ICU镇静-安全最重要解析

ICU镇静——安全最重要解析第一页，编辑于星期六：八点分。第1页，共31页。安全——ICU镇静药物选择的首要因素2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果第二页，编辑于星期六：八点分。第2页，共31页。提纲

镇静安全——远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全3第三页，编辑于星期六：八点分。第3页，共31页。PRIS定义1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝Crème在2001年提出了成人PRIS的诊断标准：年龄18~55岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断BrayRJ.PaedAnaesth.1998;8:491–9

CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117–84第四页，编辑于星期六：八点分。第4页，共31页。PRIS流行病学资料一前瞻性研究首次对大样本（1017例）、长期丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了PRIS的发生率是1.1%另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，PRIS的发生率是3.7%；Medline检索（1989-2005年）：1139例PRIS的报道成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10.4%（7/67），死亡率为100%

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8第五页，编辑于星期六：八点分。第5页，共31页。PRIS易感因素ICU中的重症患者外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入丙泊酚使用量＞4mg/kg/h+输注时间＞48h低龄（<16y）严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病碳水化合物摄入不足亚临床状态的线粒体疾病VasileB,etal.IntensiveCareMedicine2003;29:1417–25.6第六页，编辑于星期六：八点分。第6页，共31页。PRIS发生人群KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701第七页，编辑于星期六：八点分。第7页，共31页。

低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS

24岁男性，因脊髓损伤入院，丙泊酚最大输注速率为2.6mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9PRIS的发生特点8第八页，编辑于星期六：八点分。第8页，共31页。

低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS

一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量<3mg/(kg.h)，时间15h。随着丙泊酚输注时间的推移，丙泊酚剂量与血浆乳酸浓度升高相关。停止输注丙泊酚后，患儿代谢酸改善血浆乳酸水平恢复正常PRIS的发生特点9第九页，编辑于星期六：八点分。第9页，共31页。大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性手术，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代酸等症状更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代酸DavisR,etal.PediatricCriticalCareMedicine.2005;6:629PRIS的发生特点10第十页，编辑于星期六：八点分。第10页，共31页。长时间输注丙泊酚，发生PRIS的危险更大因顽固性癫痫接受丙泊酚（8.8~17.5mg/kg/h）输注的患者出现代谢性酸中毒、低血压、横纹肌溶解，随之出现了复杂的难治性心动过速，直至不能复苏的心脏停搏PRIS的发生特点HannaJP,etal.Neurology.1998;50:301-3第十一页，编辑于星期六：八点分。第11页，共31页。PRIS发病机制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2008;59(2):79-86.

核心机制：丙泊酚损伤线粒体功能引起脂肪酸氧化代谢障碍第十二页，编辑于星期六：八点分。第12页，共31页。PRIS主要临床特征在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状：代谢性酸中毒86%心功能不全88%横纹肌溶解45%肾功能衰竭37%高酯血症15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS特性儿童成人死亡率66%92%心衰、心律不齐、心动过缓等86%56%代谢性酸中毒71%38%低血压62%36%横纹肌溶解52%24%肾衰竭/ARDS——29%第十三页，编辑于星期六：八点分。第13页，共31页。PRIS主要临床特征

——颅脑损伤患者早期征象乳酸性酸中毒：血乳酸异增高（>5mmol/l）,PH<7.2）高脂血症

Brugada样心电图异常aVernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-714第十四页，编辑于星期六：八点分。第14页，共31页。PRIS主要临床特征

——颅脑损伤患者晚期征象横纹肌溶解高钾血症肾功能衰竭心衰、心律失常/心脏传导阻滞VernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-7横纹肌溶解引起尿液颜色的显著变化15第十五页，编辑于星期六：八点分。第15页，共31页。新发PRIS临床表现的发生率PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.第十六页，编辑于星期六：八点分。第16页，共31页。新发心肾相关PRIS临床表现的发生率PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.17第十七页，编辑于星期六：八点分。第17页，共31页。PRIS临床症状和人口因素对存活的影响

——除性别外对存活均有影响第十八页，编辑于星期六：八点分。第18页，共31页。PRIS的防治预防为主：间断停药输注时间>48h时，剂量<4mg/kg/h

与咪达唑仑交替使用严格掌握适应症：3岁以下儿童不用丙泊酚镇静，成人长时间镇静慎用丙泊酚密切监测：不可解释的酸中毒突发广泛的心肌缺血性改变及时处理：停止输入丙泊酚能量合剂，心肺功能支持、CRRT等第十九页，编辑于星期六：八点分。第19页，共31页。美国食品和药品管理局发布了一项警告，禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静2004年，澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告，在成人I

CU应慎用丙泊酚实施镇静丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解PRIS应引起高度重视FelmetK,etal.Pediatrics2003;112:1002–3.JoseOrsini,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:908-915Anonymous.AustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004;23:23–4.第二十页，编辑于星期六：八点分。第20页，共31页。小结最新前瞻性、多中心研究提示PRIS的发生率为1.1%PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断用药时间长/短，使用剂量高低都有发生PRIS的报道，成人、儿童均可发生PRIS虽偶发,但却经常是致死性的；目前无有效治疗措施，以预防为主各类医学人员均应对PRIS有所了解第二十一页，编辑于星期六：八点分。第21页，共31页。提纲

镇静安全——远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全22第二十二页，编辑于星期六：八点分。第22页，共31页。RobertsR,etal,[Abstract699].CritCareMed2008;36:A180.咪达唑仑替换丙泊酚，PRIS症状明显改善第二十三页，编辑于星期六：八点分。第23页，共31页。咪唑安定循环更稳定

——低血压发生率更低国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01第二十四页，编辑于星期六：八点分。第24页，共31页。咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定循环更稳定

——平均收缩压影响更小第二十五页，编辑于星期六