精神病学的新发展2013

精神病学的新发展2013第一页，共61页。精神病学最灰暗的年代有效的药物都经不起时间的考验—复发（精神分裂症、双相情感障碍等）社会心理治疗不能穿过科学的围墙解决实质问题五花八门非药物治疗技术的论文，在杂志发表。但是，一直没有解决实践问题第二页，共61页。第三页，共61页。精神病学发展方向从经验学向科学发展科学技术渐渐融合于临床精神病学：基因学、生物标志、神经影像学技术数年内有可能将科学技术用于诊断、治疗2012年：基因突变和精神病的严重程度有关基因突变和精神分裂症的攻击行为(ZNF804a脑区）、药物不良反应有关WassinkTHetal.ArchGenPsychiatry,2012;69:885MalhotraAK,etal.Associationbetweencommonvariantsnearmelanocortin4receptorgeneandsevereantipsychoticdrug-inducedweightgain.ArchGenPsychiaty.2012;69:904第四页，共61页。诊断学的发展第五页，共61页。第六页，共61页。第七页，共61页。通向DSM-5的路2012年公布DSM-5初稿褒贬不一，意见对立、激烈2013年5月可能出版有争论的意见：孤独症混乱型情绪（disruptivemood）调节紊乱障碍（dysregulationdisorder)Attenuatedpsychosissyndrome（轻型？精神病性症状）Bereavememtexclusion(排除居丧之痛）混合型焦虑抑郁障碍（Ｍixedanxietydeprssivedisorder)第八页，共61页。精神分裂症的早期诊断第九页，共61页。精神分裂症倾向风险评估争论很久荟萃分析：早期有风险因素者发病比例１年２０％２年２９％３年３６％早期治疗问题—伦理、学术困扰FusarPoliPetal.Predictingpsychosis:meta-analysisoftransitionoutcomeidualsinindividualsathighclinicalrisk.ArchGenPsychiatry,2012;69；220

第十页，共61页。先兆精神病状态先兆症状到精神病首发：数十年努力未治疗精神分裂症对大脑有毒害作用先兆症状的评定:没有成熟的指导早期干预：药物、心理或二者，对识别早期先兆症状有益：剂量和时间长短？先兆症状随访：40%出现精神病今后探索：症状特点、用药剂量、时间FalloonIR,etal.Earlydetectionandinterventionforinitialepisodesofschizophrenia.SchizophrBull.1996;22:271.LeibermanJA,Isschizophreniaaneurodegenerativedisorder？Aclinicalandneurobiologicalperspective.BioPsychiatry.1999;729.YougAR.etal.Predictonofpsychosis.Asteptowardsindicatedpreventionofschizophrenia.BrJPsychiatrySuppl.1998;172:14.第十一页，共61页。早期诊断从11岁观察到26岁四个问题自己的想法别人能知道电视节目内容和自己有关有人跟踪凭空闻声肯定者患病率高16倍第十二页，共61页。

生物学发现和危险人群第十三页，共61页。对精神病的再思考精神分裂症多巴胺学说的质疑618例精神分裂症病例，606健康人对照研究方法：单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissionCT，SPECT)结果：突触前多巴胺传导未见明显变化受体（D2/D3)功能轻度升高HowesODetal.TheNatureofdopaminedysfunctioninschizophreniaandwhatthismeansfortreatment.ArchGenPsychiatry,2012;69:220

第十四页，共61页。精神分裂症常有脑室扩大灰质萎缩：额叶、扣带回、海马、杏仁核、丘脑同胞脑结构改变：除额叶外有类似改变（Kahn,R.inEuroeanCollegeofNeuropsychopharmacologyCongress,2002）脑结构改变：认知功能损害上述变化和遗传相关：上述脑区的发育与基因相关（近年发现-相关密切）？有助于诊断？治疗？对基因的研究：渐渐靠近精神分裂症病因第十五页，共61页。婴幼儿发育异常：妊娠早期、产前病毒感染、产前胎儿缺氧幼儿发育滞后、智商低于5以上、社交焦虑、人际关系不良---效度？第十六页，共61页。Amyvid™[florbetapirF18injection;EliLilly]使用的florbetapir-PET成像β-淀粉样蛋白蛋白质组学(proteomic)，某些疾病的生物学标记（尿液检查，早于数年发现—前列腺癌类似检查(血液)区分:精神分裂症、抑郁等(正在开发。LeibermanJ.MedscapePsychiatry

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WebMD,LLCsychiatricdisorders,第十七页，共61页。第十八页，共61页。第十九页，共61页。第二十页，共61页。从认知障碍到精神病社会隔离社交焦虑发育滞后药物滥用应激、敏感多疑

