美国缺血性卒中二级预防指南解读

美国缺血性卒中二级预防指南解读演示文稿目前一页\总数五十五页\编于二十点（优选）美国缺血性卒中二级预防指南解读目前二页\总数五十五页\编于二十点本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率

3跟着指南走目前三页\总数五十五页\编于二十点2014版本新增内容一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险二、新增营养部分内容目前四页\总数五十五页\编于二十点三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中目前五页\总数五十五页\编于二十点一、所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制二、大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗三、心源性栓塞的药物治疗四、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗五、其他特定情况卒中患者的建议六、脑出血后抗凝药物的使用七、指南的实施策略目录目前六页\总数五十五页\编于二十点

一、TIA或缺血性卒中患者危险因素控制目前七页\总数五十五页\编于二十点

高血压2014版建议同2011版相比的变化既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级）阐明启动降压治疗的参数既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级）恢复降压治疗的参数卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级）修正指导目标值一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级）；这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入目前八页\总数五十五页\编于二十点高血压2014版建议同2011版相比的变化能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级）特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级）目前九页\总数五十五页\编于二十点InitiationofBPtherapyisindicatedforpreviouslyuntreatedpatientswithischemicstrokeorTIAwho,afterthefirstseveraldays,haveanestablishedBP≥140mmHgsystolicor≥90mmHgdiastolic(ClassI;LevelofEvidenceB).InitiationoftherapyforpatientswithBP<140mmHgsystolicand<90mmHgdia-stolicisofuncertainbenefit(ClassIIb;LevelofEvidenceC).(Revisedrecommendation)AHA/ASA指南推荐（2014）血压建议：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级）目前十页\总数五十五页\编于二十点BPreductionisrecommendedforbothpreventionofrecurrentstrokeandpreventionofothervasculareventsinpersonswhohavehadanischemicstrokeorTIAandarebeyondthefirst24hours(ClassI;LevelOfEvidenceA).

缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24h后方可降压（Ⅰ类，A级）2.BecauseThisbenefitextendstopersonswithandwith-outadocumentedhistoryofhypertension,thisrecommendationisreasonableforallpatientswithIschemicstrokeorTIAwhoareconsideredappropriateforBPreduction(ClassIIa;LevelofEvidenceB).

因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有缺血性卒中或TIA患者都考虑适度降压是合理的（Ⅱa类，B级）AHA/ASA指南推荐（2011）血压建议：目前十一页\总数五十五页\编于二十点3.AnabsolutetargetBPlevelandreductionareun-certainandshouldbeindividualized,butbenefithasbeenassociatedWithanaveragereductionofap-proximately10/5mmHg,andnormalBPlevelshavebeendefinedas<120/80mmHgByJNC7(ClassIIa;LevelofEvidenceB).

绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5

mmHg可以获益，JNC-7认为正常血压水平是

＜120/80mmHg（Ⅱa类，B级）AHA/ASA指南推荐（2011）血压建议：目前十二页\总数五十五页\编于二十点2013急性缺血性卒中早期治疗指南血压建议：对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，C级）2.一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，B级）目前十三页\总数五十五页\编于二十点无溶栓治疗指征的患者：

1.SBP>220mmHg或DBP在121～140mmHg，目标降低血压10%～15%，可用如下药物降压：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠

2.SBP<220mmHg或DBP<120mmHg，可暂观察，除非发生并发症（主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病等）AHA/ASA指南推荐（2007）血压建议：目前十四页\总数五十五页\编于二十点什么时间开始降压？

发病1天后、1周或severaldays？目前十五页\总数五十五页\编于二十点1.SBP>220mmHg或DBP>

120mmHg可以降压,目标降低幅度10%～15%；

2.SBP<220mmHg或DBP<120mmHg，发病24小时以内不主张降压；3.如发生并发症（主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病等）可以按需降压；4.适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg

