急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征第一页，共30页。急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死第二页，共30页。急性冠状动脉综合征

病理生理不稳定斑块破裂—血小板聚集—血栓形成冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛第三页，共30页。第四页，共30页。血小板黏附血小板激活血小板聚集第五页，共30页。第六页，共30页。第七页，共30页。第八页，共30页。第九页，共30页。第十页，共30页。不稳定性心绞痛新发作的心绞痛稳定性心绞痛恶化加重AMI后24小时至2周的心绞痛第十一页，共30页。UA的Braunwald分型

心绞痛A(继发性)B(原发性)C(MI后2内)

I新发生或恶化AIBICI(劳力性)II静息性(1月内AIIBIICII48h无心绞痛)III静息性AIIIBIIICIII(48h内)继发性指贫血，发热，低氧或其他诱发心绞痛加重的心外因素第十二页，共30页。1994年waters高危条件既往AMI史心电图广泛ST-T改变心绞痛发作时有ST-T改变用足量3类抗心绞痛药物无效做过CABG术已用阿司匹林伴心力衰竭经强有力药物治疗未能控制发作第十三页，共30页。2000年8月中国心血管病学会危险分层建议根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降＞1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危第十四页，共30页。美国心血管病学会2000年9月UA危险分层

（短期死亡/MI）高危静息心绞痛＞20min，48h内加剧缺血致肺水肿静息心绞痛伴ST段改变≥1mm心绞痛伴低血压心绞痛伴新的/加重的MR杂音心绞痛伴S3或新的/增加的罗音TnT或TnI升高年龄＞75岁第十五页，共30页。UA预后判断入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危48h反复心绞痛存活率下降20%MI或死亡50%入院时ECG缺血性改变为高危心绞痛+ECG正常MI发生率2.7%心绞痛+ECG异常MI发生率17.2%第十六页，共30页。判断UA预后标记CRPTroponinT(TnT)TroponinI(TnI)

GUSTO-IIA334例UA随诊30天死亡率休克MITnT>0.1mg/ml9%6%11%TnT<0.1mg/ml1%2%6%第十七页，共30页。判断UA预后标记

TnT及TnITIMI-IIIb1404例UA和非Q波MI死亡率：TnI>0.4ng/ml组9.7%TnI<0.4ng/ml组1%FRISCUA随诊5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加第十八页，共30页。UA治疗急性治疗目标解除心绞痛预防MI保存存活心肌预防死亡长期治疗目标确定和治疗促发因素评估预后确定和治疗冠心病危险因素预防再次住院采用最好的价-效比策略心脏康复第十九页，共30页。UA治疗

常规治疗

硝酸甘油减轻症状，不降低死亡率易耐药6-10h无浓度IV5-10g/min，每5-10min调整剂量不良反应：头痛低血压

受体阻滞剂减轻心绞痛症状HINT试验：4700例随机，阻滞剂减少MI危险(32%vs29%P<0.05)调整剂量到静息时心率50-60bpm禁忌症LV功能差，小剂量开始逐渐增加第二十页，共30页。UA治疗

常规治疗

钙拮抗剂扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢nifedipine单独应用有害diltiazem减少心绞痛发作、MI和死亡HINTNife+-B有效减轻心绞痛症状，减少短期死亡、手术和MI危险

UA用钙拮抗剂适应症用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛不能耐受-B时可用verapamil或diltiazem肺水肿或LV功能不全时不用钙拮抗剂第二十一页，共30页。抗血小板治疗Ticlopidine和Clopidogrel选择性抑制ADP诱导的血小板聚集抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合的位点暴露48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞减少Clopidogrel耐受性好，比Ticlopiding安全

CAPRIE(19000例)与Aspilin比较，心血管危险下降8.7%(P<0.04)，安全与Aspilin一样第二十二页，共30页。

血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉制剂非特异性竞争性抑制剂

abciximab(ReoPro)单克隆抗体特异性竞争性抑制剂肽类抑制剂eptifibatide(integrilin)非肽类抑制剂tirofibanlamifiban口服制剂sibrafiban在SYMPHONY试验证明对UA不及aspirin，试验提前终止第二十三页，共30页。肝素治疗普通肝素分子量12000-15000通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Ⅶa,Xa和Ixa,特别是抑制凝血酶生成低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血浆半衰期长抑制Xa出血少使用方便，不必监测aPTT第二十四页，共30页。低分子肝素与普通肝素比较

（临床试验）FRIC

法安明+ASA(n=751)死亡,心梗,心绞痛复发,(1997)UH+ASA(N=731)需PTCA----两组无差异ESSENCE

克赛+ASA(n=1607)克赛组死亡,心梗,心绞痛

(1997)UH+ASA(n=1564)显著降低（14d,30d,1年）血管重建显著降低

（30d,1年）TIMI-IIB

克赛+ASA(n=1953)

克赛组死亡,心梗,急诊(1998)UH+ASA(n=1957)PTCA显著降低（14d.43d)FRAXIS速避凝+ASA(n=3468)6d,14d,3m两组死亡,心绞(1998)UH+ASA痛无差异速避凝14d治疗出血增加第二十五页，共30页。抗血栓治疗方法及剂量抗血小板治疗阿司匹林负荷剂量300mg/d病情稳定后100mg/d噻氯匹定250mgbid氯吡格雷75mg/d(注意血象WBC及PLT)抗凝血酶治疗普通肝素(IV)：5000UIV,继以1000U/h持续静滴,使aPTT延长至对照的1.5-2倍,2-5d后改为肝素7500U皮下注射Q12h×2d低分子肝素(皮下注射×5d)

速避凝0.1ml/10kg

法安明120U/kg

克赛30mgIV后1mg/kg皮下注射Q12h

第二十六页，共30页。UA不主张溶栓治疗UA和非ST段抬高的MI仅40%有血栓溶栓剂的促凝作用，使MI发生增加斑块内出血加重狭窄富含血小板血栓，溶栓可能无效第二十七页，共30页。ACS他汀类药物治疗

MIRACL试验(2000年美国AHA会议公布)UA和非Q波MI应用阿托伐他汀快速、早期、强