12糖尿病早期干预

糖尿病早期干预的新指南建议把握时机，才能躲避危机早期干预WHYWHENHOW理性辨认时机、充分利用时机理由时机策略目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗预防并发症——T2DM控制的终极目标T2DM防治的终极目标：阻止或延缓其心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率。实现该目标最重要的策略：早期干预。预防并发症的关键：早期干预亡羊前补牢，防患于未然心血管事件发生风险

随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）糖尿病并发症危险与病程的关系微血管并发症危险＝高血糖×病程大血管并发症危险＝(高血糖＋血糖以外因素)×病程预防并发症，越早干预越好：只争朝夕如等患者已经罹患并发症后再行干预：为时晚矣目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗细胞功能在诊断DM前已经开始减退UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.HolmanRRetal.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.诊断年数1009080706050403020100 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3

6

9-细胞功能%数据来源：UKPDS糖尿病前期（IGT）糖尿病存在高血糖的危险因素2型糖尿病：进展性的疾病Additionalfactorsoftype2diabetesprogressionParametersofcarbohydratemetabolism时间Pre-diabetes Diabetes血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险B细胞功能诊断糖尿病早期干预：迟滞糖尿病发病，延缓糖尿病进展目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗大庆研究：

大多数IGT个体进展为2型糖尿病随访时间(年)进展为2型糖尿病的百分比％LiGuangwei,etal.Lancet.2008;371:1783–89IGT：必须关注的高危人群IGT阶段心血管事件危险显著增加FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段早期干预：重要性不容置疑“我们提议生活方式干预应更早开始，在血糖水平还正常时就开始，以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。因此，高危人群和一般人群都应采取相应的干预措施。”芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所JaanaLidstrom博士

Kuopio大学MattiUusitupa博士发表于theLancet08年7月23日，美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南，强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。强调双重干预策略：应对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。IGT：不干预的后果很严重，干预的后果很轻松目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗DCCT研究：

DM早期高血糖与微血管并发症关系更密切糖尿病视网膜病变相对危险贡献HbA1c达到糖尿病水平的时间（年）LindM,etal.Diabetologia.2010Jun;53(6):1093-8.2.4年越早干预，获益越显著前5年干预收益最大DCCT/EDIC研究：

早期强化治疗降低心血管事件发病风险全部事先定义的心血管终点相对危险下降42％，P=0.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57％，P=0.02NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53UKPDS10年随访研究：

早期强化治疗降低并发症及死亡风险NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.

在使用磺脲类-胰岛素强化降糖患者中，不仅微血管转归的改善持续存在而且还出现了新的大血管转归(心肌梗死)和全因死亡的显著改善ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26T2DM晚期强化降糖的结局令人困惑DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72

理想的达标没能实现达标的理想!强化治疗效果与糖尿病病程的关系：DuckworthW.,etal.,VADTupdate,69ADA.OP2009.2009ADAVADT的启示<15年心血管事件风险下降（IC组主要心血管事件下降40%）

16-20年无明显收益

>20年心血管事件风险增加（IC组增加2倍）行动的时机往往是决定行动成败的决定性因素VADT研究：高血糖的代谢记忆效应DelPratoS.Diabetologia2009;52:1219–1226.

糖尿病病程

(年)HbA1c(%)12389121364510111415716179.08.58.07.57.06.56.09.5驱动高血糖引起的并发症危险进入VADT强化干预组之前高血糖的代谢记忆效应ReproducedwithkindpermissionofSpringerScienceandBusinessMedia.进入VADT强化干预组之后糖尿病治疗：早期干预很重要糖尿病治疗的核心目标：预防CVD事件预防微血管并发症：早期干预，持续获益预防大血管并发症：早期干预，长期获益早期干预：更多获益；晚期干预，更多疑惑干预的时机有时比干预本身更加重要如果我们能够改变进程，我们应该尽早行动。现在观望，将来奢望！目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗早筛查是早期干预的基础发现问题有时比解决问题更重要早筛查之目的在于早诊断、早治疗及时诊断IGT，IFG，糖尿病及时干预2010年2型糖尿病指南——高危人群⑴有糖调节受损史；⑵年龄≥40岁；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑺高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。2010年2型糖尿病指南——筛查方法推荐采用OGTT，OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。如果筛查结果正常，3年后重复检查。IntJCircumpolarHealth2007;66(2)101-112CHD妊娠DMIGT/IFG干预随访DM血糖正常IGTIFGOGTT高血糖及危险因素治疗7-14≥15<7芬兰糖尿病危险评分（FINDRISC）无需预防干预记录信息FIN-D2D项目筛选、诊断及干预流程图5个医疗中心，覆盖1,500,000人自2007年始IMAGE包含的4个子项目：联合欧洲指南为DM预防管理者设立的欧洲训练课程制定DM预防方案质控的欧洲标准为DM预防管理者设立电子健康训练门户网站4123IMAGE项目：ThedevelopmentandimplementationofAEuropeanGuidelineandtrainingstandardsfordiabetespreventionproject预防糖尿病欧洲指南及训练标准的发展和执行DiabetesVascDisRes2007;4:353–7欧洲糖尿病预防IMAGE项目目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9新诊断2型糖尿病---餐后血糖升高为主JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286上海社区研究OGTT:能够更早更多发现高血糖人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

