高危儿筛查及系统管理

高危儿筛查及系统管理第1页，共61页，2023年，2月20日，星期四

随着围产医疗保健技术的提高，高危新生儿存活率越来越高。但是由于早产、低出生体重、窒息等因素造成脑损伤，遗留神经系统后遗症（如脑瘫、智力低下等）却越来越多，给社会和家庭带来沉重的负担

第2页，共61页，2023年，2月20日，星期四据有关资料统计，在我国0-4岁儿童中，约有2.7%残疾儿，其中智力残疾占70%足月窒息儿中，全国每年新产生2.3万名智力低下的儿童极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的40～70倍，早产儿脑瘫发生率约29%脑瘫、智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成长以及国民素质的提高。这不仅是医学问题，也是社会问题第3页，共61页，2023年，2月20日，星期四智力残疾66%听力语言残疾14%综合残疾10%其它残疾10%第4页，共61页，2023年，2月20日，星期四上海一调查:7岁以下儿童残疾:1/100智力低下:0.515/100第5页，共61页，2023年，2月20日，星期四脑性瘫痪:4%-7%窒息儿7%-8%早产儿脑性瘫痪患病率:1.2‰—2.7‰第6页，共61页，2023年，2月20日，星期四每个儿童应该拥有一个最佳的人生开端第7页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿早期筛查的依据?第8页，共61页，2023年，2月20日，星期四窒息儿干预效果窒息儿早期干预组正常儿组窒息儿常规组智力发育指数105分100分90分有9%智力低下第9页，共61页，2023年，2月20日，星期四早产儿干预效果早产儿早期干预组正常儿组早产儿常规组智力发育指数104.5分98.889.96.7%智力低下第10页，共61页，2023年，2月20日，星期四年龄脑重脑/成人脑出生时350-400克25%六个月700-800克50%一岁60-70%四岁1400-1600克接近成人脑重脑发育的不同阶段第11页，共61页，2023年，2月20日，星期四脑神经元图出生时突触密度远低于成人出生几个月后突触数目迅速增加，包围神经元轴突的髓鞘在生后大量增加儿童时突触密度保持在远高于成人的水平神经回路的发育，形成信息传递和加工的网络，可塑性强，用进废退第12页，共61页，2023年，2月20日，星期四出生时6个月2岁神经元的发育从出生到2岁，神经纤维组织快速发育第13页，共61页，2023年，2月20日，星期四三种不同器官系统和组织的成长情况和躯体一般成长情况比较。图中0～20岁的发育情况以百分比变化表示。到儿童期末儿童淋巴腺组织的成长几乎达到成人的两倍，随后逐渐下降。第14页，共61页，2023年，2月20日，星期四为什么早期干预能有效防治高危儿智力低下第15页，共61页，2023年，2月20日，星期四大脑具有可塑性,损伤的脑组织虽然不能再生,但未损伤的脑组织经过治疗能代偿其功能而6个月以下的婴儿脑组织发育未完善,发育的潜力最大,可塑性最强,此为治疗的黄金期,对促进脑恢复、防治伤残可达到事半功倍的效果如果错过治疗时机,疗效将大幅度下降.第16页，共61页，2023年，2月20日，星期四研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩子大脑发育最快、代偿能力最强的时期，给予适当的刺激，就能最大限度地挖掘大脑潜力，促进代偿性恢复，病症较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的状况大部分中轻度智力低下的儿童得到了可能康复的机会