AndreasonS.etal.ActaPsychiatrScand.1999;4:512第二十一页，共61页。第二十二页，共61页。治疗学的发展第二十三页，共61页。治疗目的消除症状巩固疗效维持稳定回归社会第二十四页，共61页。第一代、第二代抗精神病药第一代抗精神病药作用于多巴胺能系统第二代抗精神病药作用于多巴胺能系统和5-羟色胺能系统第二十五页，共61页。新一代（第三代？）第二十六页，共61页。谷氨酸在中脑边缘系中的作用第二十七页，共61页。。谷氨酸在中脑-皮质系统的作用第二十八页，共61页。作用于

谷氨酸受体的激动剂治疗精神分裂症临床研究—一成一败第二十九页，共61页。第三十页，共61页。第三十一页，共61页。时间生物学Chronobiology在精神病学中时间生物学和时间治疗第三十二页，共61页。时间生物学：研究生命的生物节律或周期性变化状态，以及他们适应日夜相关的节律第三十三页，共61页。时间治疗chronopharmacology时间治疗研究：药物治疗所能达到的生物节律，纠正疾病所致生物节律变化，以及药物的不良反应，药代特点Bapat2004第三十四页，共61页。时间治疗在精神病学的应用时间治疗包括：药物治疗有计划暴露于环境，以达到正常的生物节律或提高对应激的抵抗力

(Benedettietal.2007).第三十五页，共61页。精神障碍的生物节律异常作息周期异常（rest-activitycircledisturbance)作息周期异常或睡眠节律颠倒：早期精神障碍症状或复发预兆可能和预后有关治疗原则：药物(melatine,agomelatine)；重设生物节律-人际、社会关系节律治疗（interpersonalsocialrhythmtherapy)(Boyce&Barriball,2010)第三十六页，共61页。时间治疗的适应症抑郁症产前抑郁经前情绪低落时差、倒班睡眠节律障碍季节性情绪障碍双相情感障碍神经性贪食症精神分裂症后抑郁、帕金森病继发抑郁第三十七页，共61页。第三十八页，共61页。第三十九页，共61页。第四十页，共61页。氯胺酮(ketamine)治疗抑郁症麻醉剂，K粉毒品作用于N-甲基-D-天门冬氨酸--谷氨酸受体拮抗剂（NMDA）快速抗抑郁作用：对难治性抑郁数分钟-数小时起效提示开发新药DumanRS,AghajanianGK.Synapticdysfunctionindepression-potentialtherapeutictargets.Science,2012;338:68-72第四十一页，共61页。治疗的目标恢复（recovery)：恢复到原有的状态缓解（remission)：疾病严重程度比以前减轻的间期（aperiodwhenaremittentillnessislesssevere）治愈(cure)；消除病因，根治第四十二页，共61页。第四十三页，共61页。抗精神病药适应症的拓展抗精神病性症症状；阳性症状、阴性症状改善认知症状：记忆、注意、执行功能抗躁狂症状抗抑郁症状第四十四页，共61页。治疗机理的研究第四十五页，共61页。第四十六页，共61页。第二代抗精神病药对认知功能的影响增强前额叶的功能—调节认知功能和情感多巴胺乙酰胆碱5-羟色胺第四十七页，共61页。第四十八页，共61页。治疗依从性现状精神分裂症门诊患者：依从性只有20％出院一个月：依从性低于50％出院2年：依从性低于30％＊长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差不遵医嘱的有关因素生活境况和社会支持症状及药物副反应治疗方法及医患关系＊Ballaglia.CompliancewithtreatmentinSchizophrenia,APA53rdInstituteonPsychiatricServicers2001第四十九页，共61页。关于“依从性”的不同看法依从性:按医生的医嘱用药—病人的责任依从性的概念应当取消:治疗是否正确的“刀把子掌握在专业者的手中药物—康复、认知治疗－家庭干预第五十页，共61页。第五十一页，共61页。非药物治疗第五十二页，共61页。认知治疗精神障碍症状治疗:妄想、幻觉、抑郁、躁狂，阴性症状社会功能；人际关系、认知功能提高依从性维持治疗WrightJHdetal.（李占江等译）.重性精神疾病的认知行为治疗图解指南，人民卫生出版社，2010第五十三页，共61页。现代通讯的使用MobileTechnologiesintheStudy,Assessment,andTreatmentofSchizophreniaTelephoneCBTAsEffectiveAsFace-to-FaceTreatment第五十四页，共61页。第五十五页，共61页。第五十六页，共61页。第五十七页，共61页。病理损伤功能缺陷残疾分子，细