综合医院心身障碍临床识别与用药选择详解演示文稿

综合医院心身障碍临床识别与用药选择详解演示文稿目前一页\总数一百五十六页\编于二十点（优选）综合医院心身障碍临床识别与用药选择目前二页\总数一百五十六页\编于二十点临床医生很需要懂心身医学！

----陈竺

目前三页\总数一百五十六页\编于二十点患者A

今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛……因疼痛全国反复就诊，但所有的检查都没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者B

常常恐慌不安、疑虑患癌，四处诊治，唉声叹气，对其它一切事物悲观绝望，无望、无助、多项检查无异常，真的有那么严重吗？如何解释？患者Ｃ

的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，恶心、干呕，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者Ｄ

慢性反复发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG可疑异常，冠脉造影无异常，药物治疗无效，担心患有严重冠心病？患者Ｅ

总是抱怨怕冷、晕倒，四肢发麻、疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中···四处求医，全身体检无阳性体征，

是否患病？如何诊断……….

您常被烦杂的表现-纠缠的“三好”病员所困扰？综合医院心身医学目前四页\总数一百五十六页\编于二十点你诊治过这些“疑难杂症”吗?纠缠性“三好”病员律师样病人看病?取证？辩论?拿着多种检查报告书面材料看病拿着自我病情记录,自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊

反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”患者困惑--医生无奈的医患矛盾关系目前五页\总数一百五十六页\编于二十点MUSVersion1/2007目前六页\总数一百五十六页\编于二十点诊治疑难杂症病人临床特征？疑：烦忧恐疑，健康焦虑，病感痛苦难：确诊困难、沟通困难，治疗困难杂：表现复杂、形式多样、杂乱无章症：症状严重，一症多病、查无据实目前七页\总数一百五十六页\编于二十点躯体化症状：MAD的核心症状

“躯体化表现”掩盖焦虑抑郁核心症状

烦忧疑恐想失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻血糖波动经前期紧张更年期症状皮肤瘙痒症性功能障碍综合医院心理卫生目前八页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：躯体化的概念躯体化有以下特点：诉说躯体不适与躯体症状没有相应的躯体疾病证据认知上患者归咎于身体患病行为上患者求助于内外科患者对应激的独特反应形式目前九页\总数一百五十六页\编于二十点MAD疑病反复求医病程迁延躯体化症状常规治疗效果不佳植物神经紊乱多种检查无器质病Doctorshopping

心身交互综合医院心理障碍逛医行为

目前十页\总数一百五十六页\编于二十点basedonRiefu.Hiller(1998)躯体感知如：不愉快感,躯体反应心理社会压力起因如：轻微的躯体功能失调,或疾病知觉症状加剧对自己身体的注意力增加错误阐释为疾病的危险信号对疾病的担忧心身障碍疾病焦虑:对健康的担忧烦、忧、恐、疑、想、痛目前十一页\总数一百五十六页\编于二十点病人经历着躯体症状，寻求医生帮助医生专注于器质性疾病的症状据此开出器质性疾病的相关检查和药物病人觉得被误解了并拒绝进一步的诊断措施医生生气了医生将患者转给其他专家医患之间的联系中断了;

医生着力寻找心理社会压力;病人拒绝，感到愤怒了所有检查结果都为阴性;

病人未感到缓解;病人不知何去何从心身障碍疑难杂症医患关系的变化Doctorshopping目前十二页\总数一百五十六页\编于二十点通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同就诊途径PSDMAD的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等通常就诊于：综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的MAD主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁焦虑表现通常就诊于：精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科通常就诊于：综合性医院各科病房目前十三页\总数一百五十六页\编于二十点冰山一角PSDMUSFSS目前十四页\总数一百五十六页\编于二十点

全身不适-查无据实“疑难杂症”？？？

心身障碍（PSD）-功能性躯体症状(FSS)医学难于解释症状（MUS）

思想病?---偏见精神病?---歧视装病?---无情这本身就是一种病……心身障碍PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这就是综合医院各科医师要看的病!!今天讨论的识别诊疗困难的一大类病：心身障碍“疑难杂症”临床识别与治疗选择目前十五页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍PSD：医学难以解释的症状MUS

增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担MUS,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状心理社会因素致病，症状非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，临床相当常见病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变医学难以解释症状（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）MUSPSD目前十六页\总数一百五十六页\编于二十点综合医院心身障碍的诊治现状1.发病率高：神内,消化科门诊40%-60%以上（包括器质性疾病伴发心理问题）。2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。3.心理门诊就诊率：20%-30%。4.综合门诊各科就诊率：70%-80%，常因各科躯体症状而来。5.综合科对心理障碍的识别率＜15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。4.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。5.在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。6.认识水平：消化科,神内、心血管、妇产、肿瘤等科室，外科更落后于以上各科。目前十七页\总数一百五十六页\编于二十点国内综合医院心身障碍诊治现状心身障碍精神科30~40%综合科室60~70%有效治疗75%未治疗25%进行治疗30%未寻求治疗70%有效治疗20%误诊30%未治疗50%目前十八页\总数一百五十六页\编于二十点患者因素医师因素传统单纯生物学治疗模式心身障碍误诊、漏诊原因双心医学.2008;37-45.目前十九页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍妨碍识别的因素羞耻感、否认精神疾病隐匿型抑郁、焦虑共病患躯体疾病医患双方的默契时间仓促、沟通交流少心身医学教育不足综合医院心理障碍目前二十页\总数一百五十六页\编于二十点忽视心身障碍“疑难杂症”的后果：漏诊、误诊逛医：看病贵、看病过度检查、诊断、治疗治疗无效、治疗错误更高的治疗费用消耗过多医药资源引起医患关系矛盾问题医疗纠纷-医闹-医暴

