淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病第一页，共106页。Whatisdisease?Adiseaseisaconditionoflossofnormalhealth(dis-ease).Diseasemaybeidentifiedasanabnormalvariationinthemorphologicalstructureandfunctionofanypartofbody.Doctor?第二页，共106页。Pathology？Definition:Pathologyisliterallythestudy(logos)ofsuffering(pathos).

Theobjectofpathologicalstudyaimatdiseases.第三页，共106页。Characteristics

worthapplyingtoadisease:Definition:clear,conciseandaccurateEpidemiology:theincidenceandpopulationdistributionofadiseaseEtiology:thecauseofadiseasePathogenesis:

themechanismcausingthediseaseMorphology:

thestructural,functionalandclinicalchangeofthediseaseComplicationandsequelae:secondaryconsequencesofadiseaseTreatment:existingtreatments,theireffectivenessandsideeffectsPrognosis:expectedoutcomeofadisease第四页，共106页。tostudythestructuralandfunctionalchangesincells,tissues,andorgansthatunderliediseasetoexplainthewhysandwhereforesofthesignsandsymptomsmanifestedbypatientswhileprovidingasoundfoundationforrationalclinicalcareandtherapyTASK第五页，共106页。淋巴造血系统疾病CHAPTER10THEDISEASESOF

HEMATOPOIETICANDLYMPHOIDSYSTEMS第六页，共106页。淋巴造血系统髓样组织：骨髓和血液淋巴组织：胸腺、脾、淋巴结、散在淋巴组织疾病分类：红细胞、白细胞疾病，凝血病三类量：↓贫血，白细胞、血小板减少症↑红细胞、白细胞、血小板增多症

质：恶性肿瘤淋巴瘤(lymphoma),白血病(leukemia)第七页，共106页。第八页，共106页。淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织胸腺（T细胞）骨髓（B细胞）外周（成熟）淋巴组织淋巴结脾脏扁桃体皮肤、粘膜淋巴组织第九页，共106页。Section1BenignPathologicalChangeofLymphNodesSection2LympoidNeoplasmsSection3MyeloidneoplasmsSection4LangerhansCellHistiocytosis第十页，共106页。学习要求掌握：恶性淋巴瘤的概念及分类霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点熟悉：淋巴结反应性增生的类型及病变非霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点第十一页，共106页。1ReactiveLymphadenitis（1）Acutenon-specificlymphadenitis（2）Chronicnon-specificlymphadenitis2SpecialInfection

of

LymphNodesSection1BenignPathologicalChangeofLymphNodes第十二页，共106页。T区：副皮质区+滤泡间区B区：淋巴滤泡+髓质第十三页，共106页。正常淋巴结结构第十四页，共106页。CD20CD3淋巴滤泡:B淋巴细胞CD20（+）副皮质区:T淋巴细胞CD3（+）第十五页，共106页。网状细胞（reticularcell）：免疫辅佐细胞淋巴细胞（lymphocyte）：免疫活性细胞T淋巴细胞B淋巴细胞K细胞NK细胞滤泡性树状突细胞(FDC)指突状树状突细胞(IDC)朗格罕(汉)斯细胞(LC)特化的免疫辅佐细胞组织细胞第十六页，共106页。初级滤泡和次级滤泡第十七页，共106页。次级滤泡：由生发中心和外套层淋巴细胞组成。Marginalzonecells(IgM)Mantlezonecells(IgM+D)Folliclecentercells(IgM,IgG,IgAorIgE,notIgD)第十八页，共106页。生发中心:可染小体细胞星空现象第十九页，共106页。副皮质区标记：高内皮血管（毛细血管后静脉）第二十页，共106页。淋巴结髓质区第二十一页，共106页。第二十二页，共106页。切片厚第二十三页，共106页。（1）Acutenon-specificlymphadenitis1ReactiveLymphadenitis肉眼：肿大，灰红色镜下：淋巴滤泡增生，生发中心扩大，核分裂象易见，化脓菌脓肿临床：红、肿、热、痛第二十四页，共106页。*（2）Chronicnon-specificlymphadenitisReactivefollicularhyperplasiaReactiveparacorticalhyperplasiaSinushistiocytosis(‘sinuscatarrh’)Reactivelymphoidhyperplasia(mixedpattern)Accordingtothemostsalientpatternofreaction:第二十五页，共106页。第二十六页，共106页。1）淋巴滤泡增生多见于非特异性炎症，常由体液免疫反应的刺激引起镜下：滤泡增多，生发中心扩大淋巴结结构保存；细胞成分多样；滤泡主要在皮质，大小形态不一；外套层完整，境界清与滤泡性淋巴瘤鉴别第二十七页，共106页。2）副皮质区增生多见于病毒感染，病毒性疫苗接种后，常由细胞免疫反应的刺激引起