血压处理原则总结：目前十六页\总数五十五页\编于二十点血脂异常2014版建议同2011版相比的变化在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级）。与2013ACC/AHA胆固醇指南一致在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级）。与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低目前十七页\总数五十五页\编于二十点

糖代谢紊乱2014版建议同2011版相比的变化TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）新增建议卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B级证据）目前十八页\总数五十五页\编于二十点2013急性缺血性卒中早期治疗指南血糖建议：急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL）〔<3.3mmol/L〕应该治疗（I类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）

目前十九页\总数五十五页\编于二十点

缺乏体力活动2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（Ⅱa类，C级）修订推荐对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级）新增建议对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（Ⅱb类，C级）目前二十页\总数五十五页\编于二十点营养2014版建议同2011版相比的变化对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级）新增建议对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类，B级）新增建议不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级）新增建议对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级）新增建议对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级）新增建议目前二十一页\总数五十五页\编于二十点睡眠呼吸暂停2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级）新增建议缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级）新增建议目前二十二页\总数五十五页\编于二十点戒烟2014版建议同2011版相比的变化卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（Ⅰ类，C级）缺血性卒中或TIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（Ⅱa类，B级）戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（Ⅰ类，A级）目前二十三页\总数五十五页\编于二十点

饮酒2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（Ⅰ类，C级）轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（Ⅱb类，B级）目前二十四页\总数五十五页\编于二十点

二、大动脉粥样硬化性卒中患者治疗1、颅内动脉粥样硬化2、颅外动脉粥样硬化目前二十五页\总数五十五页\编于二十点颅内动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对由颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级）对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级）新增建议对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级）新增建议颅内大动脉狭窄（50-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类，B级）血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类由颅内大动脉中度狭窄50-69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B级证据）新增建议目前二十六页\总数五十五页\编于二十点

颅内动脉粥样硬化对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（Ⅲ类，B级）修订的建议：狭窄程度从50%-99%改为70%-99%对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级）新增建议对于颅内大动脉重度狭窄（70-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP＜140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，以及症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级）新增建议对由于颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，B级）目前二十七页\总数五十五页\编于二十点颅外动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70-99％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA（Ⅰ类，A级证据）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50-69％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（Ⅰ类，B级证据）当狭窄程度＜50％时，无颈动脉再通指征（无论CEA或CAS）（Ⅲ类，A级证据）当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（Ⅱa类，B级证据）目前二十八页\总数五十五页\编于二十点颅外动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查＞70%或导管成像检查为＞50%，且预计围操作期卒中或死亡率＜6%时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa类，B级）修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA相当（IIa类，B级）新增建议对于症状性严重狭窄（＞70％）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，如CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（Ⅱa类，B级证据）目前二十九页\总数五十五页\编于二十点颅外动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率＜6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级）修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级）新增建议对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，A级）目前三十页\总数五十五页\编于二十点

三、心源性栓塞药物治疗目前三十一页\总数五十五页\编于二十点房颤2014版建议同2011版相比的变化无其他明显病因急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa，C）对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA，Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可用于预防卒中复发。阿哌沙班和达比加群为的新推荐非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级）新增建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）新增建议多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级）新增建议目前三十二页\总数五十五页\编于二十点伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的（Ⅱb类，B级）1.从2011版本改写2.由Ⅲ类推荐类别变为Ⅱb类若患者出血风险较高（如大面积脑梗、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级）新增建议伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确（Ⅱb类，B级）应用新增建议对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类，C级）房颤目前三十三页\总数五十五页\编于二十点急性MI和左心室血栓2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（Ⅱb类，C级）新增建议缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级）新增建议对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级）目前三十四页\总数五十五页\编于二十点心肌病2014版建议同2011版相比的变化窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用抗凝治疗至少3个月（Ⅰ类，C级）新增建议对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类，C级）新增建议对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（Ⅱb类，C级）新增建议目前三十五页\总数五十五页\编于二十点心肌病2014版建议同2011版相比的变化对于既往有卒中或TIA史、收缩功能减退（LVEF≤35％）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林益处尚未得到证实（Ⅱb类，B级）对于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考虑服用华法林（INR2.0-3.0）、阿司匹林（81mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（25mg，2次/d）+缓释型双嘧达莫（200mg，2次/d）联合应用以预防复发性缺血事件（Ⅱb类，B级）新增建议目前三十六页\总数五十五页\编于二十点瓣膜性心脏病2014版建议同2011版相比的变化对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（Ⅰ类，A级）1.无房颤患者不包括在内；2.推荐类别由2011年的Ⅱa类改为Ⅰ类对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）新增建议，关注无AF的患者对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级）新增建议有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级）推荐类别由Ⅱb类改为I类目前三十七页\总数五十五页\编于二十点