目前二十一页\总数一百五十六页\编于二十点造成医患关系矛盾严重扭曲没病+没做检查=你医生会看病吗？我怎么可能没病！有病+没做检查=不做检查就说有病，你医生才有病！没病+做了检查=你们医院医生就是会骗钱！有病+检查+确诊=命交给医生，一定治好，否则医生不尽责！有病+检查+确诊+治愈=乱花大笔钱，尽做无关检查，坑人！有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏，庸医谋财害命！六种情况，医生一无是处，无所适从，弱势群体，矛盾对立！目前二十二页\总数一百五十六页\编于二十点当代生物医学带来的问题患者成了器官疾病成了症状临床成了检验医师成了药师心理与躯体分离医疗与护理配合不佳西医与中医抵触重治疗轻预防城乡医疗水平拉大目前二十三页\总数一百五十六页\编于二十点生物-心理-社会医学模式比较生物医学模式生物—心理—社会模式重疾病局部（器官）器质药物手术抢救治疗仪器自然科学重病人整体（全身）功能心理治疗康复预防体检社会心理学科目前二十四页\总数一百五十六页\编于二十点一个古老而熟悉的名词传统的生物医学模式细胞损害是一切疾病的基础。根据有无病理解剖学变化把疾病划分为器质性疾病和功能性疾病；躯体-心理；二元论

历史上类似的名词（MUS）(FSS)

癔症、疑病症、Briquet综合征、躯体化障碍、躯体形式障碍、官能性、心因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，或情况不明的、不能解释的躯体不适或综合征等目前二十五页\总数一百五十六页\编于二十点功能性躯体疾病的流行率

吴爱勤（2004）等在三甲医院对2856例顺序就诊的门诊病人进行调查，经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期各科总就诊人数的百分比平均为8.7%科室百分比神经内科23.7%消化内科13.9%心血管内科11.5%肾脏内科6.6%血液科0.8%内分泌科1.8%中医科5.3%目前二十六页\总数一百五十六页\编于二十点

PSD--功能性躯体综合征

（难以解释的躯体症状MUS）

肠易激综合征慢性莱姆氏病慢性疲劳综合征胸部硅胶植入效应纤维肌痛高念珠菌敏感化学物质过敏症食物过敏非特异性胸痛海湾战争综合征经前期功能紊乱二尖瓣脱垂非溃疡性消化不良低血糖症重复劳损慢性腰背痛紧张性头痛眩晕颞下颌关节功能紊乱间质性膀胱炎不典型面痛耳鸣过度通气综合征假性癫痫发作癔球综合征失眠有害建筑综合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛肛门疼痛整体变态反应综合征慢性鞭击综合征HumbertoMarinandJavierI.Escobar：PsychiatricTimes.August2008.Vol.25No.9

目前二十七页\总数一百五十六页\编于二十点特定医学障碍中的心理因素:

心身及身心障碍;原发性及继发性心身反应⑴肿瘤学中的心理因素(PF);心理肿瘤学⑵心脏病学中的PF;心理心脏病学Psychocardiology双心⑶内分泌学中的PF;心理神经内分泌免疫学PNEI(4)神经病学中的PF;神经行为医学NBM⑸末期肾脏病中的PF;心理肾脏病学(6)胃肠病学中的PF;心理胃肠病学(7)皮肤病学中的PF;心理皮肤病学(8)影响HIV感染的;(9)⑸⑾不育症中的PF

。(10)肺疾病中的PF;(11)类风湿性关节炎中的PF;目前二十八页\总数一百五十六页\编于二十点心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：84％心血管内科单独／合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1

澳大利亚：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病诊治指南》中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。2杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):53199%的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医目前二十九页\总数一百五十六页\编于二十点心理因素相关的胃肠疾病1.心身疾病（器质性）消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症2.心身障碍

（功能性心身症）

IBS、FD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。目前三十页\总数一百五十六页\编于二十点许多躯体疾病患者存在着焦虑抑郁问题躯体疾病与焦虑抑郁障碍共病躯体疾病中的情绪障碍癌症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛肠易激综合症心脏病卒中目前三十一页\总数一百五十六页\编于二十点神经系统疾病中抑郁焦虑抑郁焦虑卒中癫痫颅脑损伤帕金森《抑郁障碍防治指南》北京大学医学出版社,2007年6月第一版目前三十二页\总数一百五十六页\编于二十点WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。A.躯体疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障碍问题30%

综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！目前三十三页\总数一百五十六页\编于二十点心身医学模式的疾病分类

心身障碍

躯体疾病

身心症转化症失情感症体象障碍躯体形式障碍植物神经紊乱焦虑抑郁状态

心身疾病神经症精神病精神疾病目前三十四页\总数一百五十六页\编于二十点35疑难杂症的共识特性诊断不清治疗无效疑难杂症机制不明目前三十五页\总数一百五十六页\编于二十点临床工作中的疑难杂症疑难杂症的危害患者往往成为医疗资源的高度使用者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量医疗资源。此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。目前三十六页\总数一百五十六页\编于二十点疑难杂症的常见表现头痛麻木腹痛水肿头昏胸痛疲乏呼吸困难头昏体重降低失眠目前三十七页\总数一百五十六页\编于二十点医学难于解释症状（MUS）慢性躯体疼痛症(PPS)