镜下：副皮质区增宽，可见T免疫母细胞，常伴血管内皮细胞增生和淋巴窦扩张第二十八页，共106页。3）窦组织细胞增生多见于癌的引流区LN，淋巴造影后的LN，伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症镜下：淋巴窦扩张，窦内巨噬细胞增生和内皮细胞肥大第二十九页，共106页。2SpecialInfection

of

LymphNodes（1）结核性淋巴结炎

结核性肉芽肿、干酪样坏死（2）淋巴结真菌感染

曲菌：化脓性炎新型隐球菌：肉芽肿性炎（3）组织细胞坏死性淋巴结炎（4）猫抓病（5）传染性单核细胞增多症第三十页，共106页。（1）结核性淋巴结炎（tuberculous-）部位：以颈部LN多见，可相互粘连。典型病变：结核性肉芽肿、干酪样坏死第三十一页，共106页。曲菌：化脓性炎新型隐球菌：肉芽肿性炎（2）淋巴结真菌感染第三十二页，共106页。（3）组织细胞坏死性淋巴结炎

（histiocyticnecrotizinglymphadenitis）年轻女性多见与第6型人类疱疹病毒感染有关单/双侧颈部LN肿大，轻微疼痛，可伴发热、肝脾肿大自限性，2~3个月多自愈第三十三页，共106页。淋巴结灶状凝固性坏死，可见明显的核碎片，几乎不见中性粒细胞浸润；坏死灶周边可有形态多样的组织细胞（巨噬细胞）和淋巴细胞活跃增生

第三十四页，共106页。（4）猫抓病（catscratchdisease）汉赛巴通体属立克次体感染引起自限性LN炎镜下：上皮样肉芽肿中央小脓肿第三十五页，共106页。（5）传染性单核细胞增多症

（infectiousmonocytosis，IM）嗜B淋巴细胞的EB病毒感染引起患者发热、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，外周血中白细胞增多，淋巴细胞60%~80%好发于青壮年，急性自限性疾病多数预后良好，病程4~6周；少数T细胞免疫功能缺陷→B细胞淋巴瘤第三十六页，共106页。镜下：①淋巴结副皮质弥漫性增生，散在的多量免疫母细胞，形成斑驳样图像；②淋巴滤泡早期增生，晚期萎缩、消失第三十七页，共106页。传染性单核细胞增多症：免疫母细胞增生,较大的异型淋巴细胞类似于R-S细胞第三十八页，共106页。反应性淋巴结炎急性非特异性淋巴结炎慢性非特异性淋巴结炎淋巴结的各种特殊感染淋巴结的良性病变小结结核性淋巴结炎淋巴结真菌感染组织细胞坏死性淋巴结炎猫抓病传染性单核细胞增多症第三十九页，共106页。Section2

LymphoidNeoplasms第四十页，共106页。一、概述（一）淋巴组织肿瘤的概念来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤部位：LN（多）和结外淋巴组织分类：霍奇金淋巴瘤（10%~20%）（Hodgkin’slymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（80%~90%）第四十一页，共106页。“世界淋巴瘤宣传日”