瓣膜性心脏病对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级证据）新增建议对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级）推荐类别由Ⅱb类改为I类有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）推荐类别由Ⅱb类改为I类对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级）1.更改了2011年指南中的文字措词；2.推荐类别由Ⅱb类改为I类避免增高出血风险，不应在华法林治疗基础上常规加用抗血小板药（Ⅲ类，C级）目前三十八页\总数五十五页\编于二十点人工心脏瓣膜2014版建议同2011版相比的变化对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（Ⅰ类，B级）修订的建议：修改文字，重点在主动脉瓣对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为3.0，范围2.5-3.5）（Ⅰ类，C级）1.新增建议，重点在二尖瓣2.修改了二尖瓣的INR目标值）对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，B级）新增建议对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，C级）新增建议目前三十九页\总数五十五页\编于二十点人工心脏瓣膜对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d）并维持目标INR值为3.0（范围2.5-3.5）是合理的（IIa类，B级）。对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，如无血栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗（INR值范围2.0-3.0）（Ⅱb类，C级）目前四十页\总数五十五页\编于二十点

四、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗目前四十一页\总数五十五页\编于二十点抗血小板治疗2014版建议同2011版相比的变化缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级）新增建议有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKA联合双联抗血小板治疗的适用人群新增建议对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝药来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级）目前四十二页\总数五十五页\编于二十点抗血小板治疗阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I类，A级证据）、阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用（I类，B级）以及氯吡格雷（75mg）单药治疗（IIa类，B级）都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类，A级）对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级，C级）对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa类，C级）目前四十三页\总数五十五页\编于二十点双联抗血小板治疗的研究

CHANCE研究也显示，对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%，且并未增加出血风险。目前四十四页\总数五十五页\编于二十点1.ABCD评分系统—

用于评估DIA患者早期进展为脑梗死的危险

2.ESRS评分系统—

非房颤缺血性卒中风险评估，用于预测1年卒中复发风险

3.卒中预后评定工具（SPI-II）—

非房颤缺血性卒中风险评估，用于预测2年卒中复发风险

4.CHA2DS2-VASc评分系统—

非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估，可确定危险因素，指导抗栓治疗

缺血性卒中复发风险评估量表目前四十五页\总数五十五页\编于二十点

五、其他情况卒中患者的建议

目前四十六页\总数五十五页\编于二十点主动脉弓粥样硬化斑块2014版建议同2011版相比的变化伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ，A）新增建议伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予他汀治疗（Ⅰ，B）新增建议伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知（Ⅱb，C级）新增建议目前四十七页\总数五十五页\编于二十点动脉夹层2014版建议同2011版相比的变化对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa类，B级）对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（Ⅱb类，C级）对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（Ⅱb类，C级）有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（Ⅱb类，C级）目前四十八页\总数五十五页\编于二十点

同型半胱氨酸血症2014版建议同2011版相比的变化对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ类，C级）新增建议新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处（Ⅲ类，B级证据）推荐类别由IIb类改为Ⅲ类目前四十九页\总数五十五页\编于二十点高凝状态2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（Ⅱb类，C级，新推荐）新增建议缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未