功能性躯体症状(FSS)心身障碍（PSD）

PSD/MUS/FSS/PPS目前三十八页\总数一百五十六页\编于二十点临床专科至少有一种PSD

专科消化

风湿神经心血管妇科感染呼吸牙科耳鼻喉过敏PSDIBS,非溃疡性消化不良纤维肌痛紧张性头痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲劳综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛耳鸣多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症

PMS,经前期综合症

TJD,颞下颌关节功能失调目前三十九页\总数一百五十六页\编于二十点

临床心身相关障碍谱系分类

心身反应

以情绪为主的心理生理正常反应

心身障碍

心理因素引起植物神经功能紊乱

心身疾病

持续的病理结构、器质病变目前四十页\总数一百五十六页\编于二十点常见心身障碍-功能性疾病分类：各科就诊MUS患者常见的诊断专科常见不能解释的症状

常见诊断标签精神科视转诊科室而定躯体形式障碍、躯体化障碍消化科腹痛、胀气、腹泻、便秘肠易激综合征；非溃疡性消化不良心内科胸痛、心悸、晕厥非心源性胸痛、不典型胸痛神经科步态异常、头痛、抽搐发作、感觉异常非癫痫性发作、转换障碍目前四十一页\总数一百五十六页\编于二十点风湿科关节痛、疲劳、头痛纤维性肌痛感染科疲劳、头痛、注意力不集中、关节痛慢性疲劳综合征口腔科面（神经）痛、头痛、耳鸣不典型面痛、颞下颌关节病五官科咽异物感、呼吸困难癔球综合症呼吸科气促过度换气综合征妇科学骨盆痛、性交痛、痛经、尿痛、尿潴留慢性骨盆痛军医学疲劳、头痛、肌肉痛、注意力不集中海湾战争综合征目前四十二页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍患者常见心理特点

依赖性增加，被动性加重，行为变得幼稚。自尊心增强，患病后总认为应受到别人的关怀和照顾，亲人们更应为其做出奉献。疑心加重，甚至认为别人低声说话就是在谈论他的病情等等。主观感觉异常，情绪易激动，焦虑和恐惧，害怕孤独等等。

目前四十三页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍疑难杂症患者常见的心理特点患者及家属对医护人员的不信任感：对诊断：诊断的正确与否对检查：检查的必要性及检查结果的可靠性对治疗：各种治疗的必要性和有效性、药物应用的问题对护理：护理上有什么该做没做的费用：各种住院费用的合理性目前四十四页\总数一百五十六页\编于二十点您遇到过的患者是否有如下特征？同时伴有如下心理症状表现:

反复多次就诊全身不适,

多系统主诉症状与体症不符各项检查阴性常规治疗效果往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠三好病员逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等综合医院心理障碍心理症状+躯体症状+检查阴性=PSD目前四十五页\总数一百五十六页\编于二十点PSD临床表现明显逛医躯体症状心理表现无肯定的或足够的病理证据更多地可能与心理因素密切相关临床表现1临床表现2临床表现3MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatization）目前四十六页\总数一百五十六页\编于二十点躯体化临床表现躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍躯体疾患的正常伴随症状长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状目前四十七页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：概念

综合医院临床医生常常碰到这些病人：１、有一种或多种主观躯体不适体验；２、但体检时缺乏相应的体征；３、现代技术手段检查无相应的阳性发现。

这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状，称为心身障碍。目前四十八页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：临床特征１、描述模糊２、常有波动３、主观色彩、情绪色彩浓厚４、反复求医的倾向５、具有暗示与自我暗示性目前四十九页\总数一百五十六页\编于二十点功能性躯体症状病前心理社会刺激伴随心理学症状１、焦虑症状２、恐怖症状３、抑郁症状４、疑病症状５、其他症状等心身障碍：临床表现目前五十页\总数一百五十六页\编于二十点焦虑症状Ａ、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；Ｂ、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；Ｃ、客观上并无相应的威胁或危险；Ｄ、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；Ｅ、伴有多种植物神经功能紊乱症状；Ｆ、伴有明显运动不安。Ｇ、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）

心身障碍：心理症状烦目前五十一页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁症状Ａ、心理症状：主观抑郁体验客观抑郁表现Ｂ、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等心身障碍：心理症状忧、目前五十二页\总数一百五十六页\编于二十点恐怖症状１、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；３、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。４、主要类型：单一恐怖、其他恐怖心身障碍：心理症状恐目前五十三页\总数一百五十六页\编于二十点疑病症状Ａ、对自身健康或疾病过分担心；Ｂ、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；Ｃ、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；Ｄ、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；Ｅ、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；Ｆ、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。心身障碍：心理症状疑目前五十四页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：躯体症状痛慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。目前五十五页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：躯体症状痛植物神经功能紊乱综合征可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。目前五十六页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：躯体症状痛功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。目前五十七页\总数一百五十六页\编于二十点睡眠障碍１、难以入睡２、早醒３、易于惊醒、多梦４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠时相延迟等。心身障碍：躯体症状目前五十八页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍：躯体症状慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。目前五十九页\总数一百五十六页\编于二十点患者八年前无明显诱因下出现头痛，程度较剧烈，并渐感到高兴不起来，做事没有兴趣，精力不济，自诉“因为头痛而无法正常工作”，服用“止痛药”后症状可缓解。后自己使用很多“土方子”均无明显效果。四年前，患者父亲过世后心情变得更差，头痛发作趋于频繁，并感觉自己“从头到脚都不舒服”，悲观，想到自己也会活不久了。心身科病史采集

目前六十页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁的多维表相:疼痛是表现之一躯体症状情绪症状伴随症状AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,2000:352.OhayonMM,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.

