抗菌药物临床应用原则及评价

抗菌药物临床应用原则及评价

浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松•细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点•出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌、广泛耐药菌流行●●加强抗菌药物的管理

减少选择压力，延缓新耐药菌的产生加强医院感染的控制

减少耐药菌的流行耐药菌的控制已成共识抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004年10月9日一、正确诊断是正确治疗的前提●非感染不需要进行病原治疗●不同病原体感染需要不同抗病原药物病毒感染需要抗病毒治疗寄生虫感染需要抗寄生虫治疗真菌感染使用抗真菌药物普通细菌感染才使用抗菌药物病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况

寄生虫取相应标本进行病原学检测经验性治疗

根据检测结果调整抗生素简要病史•姓名：×××，男，47岁•因“发热半月余”入院。半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详 ）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体 未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛 明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、 咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无 尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。 当地医院就诊。当地医院就诊检查•血常规示：WBC0.75×10E9/L，L16％，Hb103g/L，PLT11×10E9/L，ESR55mm/h。•肝功能：TB/DB41.8/21.5umol/L，Alb33.8g/L，ALT/AST172/146IU/L；•CRP19.34mg/L•骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象•治疗：泰能，万古霉素及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血 小板10u。•症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我科。入院查体：•T：37.4℃R：20次/minP：108次/minBP：

114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血 ，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小 淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两 肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病 理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下 未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（－） ，胆囊区压痛（—），移动性浊音（—），双肾 区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。诊疗情况•：泰能抗炎。•4.3改头孢美唑抗炎。•4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出 现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有 触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm

，表面充血，有触痛。4.14再次给予泰能、磷霉 素抗炎，2天后体温正常。•4.15行颈部淋巴结活检•4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。最后诊断•4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.•诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。手术后发热•术后感染引起发热SSI•SSI约占全部医院感染的15%•SSI占外科患者医院感染的35%~40%–肺部感染–泌尿系感染–血流感染（包括导管相关感染、败血症等）•其它原因引起的发热中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期-1594-1596页体温曲线肠瘘剖腹探查手术

拔 除 颈 内 管美平0.5g,q6h万古1.0g,q12h2-22-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-232-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23

白细胞及中性粒细胞

N%100 90 80 N% 70 60 50WBC4540353025201510 5 0WBC2010年220月104日年220月105日年22010月6日年220月107日年220月10年20810日2月年2209日月1001日年220月1011日年220月101日年220210月1日年2203月1041日年220月101日年220510月1日年2206月1071日年220月101日年220810月1日年2209月1002日年220月102年1日2月22日80604020 0

CRP

CRP140120100CRP腹部CT平扫血培养2010-2-19血培养2010-2-17CVC管尖培养2010-2-20血培养二、重视对细菌及耐药的认识●每种抗菌药物有特点的抗菌谱●同菌种病原菌感染耐药性不同需要选不同抗菌药物（大肠埃希菌产ESBLs与非产ESBLs菌株引起的感染，需选用不同抗菌药物）革兰阳性菌革兰阴性菌

革兰染色是基础革兰染色：丹麦ChristainGram(1884)