仅检查空腹血糖漏诊2/3中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80％BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.空腹血糖受损：采用6.1mmol/L标准目录早期干预的必要性-WHY从预防并发症的角度从延缓糖尿病发生发展的角度早期干预的时机-WHENIGT阶段糖尿病病程早期早期干预的新指南建议-HOW早筛查早诊断早治疗早干预－糖尿病病程早期患者加强针对性，才能提高有效性。早干预成功的关键抓住早期糖尿病血糖变化特点对症下药，超越降糖，着眼长远获益早期干预：餐后血糖更有价值

糖化血红蛋白8.5％以下，餐后血糖贡献超过50％MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.中国人的数据

餐后血糖对HbA1c的贡献可能更大WangJS,etal.DiabetesMetabResRev.2010Nov10Contribution(%)PPG对24小时高血糖的贡献PPG对4小时高血糖的贡献ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.双胍类格列酮类α糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列酮类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类格列酮类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南基于不同代谢状态选择药物拜唐苹显著降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7平均治疗时间3.3年以单次OGTT阳性

为标准以连续2次OGTT阳性

为标准(p=0.0015)(p=0.0017)24.8%35.8%STOPNIDDMSTOP-NIDDM

显著降低任一心血管事件JAMA,2004,29(4),290,486-494更早干预。降低餐后血糖，降低血糖波动。降糖更安全。减轻胰岛B细胞负荷。超越餐后：减轻氧化应激，保护血管内皮，改善高凝，抑制炎症。多重机制：GLP-1。STOPNIDDM拜唐苹：降低中国IGT人群

进展为T2DM发病风险达87.8%8.2%87.8%76.8%ChinJEndocrinolMetab2001;7:131-4糖尿病的发生率%如果同样降低餐后血糖

能否同样预防糖尿病？

能否同样降低心血管事件发生危险？多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组缬沙坦＋那格列奈安慰剂＋那格列奈缬沙坦＋安慰剂安慰剂＋安慰剂2X2析因设计RobertM.Califf,MitradevBoolell,StevenM.Haffner,etal.AmHeartJ2008;156:623-32.预先设立的主要终点主要终点：新发2型糖尿病主要CV联合终点（扩展+“核心”）RobertM.Califf,MitradevBoolell,StevenM.Haffner,etal.AmHeartJ2008;156:623-32.主要终点和研究目的研究目的：在伴有心血管疾病（CVD）或心血管危险因素的糖耐量受损（IGT）人群中，评价缬沙坦或那格列奈能否在生活方式干预的基础上降低糖尿病和心血管事件的风险那格列奈组新发DM与对照组无显著差异那格列奈组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）风险比：1.07（95%CI，1.00-1.15）那格列奈组Vs安慰剂组：P=0.05随机化后随访时间（年）504030201000123456TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010.那格列奈组安慰剂组20151050201510500123456那格列奈组安慰剂组风险比：0.93（95%CI，0.83-1.03）那格列奈组Vs安慰剂组：P=0.16随机化后随访时间（年）风险比：0.94（95%CI，0.82-1.09）那格列奈组Vs安慰剂组：P=0.43那格列奈组安慰剂组核心CV终点累积发生率（%）随机化后随访时间（年）扩展CV终点累积发生率（%）扩展CV终点组间比较核心CV终点组间比较0123456TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010.那格列奈组CV终点与对照组无显著差异那格列奈组安慰剂组NAVIGATOR研究的启示虽然IGT以负荷后高血糖为特征

但是降低餐后高血糖

不一定就能预防糖尿病

不一定就能降低心血管事件发生危险那格列奈vs.阿卡波糖KatoT,InoueT&NodeK.CardiovascularDiabetology2010,9:1230名患者(平均年龄68岁)随机分入3组:阿卡波糖300mg/天那格列奈270mg/天没有治疗“Cookie”

混合餐试验由75g碳水化合物，25g黄油脂肪，7g蛋白质组成－总热量为553千卡分别在基线和治疗12周后测量血糖，胰岛素和血流介导的血管舒张（FMD）KatoT,InoueT&NodeK.CardiovascularDiabetology2010,9:12那格列奈vs.阿卡波糖血糖和胰岛素水平的变化KatoT,InoueT&NodeK.CardiovascularDiabetology2010,9:12餐后FMD的下降对照组阿卡波糖组那格列奈组那格列奈vs.阿卡波糖餐后FMD的下降阿卡波糖对血管内皮功能的净效应同样干预餐后高血糖，血管内皮反应有所不同拜唐苹：显著延缓IMT进展

(合并冠心病的新诊断2型糖尿病和IGT)

KoyasuM,etal.ClinTher.2010Aug;32(9):1610-7.n=90，分为2组，干预随访1年2010年新指南对高危人群干预的建议高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。

拜唐苹

全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药阿卡波糖2002年8月6日首先在中国被批准现在已经在全球25个国家被批准是否