焦虑或恐惧哭泣冥思强迫性思维易激惹注意力下降食欲改变精神活动能力变化自杀过度担心身体健康抑郁自罪感悲伤丧失兴趣睡眠改变精力缺乏疼痛目前六十一页\总数一百五十六页\编于二十点综合医院各科抑郁症患者常见的躯体不适主诉季建林中国综合医院抑郁症诊治现状神经科心血管科消化科中医科目前六十二页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁心境－缺乏精力－迟滞－缺乏兴趣无乐趣－绝望－无助－无价值－自罪感--激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍动力缺乏症状

躯体症状

焦虑症状抑郁的症状分布目前六十三页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁障碍的临床特征“三低”症状：情绪低落思维迟缓意志行为减退“三自”症状：自罪自杀自责“六无”症状：无趣—无兴趣无助—失落感无望—悲观感无用—无能力无力—疲乏感无价值—低自尊目前六十四页\总数一百五十六页\编于二十点肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥

焦虑障碍的躯体化症状目前六十五页\总数一百五十六页\编于二十点目前六十六页\总数一百五十六页\编于二十点

焦虑--植物神经功能紊乱的躯体化表现头眼耳口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）

（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状

乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等目前六十七页\总数一百五十六页\编于二十点广泛性焦虑症持续存在的焦虑>3月典型症状：运动性紧张。如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲劳植物神经活动亢进。如气短、胸闷、心悸、头晕、头痛、视力模糊、肩背疼痛、头昏、震颤、出汗、面红、口干、尿频等警觉性增高。如易激惹、难于入睡、注意力不集中等内外各科疾病病人常见“焦虑综合征”（不称作“广泛性焦虑症”），要注意识别其多种多样的躯体焦虑症状，处理非常重要。目前六十八页\总数一百五十六页\编于二十点惊恐障碍（PD）

严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定情境。以下两组症状有特征性：

1、过度换气所致头晕、面手发麻、非真实感等；

2、认知症状：濒临死亡感、怕失控、怕发疯。目前六十九页\总数一百五十六页\编于二十点惊恐障碍鉴别诊断问题癫痫心脏病发作嗜铬细胞瘤甲亢自发性低血糖症目前七十页\总数一百五十六页\编于二十点惊恐发作与心脏病的区别

惊恐发作心脏病发作心搏增强，节律整齐心律失常常见胸痛数秒，休息也有胸痛持续较长昏厥罕有严重心律失常时发作约5-30分钟几秒至几天不等目前七十一页\总数一百五十六页\编于二十点症状鉴别点强烈的莫名恐惧感濒死感、失控发疯感强烈的呼吸困难感透不过气的窒息感强烈的求救行为严重的自主神经症状明显的运动性不安多无诱因的“幽灵”一般的担心害怕担心，但无濒死感一般的呼吸困难感有气急感，无窒息感一般的求救行为轻度的自主神经症状努力控制不安动作多有诱因目前七十二页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍(PSD)

生物-心理-社会-心身交互发病模型心理-病生过程

躯体感知增加

认知：躯体感知被释义为病症状

PSD慢性症状—患病、失能、逛医维持因素：健康焦虑忧烦疑恐别人反应，医源性因素情绪波动：忧烦疑恐健康焦虑个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验素因：个性

遗传发育感染中毒性别年龄家庭及文化因素等诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等目前七十三页\总数一百五十六页\编于二十点PSD发病机制模式遗传性格＋社会心理因素情绪中枢(边缘系统、网状结构、海马回)抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失衡神经内分泌多系统躯体症状植物神经功能紊乱五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺目前七十四页\总数一百五十六页\编于二十点诊断困惑发病率高

诊断率低不认识怕诊断诊断什么?

1.生物医学:

CHD胃炎胃肠动力障碍……

2.灰色:

“胃肠功能紊乱”

“心脏神经官能症”植物神经功能紊乱神经衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)

3.精神医学:

抑郁症、神经症、癔症….4.心身医学:

心理社会压力下的躯体化障碍，转换障碍心身障碍

目前七十五页\总数一百五十六页\编于二十点综合医院精神障碍临床筛查思路疯-精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄烦-焦虑障碍:神经症躯体形式障碍忧-抑郁障碍:心因体因内因双相恶劣心境呆-痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆怪-人格障碍性心理障碍心理生理障碍目前七十六页\总数一百五十六页\编于二十点PSD的诊断原则坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍目前七十七页\总数一百五十六页\编于二十点PSD诊疗六步骤1）排除可能存在的内科疾病诊断2）排除精神病，抑郁症、共病3）与病人建立关系、整合治疗联盟4）制定功能恢复的治疗目标5）共情、心身咨询解释、提供有限的保证6）坚持定期复诊、对没有回应上述五个步骤的病人给予认知行为治疗目前七十八页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍基本特征

心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件

性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础

变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环以情绪障碍为中心的多种临床表现明确的心理病理基础和心理生理机制

