抗菌药物分类及比较

青霉素类大环内酯类林可霉素类四环素类喹诺酮类第一页，共34页。按化学结构分类：青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂ß内酰胺类抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类林可霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物第二页，共34页。其对细菌的作用的区别：繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂速效抑菌剂慢效抑菌剂青霉素类、头孢菌素类喹诺酮类、氨基糖苷类、多粘菌素类大环内酯类、四环素类、林可霉素类磺胺类合用的可能效果：

（1）＋（2）—协同；（1）＋（3）—拮抗（3）＋（4）—累加；（1）＋（4）—无关或累加第三页，共34页。抑制细菌核酸形成喹喏酮类作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类（青霉素）作用机制的不同：第四页，共34页。青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林青霉素钠苄星青霉素对青霉素酶不稳定第五页，共34页。抗菌药物G＋G－假单孢菌厌氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－广谱青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。＃：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧苄西林青霉素类抗菌谱：Dep.ofEmergencyMedicine第六页，共34页。药品血清药物峰浓度（mg/l）蛋白结合率（%）肾排泄（%）胆汁排泄（%）脑脊液/血药浓度比（%）通过血胎屏障给药途径、常用剂量青霉素2045~6575191~3√Im：80万-200万Utid或者qidIv：160万-240万Uq6-4h苄星青霉素0.1560Im：60万-120万Ubiw或qm阿莫西林5.5~7.52060100~300013~14√Po：0.5~1gq6h或q8h药动学特点及常用剂量国家抗微生物治疗指南（2012）第七页，共34页。青霉素类不良反应：常见：过敏性反应、胃肠道反应、药物热、二重感染、肾损害少见：神经及精神系统反应（青霉素脑病）、戒酒硫样反应、局部反应偶见血液系统：嗜酸性粒细胞增多、白细胞及嗜中性粒细胞减少、血红蛋白浓度降低等症状；假膜性肠炎；维生素缺乏症；肝脏损害邬锦文,刘水渠主编的《药源性脑病》、江腊梅,雷云霞，青霉素的不良反应，齐鲁药事QiluPharmaceuticalAffairs2004Vol123,No18第八页，共34页。大环内酯类共同结构：具14～16碳大内酯环结构第九页，共34页。按结构分类：一、14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素二、15元环阿奇霉素三、16元环麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第十页，共34页。共性：1.抗菌谱窄，仅覆盖G+菌、军团菌、衣原体、支原体；不覆盖G-菌、葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，通常作为青霉素过敏者的替代用药2.不同品种间存在交叉耐药性；3.碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液；4.血药浓度低，但在组织中，比如在前列腺浓度相对较高；5.药物不易透过血脑屏障；6.主要经胆汁排泄，有肝肠循环；7.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；8.细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54第十一页，共34页。第一代第二代第三代对大多数G+、部分G-和厌氧菌有强大的抗菌活性对酸更稳定，更长的t1/2，具有后作用（PAE），可达到炎症区域，组织浓度高于血50倍。抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌、厌氧菌均有效；对大环内酯敏感菌、耐药呼吸道病原体均有良好的抗菌活性，可治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染，从而克服了与红霉素交叉耐药问题已淘汰罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素泰利霉素、噻霉素TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54区别：第十二页，共34页。临床应用：百日咳、白喉有明确青霉素过敏史的链球菌感染患者因不被胃酸水解而广泛运用于抗幽门螺旋杆菌治疗的克拉霉素性传播性疾病，比如泌尿系统的支原体感染肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎以阿奇霉素为代表的新大环内脂类与β-内酰胺类的联用越来越多的研究认为,由于临床感染的情况复杂,细菌往往不处在同一生长状态,繁殖期杀菌剂可以杀灭繁殖时期的细菌,快效抑菌剂可以抑制生长期细菌的繁殖,联合应用可能降低细菌内毒素的释放量,改善临床症状,从而达到良好的治疗目的。社区获得性肺炎诊断和治疗指南第十三页，共34页。药品血清药物峰浓度（mg/l）蛋白结合率（%）肾排泄（%）胆汁排泄（%）脑脊液/血药浓度比（%）通过血胎屏障给药途径、常用剂量罗红霉素6.6-7.9968.4-15.5po：150mgbid或300mgqd阿奇霉素(po)0.416﹥50Po:500mgqd阿奇霉素(iv)1.145111﹥50Iv:1000mg,首剂后500mgqd克拉霉素2.265-7540﹤30难√Po:500mgtid药动学特点及常用剂量国家抗微生物治疗指南（2012）第十四页，共34页。不良反应：常见：胃肠道反应、局部反应、肝毒性（红霉素酯化物可致肝毒性，常在用药后10～12天出现肝大、黄疸、腹痛、发热、嗜酸性粒细胞增多和转氨酶升高等胆汁淤积的表现。故限制连续应用不宜超过14天。停药后大多自行恢复，预后良好）少见：消化系统、耳毒性、过敏性反应、神经系统偶见：心脏损害（个例报道有婴儿因红霉素静滴速度过快致Q-T间期延长，死于房室传导阻滞）第十五页，共34页。林可霉素类林可霉素（Lincomycin）克林霉素（Clindamycin）二者抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用更强，临床常用克林霉素抗菌谱：主要作用于G+菌（除肠球菌，但包括产酶菌株）各类厌氧菌G-菌，如脑膜炎球菌、淋球菌人型支原体、衣原体、放线菌等第十六页，共34页。药品血清药物峰浓度（mg/l）蛋白结合率（%）肾排泄（%）胆汁排泄（%）脑脊液/血药浓度比（%）通过血胎屏障给药途径、常用剂量克林霉素po2.5/492-948.4-15.5√po：150mg-300mgqid克林霉素(iv)14.728Iv:0.6-2.4g/dbid-qid药动学特点及常用剂量国家抗微生物治疗指南（2012）第十七页，共34页。不良反应：常见：胃肠道反应，如腹痛、胃绞痛、严重气胀、严重腹泻（水样或血样）。长期使用可致伪膜性肠炎，此由于难辨梭状芽孢杆菌滋生引起，其先驱症状为腹泻，遇此症状应