细菌分类与命名•林奈双命名法：属名+种名

Staphylococcusaureus金黄色葡萄 球菌

EscherichiaCoil大肠埃希菌•最基本分类单位：种 洋葱伯克霍尔德菌•亚种、型、群木糖产碱杆菌木糖氧化亚种

大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、

A、B、C、G、D群链球菌苯丙氨酸葡萄糖酸钾埃希菌属--沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属肠杆菌属-+克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属+-摩根菌属普罗威登菌肠杆菌搏科初步喂分类非发酵叼菌种类非发酵稠菌假单胞菌丢属不动杆菌具属鲍曼不达动杆菌伯克霍尔帜德菌属洋葱伯认克霍尔扁德菌汪复，张点婴元.芝实用抗感来染治疗学液200骂4铜绿假布单胞菌产碱杆梳菌属窄食单胞华菌属嗜麦芽窄蝇食单胞菌黄杆菌属国内ESBL谅s菌株感染治赵疗1.严重感染平的病人：餐碳青霉烯碌类；2.轻中度的腾感染：可予选择复合弱制剂（舒舒普深或特治正星），应婆用时剂量蛮应适当加揉大；疗效不佳劲时可捎改碳青绘霉烯类酿；3.头霉素便也可应奇用，但缝耐药比纽奉国外严坝重；4.环丙沙黎星85%左右耐埋药；阿锦米卡星50%左右耐药煎。NDM-践1---暑-NewDelh姓imeta骨llo占-β-蠢lac退tam亲ase涌1造成包邮括碳青霉梯烯类抗俭生素在内的几点乎所有抗住菌药物耐寻药新的超抱级细菌（New也Sup筑erbu铸gs)Char抄acte莫riza衔tion就of旨aNe芬wMe初tall蜡o-β-旷Lact简amas兴eGe近ne,blaNDM酬-1,项and跑a湖Nov炸el涨Ery刮thr酱omy豆cin暴Es闷ter趁ase膏Ge转ne拾Car脾rie量do年naUni拜que扇Ge桌net情ic烂Str学uct喜ure耗inKleb俱siel败lap奥neum灯onia偿eSequ个enceType苹14吼from宋Ind勇iaDYo引ng,MT拒ole船man租,C虑Gi膜ske匠,HCh河o,K婚Sund团man,KL饮ee,a蕉nd消TW赵als糖h*Ant哀imi对cro缎b.岩Age霸nts料Ch亩emo萄the年r.雀200锦9D团ec,刘53戚:5侧046Wal严sh初T研究组渣宣布一浓瑞典病旗人从印脏度携带NDM-订1金属酶-泛耐药-肺炎克陡雷伯菌的遗掠传特征一新的吗金属b缴eta均-内酰梅胺酶基胸因发现VIM密-2退pro叉duc粒ingAcin阳etob葛acte烤rsp.NDM捏-1抬pro芬duc县ing手is虎ola钢tesPhe撞not沫ypi鲜cd抬ete你cti养on治of夫MBLCLI带NIC肿AL蔽MIC欧ROB赤IOL册OGY体RE颜VIE惩WS,裁Ap逗r.乏200快5,设p.骡306爱–32攻5碳青霉烯爸酶ESB真LAmpC超广谱b顶-内酰善胺酶b-l神act湿ama习sesD类OXAA类酶丝氨惰酸KPCIMIGESNMCSMEB类金属酶VIM*IMPSPMINDNDM去-1GIMSMEEnzymeStrainDiscoveryinIMPS.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIMP.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1P.aeruginosaBrazil2002GIM-1P.aeruginosaGermany2004SIM-1A.baumanniKorea2005AIM-1P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1CitrobacterfreundiiJapan2008NDM-1K.pneumoniae,E.coli,EnterobactercloacaeIndia,UK2009DIM-1PseudomonasstutzeriDutch2010Dis歌cov码ery竿of弱a贸cqu拘ire挂dM番BLs三、充贿分了解麦临床常凑见抗菌形药物●不同细眠菌感染滔使用不斤同的抗哨菌药物●充分了解韵抗菌药物插是个体化点用药的基您础青霉素G青霉素揭类半合成耐酶广谱复合青霉肾素一代:头孢唑云啉-内酰胺类头孢菌素非典型-内酰胺副类二代:头孢呋怪辛三代:曲松、他棚啶、头孢钞哌酮/舒巴坦四代:头孢吡猾肟头霉素蛾类:头孢西丁姐、头孢美洪唑碳青霉烯勤类:亚胺培能律、美罗培婶南单环类:氨曲能氧头孢午烯类：摔拉氧头翼孢氟哄氧头孢是临床使图用最广的渐、用量最悠大的抗菌鹅药物碳青霉烯袋类抗生素•品种：厄料他培南、余亚胺培南萌、美罗培剧南、帕尼犁培南•抗菌谱葵极广–需氧G+菌：链球刃菌属、MSS雁A等–肠杆菌科煌，对ESB台L稳定性惜高–铜绿假饲单胞菌生（近年绵耐药性炎上升快,厄他培随南无活洲性）–厌氧菌•适应证–多重耐药洪的革兰阴女性杆菌所剩致严重感馋染–脆弱拟雄杆菌等挖厌氧菌危与需氧鲜菌混合穿感染的痰重症患熊者–病原菌岗尚未查踪蝶明的免竹疫缺陷少患者中里重度感炒染的经裳验治疗第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(Doripenem)碳青霉郊烯类药冠物的分件类*Sh渗ahP耽M&枣Isaa泪csR馋D.明JAn负timi以crob缩慧Che勺moth相er2石003;商52:劝538-此542β-内酰胺刚抗生素婆与β-内酰胺虑酶抑制哲剂复合制剂1、半衰期爽相似2、分布芬基本一柄致3、发挥协同理作用chem胁ical测str尚uctu航res锡ofb停eta-乎lact亏amas司einhi惯bito缺rsu睛sed狼inc自lini盘calprac什ticeβ-内酰胺酶愚抑制剂抗殖菌活性•询一般来浊说，抑孟制物不触灭活PBPs，因此讲其本身事抗菌活性可丧忽略不计阿，但是以妖下情况例改外:•Sulb搁acta装m：拟杆菌属、不少动菌属、害淋病奈瑟赏菌(Bi阶ndi矛ng西to座PBP碌2)•Cla铃vul河ana嗓te：流感嗜血杆弄菌、淋崖病奈瑟袄菌•Tazo叙bact弃am：伯氏疏光螺旋体四、尽哈可能明铲确病原巨体•是凝正确治宏疗的关劈燕键•是承合理用颂药的基擦础病例介既绍•患者某捷某，男具，62片岁，农禁民•反复皮会肤肿痛骗1月余焰，发热矛1周患者1月前双记下肢大四腿内侧月皮肤红资肿热痛伴双侧膝兔关节肿痛悄，行走困酬难，无发课热血WBC铲11胞.8×109/L，N8或1.0％尿常规WBC+患者出舅现尿痛挺，伴低统热CRP排74.4怪mg/L，ESR烈45mm至/h头孢西滴丁，左羊氧头孢西什丁双下肢秃红肿好乱转，无蕉发热6.2费2出院出院后烈患者逐端渐出现上左侧阴友囊肿痛发仁红，行惹走时明彼显再次入干住当地娃医院一周前暗，停用忽地塞米甚松患者出蠢现高热阵，39.5℃左右伴畏寒客，体温皂高时伴彻头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍醉反复发查热，39.5℃左右7.9入住我外院过去史•半年前患奴者因“乏锁力、酱油射色尿”，墨当地医院勿诊断为“自身相免疫性踩溶血性庭贫血”，给予乔强的松扇治疗（具体悔不详），若本次起病油前服用强佳的松15仙mgBID，乘目前已减舟量为15砌mg早，尾10mg悠中•患者1月警余前曾插涌秧时致手践皮肤破损•个人井史、婚育捎史、家族市史均无殊体格检查•精神差，杆T38.役9℃，P棚98次/棕分，R疮20次/稿分，BP葬109俗/74询mmH厌g•咽红充血紫，腹部可晕见小片状欠分布出血耳点•颈抵抗可代疑，病理梨征未引出•左侧阴芳囊肿胀漠，有触侨痛入院诊断•1.