表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉目前七十九页\总数一百五十六页\编于二十点心身障碍患者的性格特征内向敏感好强好胜追求完美急躁或压力感重自我中心强情绪易波动暗示性重胆小，易紧张依赖性强心理可塑性差目前八十页\总数一百五十六页\编于二十点PSD病前社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。目前八十一页\总数一百五十六页\编于二十点临床特征-躯体反应躯体化症状器官－焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应器官躯体症状器官外躯体症状睡眠问题其他系统目前八十二页\总数一百五十六页\编于二十点临床特征－认知与心理特征

疾病信念

对疾病及其发展的过度关注对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读

夸大、错误推论、一般化(Generalization)灾难化希望但又难于接受医生的保证对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬恐惧、害怕害怕已经患某病害怕将来会患某病

目前八十三页\总数一百五十六页\编于二十点临床特征－行为反应特征

behavioralresponses

反复自我检查身体（某一关心部位）反复求医－购物性就医(逛医)“Doctorshopping”反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激目前八十四页\总数一百五十六页\编于二十点除询问神经系统疾病的表现外，可通过通过对焦虑/抑郁症状的筛查提问和观察患者的言谈举止、面部表情等初查手段来识别是否存在焦虑/抑郁症状。筛查与识别睡眠食欲和体重心境快感乏力激越和迟滞注意自卑和自责轻生观念抑郁筛查先围绕躯体或生理症状如：是否有心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等焦虑筛查然后询问心理或精神症状如：心神不宁烦躁不安莫名紧张担心

应用量表对患者焦虑、抑郁的严重程度进行评定中华内科杂志2008年1月第47卷第1期目前八十五页\总数一百五十六页\编于二十点KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍多个躯体症状可能预示抑郁症目前八十六页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁症状群三大主要症状:三低、三无、三自

---情绪低落

---思维迟缓

---运动抑制

躯体症状：容易误诊

---涉及多个系统、器官

---往往是就诊主诉的主要内容最危险症状：自杀

---实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。目前八十七页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁与神经衰弱的鉴别

由于两者都可申诉失眠、疲乏、记忆不好等症状，容易混淆。鉴别要点：抑郁时情感低落，神衰时常有烦恼抑郁时自我评价降低，神衰时怨天尤人抑郁时可有晨重夜轻，神衰时无此现象抑郁时常有消极想死意念，神衰时没有目前八十八页\总数一百五十六页\编于二十点90秒-4问题询问筛查法敏感性为96%，特异性为57-67%Q1:过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性Q2:除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q3:你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？回答每月超过1次以上为阳性Q4:你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性目前八十九页\总数一百五十六页\编于二十点Rickel,etal.JAOA,Vol109,No4,April2009,216-219帮助筛查抑郁/焦虑核心症状的提问

建议帮助快速识别抑郁障碍的五个提问：

(1)是否常被情绪低落或无望而困扰

(2)兴趣是否有改变

(3)是否对要做的事情感到非常担忧

(4)是否经常失眠或早醒或睡得过多

(5)是否常感到紧张、不能松弛对于神经科医生发现潜在的情绪异常具有相当的意义，可以用量表来进行进一步区分：5个问题中有0-1个答“是”——无需处理5个问题中有2个以上答“是”——建议进一步使用量表对其焦虑或抑郁症状进行筛选目前九十页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁焦虑障碍：常见类型鉴别项目躯体化障碍疑病症核心表现躯体不适疑病心理症状特点多样多变单一固定关注重点治疗：症状如何消除诊断：何种疾病行为特点求查求治求查拒治依从性过度依从不依从目前九十一页\总数一百五十六页\编于二十点

①自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万。②病史长,全身上下都是主诉：“八年了我的病很复杂”

（病史越长重大器质性病变可能越小）

③“过度”检查及治疗：携带各种大量检查单据（检查越多越没意义，治疗越多越不准确）

④奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。⑤候诊不耐烦，频频叩门。让人心烦时(提示焦虑)。

⑥全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。⑦明显的失眠（早醒）情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力--最重要最易被临床各科忽视。⑧心理压力、内心矛盾、生活事件。⑨有些患者易状告医护人员。

有以上线索时应注意PSD的存在。诊断线索（仅供参考）目前九十二页\总数一百五十六页\编于二十点医院抑郁/焦虑量表(HAD)自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好焦虑和抑郁的筛查量表，不宜作为流行病学调查或临床研究中的诊断工具诊断学理论与实践2005年第4卷第4期目前九十三页\总数一百五十六页\编于二十点医院抑郁/焦虑量表(HAD)HAD共14个条目组成，分值为