立即停药，必要时可用万古霉素治疗。

少见及偶见：偶见过敏性反应，如皮疹、荨麻疹、耳鸣、眩晕、多行性红斑及白细胞减少、血小板减少、AST或ALT升高、黄疸等。大剂量林可霉素静注时可引起血压下降、心电图变化等，偶可引起心跳、呼吸停止。静脉用药致血栓性静脉炎、血管神经性水肿、血清病、日光过敏、偶发剥脱性皮炎。

第十八页，共34页。四环素类第十九页，共34页。抗菌谱：抗菌谱较广，对革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫等有抗菌作用。四环素类抗生素抗菌活性相似，但米诺霉素和多西环素对耐四环素菌株有强大的抗菌活性。但由于易产生耐药性，溶解性低，注射应用不便，又有较多的不良反应，使其临床应用受到一定的限制。第二十页，共34页。药品血清药物峰浓度（mg/l）蛋白结合率（%）肾排泄（%）胆汁排泄（%）脑脊液/血药浓度比（%）通过血胎屏障给药途径、常用剂量多西环素2.84-4.4680-9335-40√po：首次200mg，以后100mgqd-bid米诺环素76-835-10﹤30可以√Po:100mgbid或50mgqid替加环素0.6371-89138难Iv:50mgq12h药动学特点及常用剂量国家抗微生物治疗指南（2012）第二十一页，共34页。不良反应：常见：胃肠反应、肝毒性（大剂量口服或注射给药）、肾损伤（而多西环素较少引起肾损伤。米诺环素也未见引起肾损伤的报道）、骨骼和牙齿损害（四环素可沉积在发育的牙齿和骨骼中与钙螯合，形成四环素—正磷酸钙复体，使胎儿和幼儿的骨骼生长受到抑制，对新生儿与婴儿尤甚。孕妇用药可使胎儿牙齿黄染，药物沉着于胚胎和骨骼中，学龄前儿童用药后可致牙齿变色黄染）少见及偶见：神经毒性（米诺环素可引起耳前庭功能紊乱）、过敏性反应、光敏反应、二重感染：发生率较青霉素类为高，多见耐药菌株及真菌所致的肠道、口腔、阴道感染、血液反应等第二十二页，共34页。替加环素第一个甘氨酰环素类抗生素甘氨酰环素是四环素类抗生素的半合成衍生物，该类药物在D环的第9位置上连接了一个甘氨酰氨基此种修饰既可维持四环素类的抗菌作用，又能对抗四环素类药物的耐药性机制第二十三页，共34页。有效对抗四环素类两大耐药机制替加环素有效对抗四环素类两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出排出蛋白无法识别或是排出蛋白诱导不足结合位点不同，结合方式独特具有很高的结合力核糖体保护机制外排泵机制具有中至长时间的PAE第二十四页，共34页。药代动力学特性—抗生素后效应(PAE)替加环素为时间依赖性抗菌药物，并具有中至长时间的PAEDilipNathwani

etal.

