慢性咳嗽的诊断和治疗

慢性咳嗽的诊断和治疗第一页，共32页。不适当或剧烈咳嗽对机体的影响可导致呼吸道内感染扩散。

胸内压增高，加重心脏负担，使心衰加剧。

胸内压增高，使胸膜下气肿疱破裂，发生自发性气胸，也可引起纵隔气肿，鼓膜破裂。

慢性咳嗽是促进肺气肿形成的一个因素。可引起呕吐，影响睡眠、休息及体力消耗、精神上的痛苦。可引起晕厥、鼻和肛门的粘膜下血管破裂出血，及尿失禁等。可引起肋骨骨折，腹直肌断裂，加重疝气及外科手术创口裂开。可引起声嘶、咽痛、骨骼肌肉痛等。第二页，共32页。咳嗽的分类和病因急性咳嗽：咳嗽时间<3周亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常,经常规治疗效果不佳且病因未明。第三页，共32页。慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽X线胸片显示病变：如肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等不明原因慢性咳嗽：

胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，如：UACS/PNDs咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸细胞性支气管炎（EB）PratterMR,etal.Chest2006;129:222s-231s占70－95％

中国咳嗽指南2008第四页，共32页。定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟刺激诱发或加重。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有效。

咳嗽变异型哮喘（CVA）第五页，共32页。CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2008第六页，共32页。同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6－8周白三烯受体拮抗剂有效－顺尔宁我的邻居CVA治疗第七页，共32页。咳嗽2个月，先后用青霉素/头胞/左氧无效胸片，听诊无异常未做支气管解痉试验激发试验仔细查体：偶尔有哨鸣音治疗：强的松/同替芬，诊断：咳嗽变异性哮喘？哮喘？第八页，共32页。临床表现慢性刺激性咳嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰嗜酸粒细胞≥3%排除其它嗜酸细胞增多性疾病反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）第九页，共32页。治疗吸入糖皮质激素，布地奈德200-400g/次，每日2次，持续应用4周以上若无效或吸入高剂量ICS后仍进展可短期口服泼尼松20-30mg/天应查找过敏原或职业因素，并避免接触孟鲁司特（顺尔宁）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）第十页，共32页。上气道咳嗽综合征（UACS）UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）UACS（PNDS）UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。中国咳嗽指南2008第十一页，共32页。鼻后滴流综合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽第十二页，共32页。鼻后滴漏现象鼻后腺体增生喉咽部后壁呈鹅软石样观第十三页，共32页。UACS诊断标准中国咳嗽指南20081.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少2.鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.经针对性治疗后咳嗽缓解6.因涉及多种基础病，应排除其他原因第十四页，共32页。治疗

第一代抗组胺剂及减充血剂(马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱)：常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎变应性鼻炎：第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术第十五页，共32页。鼻窦炎初治方案抗感染：对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间

。

第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗

中国咳嗽指南2008第十六页，共32页。定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。临床表现：1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位（？），干咳或咳少量白黏痰。胃食管反流性咳嗽（GERC）第十七页，共32页。GERC诊断标准慢性咳嗽时间8周以上，常常与体位有关。食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效中国咳嗽指南2008第十八页，共32页。GERC诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国咳嗽指南2008第十九页，共32页。1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，雷贝拉唑）

促胃动力药：如多潘立酮等。疗程：内科治疗3月以上，2－4周显效3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗

GERC治疗第二十页，共32页。慢性咳嗽其它病因ACEI诱发的咳嗽

咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

第二十一页，共32页。ACEI诱发咳嗽临床表现主要表现为刺激性干咳ACEIs首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在数周甚至数月后出现咳嗽发生率约10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊治疗停用药物。通常停药1-4周后咳嗽消失或明显减轻有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs第二十二页，共32页。心因性咳嗽/习惯性咳嗽定义由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点。与注意力转移有关。诊断属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊断手段，只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽治疗暗示疗法短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽心理咨询或精神干预治疗第二十三页，共32页。病例

1.男，32岁，工作生活压力大（一大堆资料）2.女，54岁，5次气管镜检查/2月（咳嗽晕厥，怀疑气管内有异物）3.女，28岁，半年内5次CT，建议精神科咨询第二十四页，共32页。少见病因支气管结核支气管癌更年期综合征？第二十五页，共32页。气管/支气管结核/癌气管/支气管结核在在我国并非少见主要症状为慢性咳嗽咳嗽是有些患者的惟一症状易误诊漏诊确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色

病例第二十六页，共32页。女性，20岁，主诉：咳嗽2个月，偶有喘息但不明显查体：无异常发现胸片：双肺纹增多支气管解痉试验：阳性诊断：CVA治疗：舒利迭，，，，顺尔宁下一步怎么办？3个月后双肺少许斑点影支气管镜检：内膜糜烂，较多白色膜状物附着最后诊断：支气管内膜结核伴肺结核第二十七页，共32页。女性，40岁，做衣服批发生意主诉：咳嗽3个月，突发呼吸困难3小时入院。查体：喘息，紫绀，双肺吸气/呼气哮鸣音胸片：（-）诊断：重症哮喘治疗：无创呼吸机/甲强龙------舒利迭，顺尔宁未复诊，再次类似发作一次再。？？？？？CT示：气管内1/2被阻塞支气管镜检：气管内新生物----转胸外科第二十八页，共32页。其他感冒后咳嗽-----巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞—T细胞活化—IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞—白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)

克拉霉素/顺尔宁/

强的松/酮替芬第二十九页，共32页。重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史，日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等）重视听诊器的作用（背部，喉部，深呼吸或下蹲