0-7分属无症状

8-10分属症状可疑

11-21分属肯定存在症状9分作为HAD的筛选临界值中华神经科杂志2005年11月第38卷第11期目前九十四页\总数一百五十六页\编于二十点临床医生面临的挑战

适应新医学模式、精神卫生法的新要求系统的专科知识并能及时更新开展相应精神心理培训知识技能掌握沟通交流技巧、建立融洽的医患关系早期筛查识别、有效处理引导患者治疗目前九十五页\总数一百五十六页\编于二十点综合医院对精神疾病的诊治权限非精神科医生能否诊治精神障碍？如果能，有无疾病种类的限制？非精神科医生在处理精神障碍时应注意哪些问题以避免法律纠纷？《执业医师法》的解读目前九十六页\总数一百五十六页\编于二十点综合医院医师处理精神障碍的原则症状学诊断原则：临床上常见的精神障碍多病因不明，也难以依靠病理学改变进行诊断，因此症状学诊断是最基本的诊断形式，是非精神科医师值得依靠的诊断方式。对症治疗原则：精神障碍的治疗绝大多数是对症处理。对症处理的基础是症状学诊断。目前九十七页\总数一百五十六页\编于二十点非精神科医师能够处理的精神障碍的范畴综合医院的医师能够处理的精神障碍，从法律规定和专业能力2个方面综合考虑，范畴如下：各类焦虑症和不伴有幻觉或妄想的轻、中度抑郁；PSD,躯体形式障碍，癔症；生理-心理障碍，神经性厌食症、性功能障碍、失眠；各种躯体疾病原因引起的谵妄状态；脑器质性精神障碍，如阿尔茨海默病、血管痴呆；后2类建议各专科医师和精神专科医师共同处理，即精神科医师确诊，综合医院医师治疗。目前九十八页\总数一百五十六页\编于二十点临床心身科联络会诊指南

PSD各科医生都能处理。原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）：

1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。

2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。

3.症状与创伤性事件关系紧密。

4.症状引发心理学的满足（继发性获益）

5.症状提示与其人格有关。

6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。目前九十九页\总数一百五十六页\编于二十点PSD常用治疗模式

心理治疗

精神分析认知疗法

CBT

社会家庭治疗

康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等

综合治疗

躯体治疗

药物治疗等

PSD的治疗二级预防

目前一百页\总数一百五十六页\编于二十点诊断标准？等级诊断制、排除器质性病.明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法灵活运用注重心理咨询治疗的运用支持性心理治疗压力调节与管理认知行为治疗CBTRET心理动力学治疗森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突－学会放弃抗焦虑／抑郁药物的规范应用且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果注意预防自杀的发生PSD诊疗原则目前一百零一页\总数一百五十六页\编于二十点如何识别与交谈要点一要点二要点三良好、信任、合作医患关系至关重要察言观色关键问题询问要点四要点五按照诊断标准问卷或量表使用目前一百零二页\总数一百五十六页\编于二十点建立积极的治疗同盟：医患关系情感质量－温和－积极关注－不紧张－非言语表达沟通方式－询问而非告知－倾听患者参与－回答患者关心的问题、适度解释－允许讨论合作－多方面了解和设定目标心理治疗质量－神入（共情）－尊重时间－不要太匆忙治疗同盟的建立基本要点目前一百零三页\总数一百五十六页\编于二十点理解患者的疾病模式/认知心理治疗－这是什么？（识别）－为什么会发生？（原因）－会持续多长时间，会康复吗？（病程）Whatisit?(identity)

Whyhasithappened?(cause)Howlongwillitlast,willitrecure?(timeline)－会有什么效果？（后果）－我能克服吗？（治愈/控制）Whateffectswillithave?(consequence)WhatcanIdotomakeitgoaway?(cure/control)目前一百零四页\总数一百五十六页\编于二十点沟通技巧CLEAR要点

Clarify

表述清晰，通俗易懂Listen

认真倾听，心身贯注Encourage

鼓励赞扬，满足自信Agree

寻求一致，避免异处Reflect

及时反馈，互动理解牢记“CLEAR”原则，在与PSD病人交流过程中，你会感到VERY“CLEAR”。目前一百零五页\总数一百五十六页\编于二十点应激应对指导模式干预法“问题解决”

应对法消除应激源

“回避”应对法远离应激源“再评价”应对法改变认知评价、减轻S反应“求助”应对法寻求、提供SS

“转移”应对法分散注意、打断心身交互“松驰”应对法放松反馈训练、降低交感张力

“药物”应对

干预法抗焦虑、镇静剂目前一百零六页\总数一百五十六页\编于二十点躯体形式障碍认知行为治疗原则

1.目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。

2.医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。

3.同病人讨论：

对健康的焦虑如何维持着身体症状。

维持症状的因素有：

①生理激活增强。

②对身体感知方面注意聚焦。

③反复检查、寻求保证、避开危险的信念。

4.治疗会谈决不可变成争论。

目前一百零七页\总数一百五十六页\编于二十点森田治疗原则顺其自然：接受现实，接受痛苦。为所当为：该咋做，就咋做。目的本位，行动本位：与其想，不如做。克服自卑，保持自信：自信产于努力中！目前一百零八页\总数一百五十六页\编于二十点疗法特点不问过去、注重现在现实原则不问症状、重视行动行动改变性格、行为正常了，心理也正常生活中指导、生活中改变体验疗法、“生活疗法”、发现生活陶冶情操，扬长避短社会生活磨练，发挥神经症性格的优点，抑制其缺点目前一百零九页\总数一百五十六页\编于二十点药物治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能PSD药物治疗目标目前一百一十页\总数一百五十六页\编于二十点KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.临床治愈是抑郁症的治疗目标抑郁症状的严重程度抑郁症症状(HAM-D20)抑郁情绪丧失日常活动兴趣易怒食欲改变睡眠障碍性欲低胃肠不适头疼腹痛关节痛

临床治愈症状最少或无症状(HAM-D7)

康复症状最少或无症状至少6个月症状加剧症状加剧复发复燃有效但仍有残余症状达到临床治愈的病人复燃的可能降低目前一百一十一页\总数一百五十六页\编于二十点排查躯体疾病心理治疗药物治疗抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗抑郁剂：如SSRIs等