因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课题，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，对于降低残疾儿的发生率、提高儿童健康素质具有重要意义第17页，共61页，2023年，2月20日，星期四脑发育的加速度和敏感期动物实验证明，在脑发育的某段时间里，脑视觉区若要得到正常发育，必须积累丰富多样的视觉经验如果让一只初生的小猫呆在黑暗中3－4天，脑的该区域就会退化，如果呆在黑暗中2个月，损伤就是永久性的严重的刺激剥夺还会影响到整个大脑家养的宠物与隔离喂养的动物相比，宠物的脑更重，密度更大(Greenough&Black,1992)第18页，共61页，2023年，2月20日，星期四用转基因技术剔除小鼠大脑中海马CA1区NMDAR1基因的遗传突变,小鼠的学习记忆能力减退然而在丰富环境的干预下,使海马突触密度增加,树突增多,小鼠的学习记忆能力增强第19页，共61页，2023年，2月20日，星期四采用原位杂交方法研究不同伺养环境对大鼠海马脑源性神经营养因子mRNA表达的影响，以及环境刺激与大鼠空间记忆力能力的关系，发现丰富环境中生存的大鼠，在进行水迷宫行为检测后，其海马CA1区锥体细胞神经营养因子mRNA水平可增加48%，且空间记忆能力明显好于孤独环境的大鼠第20页，共61页，2023年，2月20日，星期四运动训练可增加大鼠海马CA1、CA3、CA4区锥体细胞等多种神经营养因子mRNA的表达，与大鼠运动量呈正相关母鼠与仔鼠长时间分离可使仔鼠体内ACTH、GH水平和室旁核应激诱导的c-fosmRNA升高，而海马GC-RsmRNA降低如果恢复母鼠饲养仔鼠，母鼠的行为可逆转上述应激指标的变化.第21页，共61页，2023年，2月20日，星期四患斜视的儿童对儿童的研究也获得了间接的证据。例如，患斜视症的儿童，如果早期没有进行外科手术治疗，其深度知觉将受到永久性损害，因为深度知觉依靠融合而成的双眼视觉图像(Birch,1993)第22页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿在胎儿期或新生儿期存在危险因素的活产儿称为高危儿约占活产儿的60%-70%他们潜在的危险是脑损伤需要特殊的医疗保健服务.第23页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿脑损伤脑瘫痪智力低下行为异常癫痫感知觉发育第24页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危因素在胎儿期或新生儿期对胎儿或新生儿的生长发育(尤其是脑发育)有潜在危险的因素叫高危因素包括胎儿期、分娩期和新生儿期的危险因素第25页，共61页，2023年，2月20日，星期四产前(胎儿期)高危因素孕早期阴道流血孕期感染：如弓形体、风疹、单纯疱疹、水痘、巨细胞病毒等（TORCH）射线、化学物质和药物母妊高征宫内窘迫其他：不良环境、贫血、脐带绕颈、多胎妊娠、胎盘功能不良等第26页，共61页，2023年，2月20日，星期四产时（分娩期）高危因素产时窒息剖宫产其他难产产伤第27页，共61页，2023年，2月20日，星期四产后（新生儿期）危险因素早产、低出生体重缺氧缺血性脑病颅内出血感染性疾病寒冷损伤高胆红素血症第28页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危环境因素和高危生物学因素根据危险因素的来源可分为高危环境因素和高危生物学因素前者是指不良的家庭和社会环境因素，如贫穷家庭、单亲家庭、青少年父母家庭、低文化父母、精神病或残疾父母家庭、孤儿院等后者即产前、围产期以及出生后的母亲或儿童自身的病理因素，如早产、围产期窒息、颅内出血等。这两类危险因素常常“双重”存在研究表明，“双重危险”的儿童发生智残的危险度是非高危儿的2～倍，是智残期前干预的重点对象第29页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危因素脑发育不良脑缺氧缺血脑中毒、产伤脑损伤脑结构改变脑功能障碍第30页，共61页，2023年，2月20日，星期四成本核算检查次数体检费60元/次检查费治疗费高危儿童(10次)600元CT等20次/一疗程50元/次1000元/一疗程脑瘫儿童5000元/月第31页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿保健对高危儿在新生儿期和日后发育期的保健服务称为高危儿保健。其内容包括：

1、高危儿的一般保健

2、高危儿监测

3、脑损伤的早期诊断

4、脑损伤的早期治疗第32页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿的一般保健措施提倡和指导母乳喂养，换乳期的营养指导补充维生素A、D、E、K1、B1、B6、钙、碘指导家庭进行视、听、触觉的训练高危儿家庭监测，定期体检,早期发现脑损伤第33页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿监测从高危儿人群中筛查脑损伤患儿，从而进行脑损伤的早期诊断和早期康复治疗，达到减少伤残儿发生、促进儿童健康的目的。包括以下内容高危儿家庭监护高危儿定期医学检查高危儿筛查脑损伤早期诊断高危儿监测网（高危儿的社区保健）第34页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿的家庭监护（1）家长发现婴儿有以下情况，提示有脑损伤可疑，应及时到有条件的医疗保健单位就诊:1、手脚经常“打挺”、用力屈曲或伸直；2、满月后,头往后仰,竖头不稳；3、3个月还不能抬头；4、4个月紧握拳,拇指内收；第35页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿的家庭监护（2）5、5个月前臂不能支撑；6、6个月扶立时尖足；7、7个月不能发pa、ma声；8、8个月不能独坐；9、头和手频繁抖动；10、整日哭闹不安或太安静，很少哭第36页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿定期医学检查高危儿存在脑损伤的潜在危险。通过定期医学检查可以早期发现脑损伤。根据高危因素及其影响程度确定医学检查的时间和次数。

0-6个月：每个月检查一次6个月后：每2个月检查一次第37页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿定期检查内容除一般健康检查和保健指导外，应进行视、听感觉功能、运动功能、肌张力、姿势、神经反射等检查在社区儿童保健或儿科门诊中对每个高危儿进行“高危儿脑损伤筛查”，以早期发现脑损伤儿第38页，共61页，2023年，2月20日，星期四早期发现脑损伤意义早发现早诊断早治疗第39页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿脑损伤筛选利用简单的检查方法，从高危儿群体中筛查脑损伤可疑儿童，以便作进一步检查、诊断，达到早期诊断和治疗的目的。包括5项内容：