发热假待查：败钳血症？•2.自泥身免疫禁性溶血眠性贫血诊断依涂据•患者，老絮年男性•因自身免少疫性溶血假性贫血，吵长期服用铸激素有感染的丈危险因素•本次起羞病有大怕腿的皮煤肤肿痛脆，阴囊晓肿痛•血象明呀显升高糕，CR粉P升高首先需考伤虑败血症泰能0.5扩q8h磷霉素4.0模q8哭h入院检妖查•血常规柳、CR狂P+A数SO+才RF、倒ESR培、抗结鼓核抗体宋、血培养卡、PP须D试验•ANA、眨AMA、和ANCA另、免疫球宫蛋白＋补吐体•肿瘤奸标志物•胸片，北心电图昂，腹部罗B超•腰穿检验结果付（7.9）•血常规葡：WB革C1撞3.6奶×109/L，耻N8誓9.3啊％•CRP滋：6.钓02m兄g/L•ESR：逝29mm辰/h腰穿结茎果（7.2菌3）压力12葱0mmH2O四次腰炭穿脑脊拼液白细不胞变化头颅MRI（7.2泻5）颅内多呼发异常华信号，隐考虑为韵寄生虫可能性大聋，炎症待滩排•追问病史腰：患者家丢中养狗•脑弓形末虫病？厨脑囊虫钥病？脑用吸虫病因？脑包均虫病？•加用阿展齐霉素0.5qd静滴•7.27颅内出血菠：头颅CT示左侧脑甲出血伴大染面积脑梗塞，假自动出院7.28峰回路转•23日脑框脊液培养败阳性•抗酸染色喝弱阳性五、经友验性用母药如何波选?•孔是否感钉染？Yes•出感染部荣位？•那岛种病原体楚可能性大共？病毒？断细菌？欺非典型亏病原体露？结核叹？真菌牌？•考那类细棉菌?革兰阳奏性菌可剃能性大秧？阴性务菌？阴性菌可逢能性大：寻肠杆菌科撇？非发酵修菌？耐药六性？产ESBL总s?产Amp堪C酶?两种酶均特产?革兰阳性杂菌：金葡齐菌：MRS效A？肠球辛菌？肺炎链答球菌：台青霉素蹈是否高汁耐？•听病情的猴评估？确定给药侨方案如何区分罪细菌还是地病毒感染?血常规及外中性分类CRPNAPPCT辣?病毒感染特是否并发刑细菌感染?(甲流)确定给药侨方案临床病情蕉的判定发热（38C）或败低温（36C）寒战白细胞雷增多（麻计数大孕于10凳，00哲0109/L，期特别有石“核左移”未成熟的浸或杆状核效的白细胞纪）粒细胞给减少（朝成熟的匆多核白镇细胞<开100剧0109/L）血小板减忽少皮肤粘膜治出血昏迷，率休克多器官衰蒙竭CRP升绍高，PC站T值尽量过度丽到经验治依疗Samp葬lingInc找lud瞧ing冤in击vas硬iveproc撑edur甚eswhen踩nee番ded择(BAL慈…)Rapi拐dte据stsWhe地na换vai唯lab邀le.国Gr览amstai矛n!!!Sta兔rt负ade可qua哥te巧ant四ibi集oti俱ccove悲rage(wi陡thi茎n1歌ho艺ur?搭)Till去ouA猴et寺al.友AmS怨urg彼2004机;70:兵841-叙4Drai吼npu啊rule济ntc陈olle逼ctio可n经验性治弯疗和目标途治疗的统安一留取标缘瑞本进行号微生物偷学检查开始经验班性抗感染侍治疗目标治疗••••选择哪种仆抗菌药物(wh雅ich终an购tib拆iot锡ic?倾)感染部反位的常产见病原佛学(pos晋sibl傲epa休thog侄ens熄ons邻ite突ofinfe躲ctio伯n)选择能够址覆盖病原笋体的抗感榴染药物(an塔tib软iot辆icsreq抢uir列eme认nt)-抗菌谱/组织穿透弯性/耐药净性/安全贤性/费用考虑药代石动力学/酬药效动力该学(PK/滋PD)考虑病人瞒生理和病辞理生理状构态(p删hys并iol战ogi少ca抽ndpat即hop深hys中iol火ogy塑)高龄/叫儿童/惕孕妇/容哺乳(ad闸van罢ced年ag茧e/c朴hil洪dre凡n/p蔽reg盒nan弯twome乳n/br元east疫fee般ding汗)肾功能恭不全/抬肝功能坡不全/乔肝肾功书能联合材不全(re尾nal鉴/he跌pti级cdysf励unct团ion/盆comb惑ined毁)其它因俘素(oth称erc泻onsi舱dera浊tion安s)经验性抗暂感染治疗眠－合理选游择药物-co写nsi胞der烦ati句ons惧in表ch忠oos遭ing控an运tib花iot淹ic她for驰em松pir能ic激the组rap京y•评估病担原体－有的而洋放矢！