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顾客减肥咨询录表顾客基本息别龄

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减肥疗程询信息

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用2、服用减、服用保健品8、痛经10、13、、子15、高血脂171819、剖腹产、怀22、四肢冰凉23、24、盗汗减肥疗程定

腰背部□大腿□小腿□臀部□疗程结束总结

费

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顾客基本息名高

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重减肥疗程询信息

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及数量

用2、服用减、服用保健品8、痛经10、13、、子15、高血脂171819、剖腹产、怀22、四肢冰凉23、24、盗汗一、姓名：

性别：

年龄：

职业：

婚否：

联系电话：二、您来本中心之前曾做过何种减肥？精品文档

精品文档□口服减肥药□运动减肥□按摩减肥□针灸减肥□埋线减肥□手术减肥□节食减肥□服减肥茶三、您现在的标准体重及理想体重是多少？标准体重=身高（cm）－男性）=高（cm）－（女性）

理想体重标准体重0.9男性）=准体重0.85（女性）四、请您填写如下情况：1、饮食情：□食欲亢进□喜食甜食□三餐外加零□喜油腻2大便情况eq\o\ac(□,：)经常便秘□一日一次□两天以上一次□一日两至三次3、月经情：□经期规律□痛经□经量少□经色淡红□经期不规律4、有无慢疾病及其他病症

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