1、视、听感觉检查；

2、拉起抬头检查；

3、俯卧抬头和手支撑检查；

4、肌张力检查；

5、异常姿势检查。第40页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

视反应检查正常：1个月眼球能追视90º（左右各45º）

2-3个月眼球追视大于90º4个月追视、转头180º（左右各900）异常：不能注视，不能追视，或追视转头范围小。第41页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

听反应检查正常：

1-3个月：听声有反应：瞬目、皱眉、转头

4个月：头转向声源异常：对声音无反应；

4个月不能听声转头第42页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

人脸反应（视听结合）正常：

1个月：追视人脸90º（左右各45º）

2-3个月：追视大于90º 4个月：追视、转头180º（左右各90º）异常：不能注视追视、转头范围小第43页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

拉起抬头检查正常：0~1个月头后垂，坐位时竖头>5"2~3个月头轻微后垂,坐位竖头>15"4个月头与躯干呈直线抬起，竖头稳异常：头明显后垂、背屈竖头不稳第44页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

俯卧抬头与手支撑检查正常：1个月不能抬头，臀高位

2个月抬头45°3个月抬头超过45°,肘支撑胸部离开床面

4个月抬头90°，肘支撑，左右转头异常:2个月不能抬头,臀高位

3~4个月不能支撑与抬头第45页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

肌张力检查肌张力指肢体在静止状态下肌肉的紧张度，可通过被动运动肢体和关节活动度了解肌张力的高低。肌张力异常是脑损伤最常见、最早出现的体征肌张力异常表现为：肌张力增高肌张力低下肌张力障碍（高低不定）第46页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

正常婴儿的关节活动度（度）

部位 1~3月4~6月7~9月内收肌角40~8070~110100~140

掴窝角80~10090~120110~160足背屈角60~7060~7060~70足跟耳角80~10090~130120~150第47页，共61页，2023年，2月20日，星期四肌张力增高与痉挛分级肌张力增高是活动肢体时感到有阻力。评定肌张力增高的程度可用Ashworth痉挛量表。

Ashworth痉挛量表等级 标准

0肌张力不增加，被动活动肢体无阻力1肌张力轻度增加，被动活动有轻微阻力2 肌张力中度增加，被动活动肢体阻力较大，仍容易活动3肌张力重度增加，被动活动肢体比较困难4 肌张力极度增加，肢体僵硬于屈曲或伸展位第48页，共61页，2023年，2月20日，星期四（高危儿筛查）

异常姿势检查由于原始反射和异常肌张力的影响而出现异常姿势常见的异常姿势有：头背屈、角弓反张、紧握拳、拇指内收、上臂硬性后伸、尖足、下肢内收交叉、足内翻等 第49页，共61页，2023年，2月20日，星期四高危儿筛查结果分析高危儿筛查5项中有一项异常者列为筛查异常，需进一步作脑损伤检查高危儿筛查一次正常，需在1个月后复查，因有些异常表现需逐步出现高危儿筛查的诊断符合率为90.0%，灵敏度为97.8%，特异度为94.7%。可信度高，方法简单，有实用价值第50页，共61页，2023年，2月20日，星期四检查时注意事项检查环境应暖和、安静，衣着少，手脚暴露；严格按照标准方法进行；检查者要熟练；检查时小儿要清醒、安静。第51页，共61页，2023年，2月20日，星期四脑损伤的早期诊断1、中枢性协调障碍

（CentralCoordinationDisturbance，CCD） CCD是小婴儿脑损伤的临床综合征，表现为运动发育落后、姿势异常和肌张力改变。是对6个月以下的小婴儿脑损伤早期诊断的名称。2、发育落后：对仅有运动发育落后的小婴儿的早期诊断名称第52页，共61页，2023年，2月20日，星期四CCD诊断条件1、新生儿神经行为测定（NBNA）<35分；2、运动发育落后；3、肌张力改变（增高、降低或障碍）；4、姿势异常或Vojta姿势反射异常；5、辅助诊断：头颅B超、CT、MRI、EEG。第53页，共61页，2023年，2月20日，星期四婴儿脑损伤的诊断1、病史：高危因素，婴儿的病史和发育史；2、高危儿筛查结果；3、临床检查：体格发育，肌张力，肌力，姿势及姿势反射，神经反射，视听感觉检查等；4、辅助检查：智能诊断，头颅B超，CT，MRI，EEG，骨龄检查，血液检查（包括甲状腺功能及染色体检