9月15日国际淋巴瘤联盟&WHO帮助人们识别淋巴瘤的早期症状,做到早发现、早治疗，提高患者存活率。淋巴瘤症状早期：颌下、锁骨上等浅表淋巴结肿大，无痛，有韧性,初黄豆大，可活动;以后增大,与周围组织/皮肤粘连伴不明原因的发热第四十二页，共106页。**Histologicfeaturessupportingadiagnosisoflymphoma

overreactiveprocess（1）Abnormalarchitecture（2）Evidenceofinvasion（3）Cytologicatypia第四十三页，共106页。2001年WHO提出了

“造血和淋巴组织肿瘤性疾病”新分类特别强调分子水平在诊断中的重要性，

定义恶性淋巴瘤等每一个独立疾病或类型必须结合：

●形态改变●免疫表型

●遗传特征●临床表现第四十四页，共106页。（二）病因与发病机制1.病毒和细菌：EBV，HTLV-1，HP2.免疫缺陷或抑制：AIDS，SLE3.职业暴露和环境因素4.遗传因素第四十五页，共106页。（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤第四十六页，共106页。推测各分化阶段B细胞所对应的B细胞肿瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤Burkitt第四十七页，共106页。淋巴瘤是阻断在B、T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致

免疫表型T细胞:CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8B细胞:CD19,CD20,CD79a,surfaceIgNK细胞:CD16,CD56淋巴母细胞:TdT第四十八页，共106页。淋巴造血组织肿瘤以细胞系为线索，分为淋系肿瘤、髓系肿瘤、组织/树突细胞肿瘤和肥大细胞肿瘤淋巴瘤分类：

HLNHL

生物学行为：惰性、侵袭性和高度侵袭性（四）WHO关于淋巴组织肿瘤的分类B细胞肿瘤：前体、成熟T和NK细胞肿瘤：前体、成熟第四十九页，共106页。主要是处于不同分化阶段的B淋巴细胞和T淋巴细胞的恶性肿瘤。约占所有淋巴瘤80%~90%，其中有2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）第五十页，共106页。

成人以弥漫性大B细胞淋巴瘤多见，其次滤泡性淋巴瘤、SLL/CLL、外周T细胞淋巴瘤

儿童和青少年以淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴母细胞白血病（LBL/ALL）多见，其次是Burkitt淋巴瘤,均为高度侵袭性第五十一页，共106页。基本病变*淋巴结

①正常结构部分/全部地被破坏；②典型病变呈现“细胞海”图像；

③淋巴结小梁、包膜及其外周脂肪组织可不同程度地被NHL瘤细胞浸润。第五十二页，共106页。（一）前体B细胞和T细胞肿瘤

淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）/急性淋巴母细胞白血病（ALL）高度侵袭性肿瘤，儿童、青少年多见

前体B细胞肿瘤常表现为B-ALL，前体T细胞肿瘤常表现为T-LBL周围血“三联征”：WBC总数↑，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞第五十三页，共106页。急性淋巴母细胞白血病肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、LN）免疫表型：TdT、CD34、CD10及B或T细胞分化抗原第五十四页，共106页。（二）成熟（外周）B细胞肿瘤约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤最常见的两类：弥漫性大B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤第五十五页，共106页。

1.慢性淋巴细胞性白血病

/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL)成熟B细胞来源的惰性肿瘤，进展慢，中位生存期6年

CLL和SLL在形态学、免疫表型及基因型等方面均相似，不同之处只在于外周血中淋巴细胞数量的多少50岁以上多见，男：女=2：1第五十六页，共106页。慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结）

免疫表型：全B细胞抗原CD19、CD20,还表达CD5、CD23.第五十七页，共106页。2.滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）来源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤多见于中老年人，欧美25%~45%，我国占10%局部或全身LN肿大，腹股沟LN受累多见进展缓慢，5年生存率>70%，10年生存率>50%。第五十八页，共106页。CD20Bcl-2肿瘤由中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状（滤泡样）免疫表型：遗传学：t（14,18）CD20,CD10,Bcl-6Bcl-2第五十九页，共106页。3.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，一组异质性的侵袭性NHL原发于LN或结外，也可为继发性第六十页，共106页。免疫表型：CD19,CD20,CD79a,Ig遗传学：Bc1-6基因突变DLBCL占NHL的30%~40%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡

但加强联合化疗的完全缓解率达60%~80%，有50%的病人可临床痊愈美罗华-抗B细胞CD20的单克隆抗体第六十一页，共106页。4.Burkitt淋巴瘤（BL）淋巴滤泡生发中心细胞或生发中心后细胞起源的高度侵袭性肿瘤3种临床亚型：地方性BL-非洲儿童,颌骨和面部骨,EBV+100%散发性BL-最常累及空、回肠,EBV+20%~30%免疫缺陷相关性BL-常累及LN和骨髓，与HIV感染有关，EBV感染率20%~30%第六十二页，共106页。相对单一中等大小的淋巴细胞弥漫浸润,其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞-“满天星”免疫表型：CD19,CD20,CD10,Bcl-6

Ki-67>90%

遗传学：c-myc基因易位，t（8,14）第六十三页，共106页。5.结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

（MALTlymphoma）最常发生于胃肠粘膜的固有MALT，也可发生于因炎症而继发MALT的非胃肠道部位（如涎腺、甲状腺、肺、眼眶、乳腺、子宫颈、皮肤等）。在WHO的分类中，将这类肿瘤统称为粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（extranodalmarginalzoneB-celllymphomaofMALT）。第六十四页，共106页。胃肠道者常与HP感染有关。惰性过程，对放疗敏感。第六十五页，共106页。6.浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞骨髓瘤发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特点是：血清中存在克隆性蛋白、骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、高钙血症、贫血。

浆细胞瘤是克隆性的浆细胞增生，仅表现为骨内或骨外孤立性局部生长。

第六十六页，共106页。形态：骨髓内大量浆细胞片状浸润免疫表型：CD138+,CD38+,CD20-临床特点

诊断依据--放射、临床、病理结合

血清M成分(单一Ig)，尿免疫球蛋白轻链K第六十七页，共106页。（三）成熟(外周)T细胞和NK细胞肿瘤1.外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型胸腺后成熟T淋巴细胞来源的NHL，一组异质性的侵袭性肿瘤约占NHL的7%~10%，占成熟T的30%老年男性多见，常有全身淋巴结肿大第六十八页，共106页。

多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有高内皮血管增生，伴较多的反应性细胞（嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等）

免疫表型：CD2,CD3,CD4

CD3第六十九页，共106页。2.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

NK细胞或细胞毒性T来源的侵袭性肿瘤,好发于鼻腔，故称鼻NK/T细胞淋巴瘤我国常见,占NHL的15%,与EBV相关部位：2/3发生于中线面部，1/3发生于皮肤、软组织、胃肠道、附睾等第七十页，共106页。鼻NK/T细胞淋巴瘤CD56形态：

显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润背景，多形性瘤细胞，浸润血管壁免疫表型：CD2,CD56,

EBV+第七十一页，共106页。3.蕈样霉菌病（MF）/Sezary综合症一种原发于皮肤的成熟T细胞淋巴瘤经过缓慢，可分三个阶段：红斑期、斑块期、瘤块期Sezary综合症红皮病LN肿大外周血肿瘤性T细胞第七十二页，共106页。形态：

中小细胞，脑回状核，嗜表皮，浸入表皮形成Pautrier微脓肿免疫表型：CD3,CD4,CD45RO+；CD8,CD30-第七十三页，共106页。约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤中老年人多见,DLBCL和FL最常见儿童淋巴母细胞淋巴瘤(ALL/LBL)多见，其次是Burkitt淋巴瘤,均为高侵袭性惰性难治愈；而高侵袭性自然病程仅为1～2年，但适宜治疗后,可完全消失。NHL小结第七十四页，共106页。三、霍奇金淋巴瘤