β-受体阻滞剂：心得安等其他：中医中药等心身障碍：治疗原则黛力新的主要适应症：焦虑抑郁障碍目前一百一十二页\总数一百五十六页\编于二十点药物治疗：苯二氮卓类１、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等２、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于GAD、PD的治疗３、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等目前一百一十三页\总数一百五十六页\编于二十点药物治疗：丁螺环酮1986年作为抗焦虑药物而问世属5-HT1A部分激动剂，主要用于治疗GAD作用：治疗GAD；减轻焦虑症状；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特点（五无）：无镇静作用，无认知功能损害无性功能障碍副作用，无滥用风险与酒精无相互作用目前一百一十四页\总数一百五十六页\编于二十点药物治疗：β-阻滞剂常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等优点：对植物神经系统症状有效缺点：诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂应用：控制焦虑症状的辅助药物目前一百一十五页\总数一百五十六页\编于二十点氟西汀帕罗西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普兰曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合制剂黛力新MAOI

TCA

抗惊厥药度洛西汀主要的抗抑郁药物SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂SARI5羟色胺2受体拮抗剂/再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗NDRI/NARI

多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂Others其他目前一百一十六页\总数一百五十六页\编于二十点黛力新艾司西肽普兰曲唑酮腺苷蛋氨酸

氯丙咪嗪氟西汀氟伏沙明路优泰奥匹哌醇帕罗西汀瑞波西汀曲米帕明色氨酸丙戊酸半钠安非他酮缓释阿戈美拉汀阿莫沙平阿立哌唑西肽普兰地昔帕明度洛西汀双羟萘酸丙咪嗪锂盐美利曲辛吗氯贝胺奥氮平/氟西汀司来吉兰噻萘普丁曲唑酮缓释剂安非他酮缓释剂

安非他酮喹硫平缓释我们在临床工作中如何最好的定义各种不同的治疗方案?马普替林米安色林米那普仑丁氨苯丙酮阿米替林琥珀酸去甲文拉法辛二苯西平度硫平多塞平盐酸丙米嗪洛非帕明米氮平奈法唑酮

去甲替林舍曲林文拉法辛维洛沙秦维拉佐酮目前一百一十七页\总数一百五十六页\编于二十点

临床医生选用抗抑郁药原则？“STEPS”＋E

S：Safety， 安全性

T：Tolerance， 耐受性

E：Efficacy， 疗效

P：Price， 价格

S：Simplicity， 简便

E:Experience, 经验目前一百一十八页\总数一百五十六页\编于二十点

抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。

抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致心理生理功能紊乱目前一百一十九页\总数一百五十六页\编于二十点5-HT功能不足的症状表现※

抑郁情绪※焦虑※惊恐发作※恐怖症※强迫症※对食物的渴求或贪食症SRI目前一百二十页\总数一百五十六页\编于二十点NE功能不足的症状表现●

难以将注意力集中在目标行为上●工作记忆障碍●信息加工过程缓慢●抑郁的情感●注意障碍●精神运动迟滞●疲乏NRI目前一百二十一页\总数一百五十六页\编于二十点

运动迟滞动机不足驱动力不足情感低落无愉快感认知损害DA功能不足的症状表现DRI目前一百二十二页\总数一百五十六页\编于二十点多种抗抑郁机理优于一种机理的可能抑郁、焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质(5HT,NE,DA)系统的功能失调有关。目前一百二十三页\总数一百五十六页\编于二十点多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制

抗抑郁焦虑起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对抑郁伴躯体症状有益可能抑郁性慢性疼痛有益目前一百二十四页\总数一百五十六页\编于二十点5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理 中枢神经系统处理着疼痛 信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应

5-HT和NE是下行抑制通路 的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一 部分目前一百二十五页\总数一百五十六页\编于二十点黛力新与作用机制抗抑郁药的比较

副作用少起效快治疗谱广

单一作用机制（SSRIs）多种作用机制（TCAs）理想抗抑郁药黛力新目前一百二十六页\总数一百五十六页\编于二十点黛力新：抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用，改善躯体化症状.综合医院抑郁、焦虑和MAD治疗选药.疲乏与衰弱，慢性疼痛,抑郁伴躯体症状SNRI类：万拉法辛(venlafaxine)25mg/Tab

怡诺思（75mg/Tab)为缓释剂，博乐兴(25mg/Tab)为普通片剂，具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用。用量75mg/d225mg/d。NaSSA:米氮平(瑞美隆）曲唑酮(trazodone)(美舒郁，美抒玉)50mg/Tab用于治疗抑郁症可改善男性性功能。度乐西汀duloxetine相对平衡的NE和5-HT再摄取抑制剂，来士普Lexapro