IntJofAntimicrobialAgents25(2005)185–192

对肺炎链球菌PAE为8.9h1、体外试验显示，替加环素对各种金葡菌的PAE可持续3.4-4h，对大肠埃希菌(包括带有特定抗药性决定因子的菌株)可持续2、一项嗜中性白血球缺乏症小鼠大腿局部感染模型研究显示，

替加环素体内的PAE持续时间极长，对肺炎链球菌为8.9h112第二十五页，共34页。G+:替加环素应作为多重耐药金黄色葡萄球菌感染的推荐药物，包括对糖肽类中介的葡萄球菌。许多研究表明:替加环素是对肠球菌属最有效的抗生素，且不论其对万古霉素敏感或耐药与否。G-：替加环素对肠杆菌科细菌具有高度活性，不论其是否产ESBL。对奇异变形菌和吲哚阳性变形菌活性低，铜绿假单胞菌对其天然耐药。对其他非发酵阴性菌具有较好抗菌作用，包括乙酸钙不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌。以及流感嗜血杆菌、粘膜炎莫拉菌、单核细胞增生李斯特菌、多杀巴斯德菌、宋内志贺菌和脑膜炎奈瑟球菌厌氧菌：替加环素对绝大部分拟杆菌属，包括卵形拟杆菌、普通拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、迪氏拟杆菌和脆弱拟杆菌高度敏感。对消化链球菌属具有高度的抗菌活性。对各种接受测试的产气荚膜梭菌、艰难梭菌、双路普雷沃尔菌、疮疱丙酸杆菌和具核梭杆菌等均非常敏感。研究显示替加环素对艰难梭菌活性最好，甚至超过甲硝唑。非典型病原体：对肺炎支原体活性强于米诺环素或四环素，但对解脲支原体活性弱于米诺环素、四环素。对肺炎衣原体、沙眼衣原体、沙眼支原体活性强大。ForeignMedicalSciencesSectionofPharmacy2007Apri;l34(2)抗菌谱第二十六页，共34页。广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体（不包含真菌），涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌

MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱β内酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；CRE:耐碳青霉烯肠杆菌√：具有抗菌活性，临床敏感率＞60%；X：代表临床无效、无数据或敏感率＜30%；*：替加环素对G-菌中铜绿假单胞菌天然耐药；†：部分基因型的VRE对替考拉宁敏感

GilbertDN,etal.热病.40版,2011.杨青等.中华检验医学杂志.2003;26(6):342-345.HuF.etal.JMedMicrobiol.2011.第二十七页，共34页。2013年权威43版《热病》对替加环素推荐意见临床抗微生物治疗的初始选择轻中度住院治疗的憩室炎、直肠周围脓肿、腹膜炎。如：局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿等四肢，非糖尿病性蜂窝组炎高度耐药菌的治疗选择对万古霉素+链霉素/庆大霉素耐药(最小抑菌浓度>500μg/ml)；β-内酰胺酶阴性的粪肠球菌屎肠球菌对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药(最小抑菌浓度>500μg/ml)对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素和庆大霉素高度耐药对甲氧西林耐药(与医疗相关的)金黄色葡萄球菌GilbertDNetal.热病。40版，2010第二十八页，共34页。权威指南推荐治疗cIAI指南指南推荐IDSA指南推荐替加环素单药治疗成人cIAI南非《替加环素合理用药指南》推荐替加环素治疗成人cSSSIs和cIAIs2011年欧洲专家对IDSA指南的评论和补充推荐替加环素治疗如下复杂性腹腔内感染：疾病：

继发性腹膜炎、第三类型腹膜炎耐药菌：MRSA、VRE、产ESBL菌种、不动杆菌属、产碳青霉烯酶菌种SolomkinJSetal.Clininfectdis.2010:50(15):133-164.GilbertDNetal.热病.40版，2010BrinkAJetal.SAMJ.2010:100(6):388-394.EckmannCetal.EurJMedRes.2011;16:115-126.cSSSIs：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；

cIAI：成人复杂性腹腔内感染IDSA：美国感染病学会第二十九页，共34页。第一代萘啶酸，于60年代问世抗菌谱窄，主要对G-杆菌有效已被淘汰第二代吡哌酸，70年代产品对G-杆菌有效临床上仅应用于泌尿和肠道感染第二代喹诺酮类，70年代末相继问世抗菌谱得到很大改善，对G-,G+,绿脓杆菌、厌氧菌均有一定抗菌作用诺氟沙星﹑环丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星、氟罗沙星﹑洛美沙星、培氟沙星。第四代氟喹诺酮类扩大的抗菌谱不仅对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+有效，且对衣原体、支原体、军团菌等细胞内病原菌与厌氧菌的作用也有增强，被广泛用于敏感菌所致呼吸道感染，也称呼吸道喹诺酮加替沙星﹑莫西沙星、吉米沙星喹诺酮类：第三十页，共34页。主要药物G+菌G-菌厌氧菌a铜绿假单孢菌非典型病原体b环丙沙星+++++O++++++c左氧氟沙星++d++++++++++莫西沙星++d++++++++++只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌对肺炎支原体,肺炎衣原体抗菌活性差增强对肺炎链球菌的抗菌活性;环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强抗菌谱第三十一页，共34页。药品剂量mgAUC24(T/F)AUIC(%)CLSI折点诺氟沙星40014/1110-40≦4环丙沙星50024/1820-80≦2左氧氟沙星50040/2830-90≦2莫西沙星40035/2120-70≦1PK/PD的比较第三十二页，共34页。药品血清药