•评估耐灾药性－到位不杆越位！杀菌和抑炸菌/单药由和联合/耗静脉和口宝服/疗程(cid慌alv硬sst被atic傅/mo叛nov摊sco庆mbin筹atio熊n/I杠Vvs鸣PO/dur握ati蚂on)•评估严陆重性－广谱VS窄谱？－单药VS联合？六、正椒确对待映培养结持果••••区分作僻为病原毕菌的可循能性?多份标汉本阳性?多种细菌肿培养阳性?疗效不汪佳时?更加注霜意诊断馆的问题!SSI：根据手术部位可麦能病原菌避及耐药性泛选药•••••糖尿病，辱胆石症患腊者反复出现衔败血症（讯大肠埃希大菌ESB兔Ls）腹腔镜术乔后发热CRP：35M障G/L，胆囊域窝积液血培养：涌溶血葡萄班球菌•亚胺培恢能替考拉宁亚胺培阁能导管相辈关血流样感染•拔除绵导管•诊断润的确立血培养•可鸭能的病利原菌凝固酶阴侧性葡萄球菌念珠菌继发败希血症•根据鞋可能的来垮源部位判币定病原菌•确立裕诊断•及介时进行田有效治汇疗EachhourofdelaySur乔viv赵ial贩(%)0.5123456Dela习yin梯tre区atme支nt(驳hour列s)f浪rom煎hypo却tens损ion跃onse焦ttoeffe霉ctiv大ean弹timi筛crob槽ial婶ther挑apyKum昆ar盟et古al.辟C淹rit沉Ca京re失Med拆20杯06;恨34龟:15汽89-太159淡6.七、及时或给予有效炊治疗215帐4p象ati欠ent黑sw辅ith猪se律pti晒cs主hoc瓶k78.9聪%go饼tef特fect努ive月anti洪micr捐obia蝴lth感erap林y9080706050403020100(%)41%36%24%15%30%20%10%0%40%早期抗真秩菌治疗极员大改善患穴者预后一项在4个医学中性心进行的涛队列研究谎结果(n=2市30)50%≤24小时24-4摧8小时48-菠72小时>72小时死亡率自首次血辰培养阳性比开始计时Gar亡ey蓝KW,需et脊al抚.C相lin妙In耻fec滚tD偷is.餐20稠06;稍43:搞25-质31P＝0.0牲009八、重光视PK/P摄D参数的雪优化•保姨证感染彼部位浓降度•保证计临床疗效PK/喘PD参侍数根据P余K/P碌D设计迎给药方浙法2次给药123次给罗药132TAM给药间隔通过增加并给药次数舒可增加T病AM％可获得辜更高的缎细菌学帮疗效柴孝恶也等人机监修归：抗击菌化学咽疗法的蹄ABC双，pp侧.3灭1-4烧0,睁协和企触画，东烘京（蓬200膊2）戸塚恭联一：拣高龄档者诊疗际的重点扶肺炎冻（齐藤民厚编谷），p输p.图43-央46,躺日本忙医事新奸报社，滩东京(20粥05)Con额cen婶tra辉tio续n(µ缺g/m罪L)Stra贡tegi努est肯oIm映prov记eEf谜fica买cy:Dose暂Esc秧alat障ion0.1100嫩0100101012242048162x帖Dose盯(g)Dos辛e(鄙g)MICTime眯(ho挥urs)Nic默ola有uD潜P.Cri民tic犬al涝Car笑e200锁8;1灯2(S脆upp赚l4天):1维-5.PK/壳PD参数模叫拟（头税孢哌酮2.0g）产ESBL僚s菌株有效竞？T>M竖ICs馋60愁%以上MIC32ug暮/mlMIC90（64u威g/m忌l)MIC（8ug/黎ml)临床应用拍评价••••••是否符合坑基本原则更改或继兆续使用是吊否有很好律的临床分舅析是否做搂到有样律必采是否执行纱标准给药堆方案炎症指标泊的动态观狼察等等真菌心内剂膜炎当地发梢现心脏绩瓣膜病秋变入住友我院心聋内科，入院后经俭食道心脏矛超声示：多风湿性心撕脏瓣膜病：1.重度二尖室瓣狭窄，册二尖瓣前