（HL）是单克隆性淋巴细胞肿瘤，病变由HRS细胞组成，背景中数量不等的反应性非肿瘤性细胞。多见于年轻人可有B症状（低热、盗汗、体重减轻）＞50%有EBV感染；预后良好，80%治愈ThomasHodgkin(1798—1866)第七十五页，共106页。HL的特点原发于淋巴结(90％)，尤其是颈部淋巴结,由近及远逐站累及其他淋巴结HL的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），占0.1%~10%不等量的反应性炎细胞，不同程度纤维化累及骨髓（5％），不发生白血病转化R-S细胞起源于滤泡生发中心B细胞第七十六页，共106页。部位：一般从颈部、锁骨上淋巴结开始，淋巴结的无痛性、进行性肿大是首发症状肉眼：淋巴结肿大，直径达2~3cm，切面鱼肉状/橡胶状,可见小坏死灶（黄白色）（一）病理变化第七十七页，共106页。*HL镜下特征淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，散在分布不等量的肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞第七十八页，共106页。HRS细胞的种类1.典型R-S细胞：镜影细胞（双核）2.单核R-S细胞：霍奇金细胞（H细胞）3.多核瘤巨细胞：2个以上核4.LP细胞：“爆米花”细胞5.陷窝细胞：L细胞6.木乃伊细胞：M细胞/干尸细胞第七十九页，共106页。1.典型R-S细胞：

直径15~45μm，圆形/近圆形，胞质丰富。双核/分叶，每叶含一个中位、包涵体样的嗜酸性大核仁。两叶核形态相似、紧密靠拢，如物影互映，故名“镜影细胞”

CD15、CD30（+）第八十页，共106页。2.单核R-S细胞/霍奇金细胞/H细胞

较常见于NLPHL3.多核瘤巨细胞

多见于LDHL第八十一页，共106页。4.LP细胞/爆米花细胞N-LPHL的特征性瘤细胞第八十二页，共106页。5.陷窝细胞

/空隙细胞NSHL特异性细胞

6.木乃伊细胞/M细胞/干尸细胞较常见于缓进的HL第八十三页，共106页。背景病变反应性成分占绝大多数，HRS细胞仅占整个病变的0.1%~10%炎反应：淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、间质反应：成纤维细胞，纤维化不同的组织学亚型有不同的背景成分第八十四页，共106页。1.结节性淋巴细胞为主型HL（N-LPHL）预后最好2.经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）（1）结节硬化型（NS）：最多见（2）混合细胞型（MC）：较多见（3）富于淋巴细胞型（LR）

（4）淋巴细胞减少型（LD）：预后最差*（二）病理组织学分型第八十五页，共106页。EMACD20免疫表型

CD20,79a,45+

50%EMA+

CD15，30-

EBV -遗传学

无特殊临床特点

男>女,惰性

10年生存率>

80%，

3%~5%可转化成DLBCL1.结节性淋巴细胞为主型HL第八十六页，共106页。N-LPHL

结节状

（&弥漫）LP细胞/爆米花细胞反应性小淋巴细胞、组织细胞CD20CD3第八十七页，共106页。2.经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHL,CHL）四个亚型，有相同的免疫表型和遗传学特征，但临床表现与EBV的关系不同。免疫表型：CD30+，80%

CD15+

CD20,79a-/+，EMA-/+40%~75%EBV+

EBV-ISHCD30CD15第八十八页，共106页。（1）结节硬化型HL由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，典型的R-S细胞少，可见陷窝细胞第八十九页，共106页。（2）混合细胞型HL混合细胞为主典型R-S细胞及H细胞，常有EBV阳性第九十页，共106页。（3）富于淋巴细胞型HL大量反应性淋巴细胞肿瘤细胞少（R-S细胞及H细胞）第九十一页，共106页。（4）淋巴细胞减少型HL淋巴细胞极少大量R-S细胞或多形性R-S细胞第九十二页，共106页。ABCDE霍奇金淋巴瘤组织学分型（引自RubinPathology3rd,1998）LRB.MCC,D.LDE.NS经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）第九十三页，共106页。淋巴结活检：R-S细胞及其变异型免疫组织化学：（三）病理诊断经典型

非经典型CD30,CD15+