑于星期六：十二点三十二分。第70页，共82页。第七十一页，编辑于星期六：十二点三十二分。第71页，共82页。韧带松解外侧副韧带