多重作用机制抗抑郁剂、焦虑与镇痛作用是其主要性能小剂量非典型抗精神病药物：再普乐、思瑞康

综合医院心理障碍抑郁和焦虑伴躯体化症状兼治药物目前一百二十七页\总数一百五十六页\编于二十点TargetSymptom–靶症状、靶病人选药法PSD.MAD

心身障碍Grieved30%Patientscharacterizedwithdepressiveemotionalsymptomsincludinglowmood,lackofinterest,lackofenergy;someareverypessimistic,evenwithsuicidetendency.Anxious20%NeurosisPatientscharacterizedwithanxiousemotionalsymptoms,mostlyhighlystrained,irritable,restless,badtemper,talkative,andsuspicious,etc.Crazy5%Patientsnotonlysufferemotionalsymptomslikelowmood,lackofenergy,suicidetend,theyalsoshowsomepsychoticsymptomslikehallucination,delusion,paranoia.Sick16%PSDPatientshavemoderatetosevereorganicdiseaseinCV,GI,andNeurosystem,whichinducesomeemotionalsymptomslikeanxiety,hopelessness,lackofenergy.Uncomfortable29%Patientshavephysicaldiscomfortsincludingvertigo,headache,chestdistress,cardiopalmus,belching,abdominaldistension,butwithnoorganicdiseasedetectedafterexam.Prozac’spatient黛力新Lexapro’spatientDeanxitDeanxit

Cymbalta’spatient黛力新

Seroxat’spatientSSRI+Zyprexa’spatient目前一百二十八页\总数一百五十六页\编于二十点入编《中国抑郁障碍防治指南》该《指南》由国家卫生部、中国疾病预防控制中心、中华医学会和北京大学精神卫生研究所牵头于2003年编写而成。黛力新作为抗焦虑、抗抑郁的常规药物被编入该《指南》。目前一百二十九页\总数一百五十六页\编于二十点抗焦虑抗抑郁药物比较三环类药物5-羟色胺再摄取抑制剂苯二氮卓类SNRI类黛力新抗焦虑作用少有无有有有抗抑郁作用振奋作用有无有无无无有无有有起效时间14-21日7-14日1.2日7-14日1-5日超量危险性大小大小小副作用抗胆碱能副作用及心脏毒性作用轻微，偶见胃肠道副作用镇静嗜睡轻微，但有高血压、性功能障碍等极少且轻微，继续治疗可消失耐药性无无有无无成瘾性价格/日无无10-14元有无无5-7元目前一百三十页\总数一百五十六页\编于二十点黛力新对神经递质的作用黛力新氟哌噻吨 DA

起效美利曲新 5HTNE

相互抵消副反应，协同作用抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。

目前一百三十一页\总数一百五十六页\编于二十点突触后膜D1受体黛力新药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果目前一百三十二页\总数一百五十六页\编于二十点黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用治疗作用相互协同

副作用相互拮抗黛力新独特的药理作用目前一百三十三页\总数一百五十六页\编于二十点【黛力新适应症】

1、焦虑、抑郁性神经症

2、植物神经功能紊乱

3、多种轻中度抑郁状态

4、多种躯体化和慢性疼痛躯体化MAD“同根”与5-HT.NE和DA的水平低下有关

“黛力新”目前一百三十四页\总数一百五十六页\编于二十点

世界著名的ISIS公司调研报告显示：起效快、疗效好、复发率低、可同时减轻焦虑、顺应性高、可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征。起效快：3-5天配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用服用方便，价格合理黛力新的特点目前一百三十五页\总数一百五十六页\编于二十点136轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱，心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。黛力新适应症目前一百三十六页\总数一百五十六页\编于二十点抗抑郁全程药物治疗策略急性期快慢组合用药维持治疗期减量停药全程治疗巩固期单一用药目前一百三十七页\总数一百五十六页\编于二十点抑郁发作药物治疗四原则系统和有效的诊断

注意共病问题施行以评估为基础的治疗不断调整药物种类和用量（足量）治疗的目的是临床治愈使患者重获充分的功能考虑治疗的时间（治疗期）

预防复发（足疗程）目前一百三十八页\总数一百五十六页\编于二十点PSD、MAD治疗各阶段的目的急性期：完全缓解2---8周巩固期：预防复燃4---6月维持期：预防复发6个月-1年-3-5年-长期治疗期（疗程）策略（全病程治疗）目前一百三十九页\总数一百五十六页\编于二十点抗抑郁药物治疗策略急性期巩固治疗期维持治疗期控制症状,尽量达到临床痊愈建议:足疗程、足量多数药物治疗一般在2~4周开始起效（黛力新最快3-5天起效）,治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效

从症状完全缓解起，一般持续不低于4~6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持3~6个月五年内2次发作，至少应维持2~3年，一般3~5年，3次以上发作，一般认为应长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测目前一百四十页\总数一百五十六页\编于二十点

Case-3

八年一颗破碎的心

一般表现患者李某，女性，53岁，病程8年，主要表现为发作性胸闷痛、心慌、恐惧、频死感8年,早醒，烦躁，情绪低，伴有躯体不适，主要是胸部不适，心前区痛胀不舒服，高血压５年。疑病，反复担心脏病猝死，为此在很多大医院心内科就诊，行各种检查，花费达8万元检查结果：X线:肺纹理多ECG:早搏、一次ST段下移T波低平，冠脉造影正常，其他检查无异常发现。拟诊心肌缺血？隐性冠心病？心肌炎后遗症？长期休假，各地求治未果。治疗史：长年服丹参片，保心丸，硝心痛、发作时服用救心丸。有时缓解，没有明显改善，仍反复发作，患者因此内心非常痛苦，不敢独自在家外出，常有消极念头。病前同室猝死，父因MI死亡。近五年已经不敢外出旅游．怕单独一人在家。２００６年春节急会诊双心联络会诊治疗．目前一百四十一页\总数一百五十六页\编于二十点心身检查意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，恐惧、紧张不安、自我感觉差，评价低，称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，心前区胀痛不适、波动不定位，具体也说不清楚；自责感