中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法

中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法AA（Aplasticanemia）再生障碍性贫血简称再障（AA)，是由于多种因素造成的造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少为主要表现的疾病。临床以贫血、出血、感染、发热为主要特征依据起病的缓急、病情的轻重、骨髓造血损伤的程度分为急性和慢性两型。流行病学70年代报道以色列、日本、瑞典再障发病率分别7.8/106、14.7~24.0/106；殷氏等报道(1986)我国牡丹江地区再障发病率为10.3/106；杨氏等(1987)报道平顶山市再障发病率为17.6/106；全国再障流行病学调查协作组(1990)首次报道中国1986~1988年再障发病率为7.4/106,其中急性再障1.4/106慢性再障为6.0/106；资料表明东方国家再障发病率高于西方国家。西方学者认为,再障是一种老年病,60岁以上再障发病率高达43.6/106。我国慢性再障也存在发病率高峰。1999年有报道466例再障病人的住院临床观察,成人327例、占70%,儿童139例、占30%,男性311例、占66.74%,女性155例、占33.26%,男女比例为2∶1。发病机理

临床观察及实验研究表明，AA是一种异质性疾病，发病机理极为复杂，无单一原因可以解释。造血干细胞内在增殖缺陷是本病的主要原因，具有内在增殖缺陷干细胞可能是克隆性的并表现为克隆性干细胞池的衰竭。发病机理国内外学者普遍认为发病机理为：干细胞损伤、骨髓造血微环境异常以及免疫功能紊乱有关。中医认为再障发病是本虚标实之证,本虚以脾肾亏损,阴损及阳为主,标实为火热瘀血、湿浊,而脾肾不足导致的气血不足、生血障碍的病理机制,贯穿于CAA发病的始终,故肾虚髓枯是其病机重点。经典认识中医理论认为,血液的生成依赖于饮食水谷中的精微物质,经过脾胃的运化,肺气的宣发,营气的参与,注于心脉之中化生为血液。同时由于肾藏精,主骨髓,精血可以互相转化,故血的来源与肾精的关系紧密,也就是说精可以化血,血也可以化精,在肾精充足的情况下,血液才旺盛,肾精不足时则血液亏少。再障的病因不外六淫、七情、饮食不节、房劳过度、邪毒直中,伤及气血、脏腑、阴阳,主要涉及心肝脾肾等主要脏器,尤其邪毒包含了化学生物类有害物质,入血伤髓,影响脏腑造血功能,因而出现血虚证候。《内经》曰:“精气内夺则积虚成损,积损成劳”。又曰:“邪之所凑,其气必虚”。气虚则摄血无力,血溢脉外,阴虚则虚热内生,以及外感发热,热伤血络,迫血妄行。因此,临床常见再障病人有出血和发热。经典认识

肾藏精,为先天之本,后天之气需肾中精气的充养;脾为后天之本,气血生化之源。脾肾精血充盛,才能使气血生化生生不息。肾虚髓空,髓不生血,精不化血;脾虚不运,不能取汁化赤为血,血失统摄而妄行;阴不敛阳、相火妄动,热迫血行而外溢,则可见再障的各种症状。故肾阴虚、肾阳虚是再障的基本病机。表现为倦怠乏力,面色白光白,腰膝酸软,畏寒肢冷,食少纳呆,舌淡白,胖嫩,苔薄,脉沉细等;或面色苍白,头晕乏力、五心烦热、盗汗、多梦,腰膝酸软,舌淡红,苔薄白,脉细数等。以补肾阴补肾阳辅以健脾为主要治法。病程日久,气血不足,运行缓慢,则阻滞气机,气滞血瘀,表现为:面色晦暗,全身出血点色紫,骨髓穿刺有干抽、脂肪化等改变,舌有瘀点瘀斑,脉涩，当疏肝理气,活血化瘀,去陈生新。如表现:发热,出血量多鲜红,口渴,尿赤便干,舌红苔黄燥,脉数有力为温热邪毒内陷入里,宜用清热凉血之法清热毒而清热止血。故再障除有肾阴虚、肾阳病机外,尚在不同阶段存在脾虚、气滞、血瘀、热陷等病机。其他学说周氏等[1]认为:再障的发生与心、肝、脾、肾相关,尤与肾的关系最为密切,肾虚是其根本,气血两虚只是其标。黄氏[2]认为:总体而言,慢性再障(CAA)以脾肾亏损、脏气失协、伏热精乏、阴损及阳为本,而以瘀阻髓络、热毒内伏、湿浊蕴结为标。陈氏等[3]认为:CAA的病机以肾虚髓枯为本,以脾虚气血不足为标,而血瘀痰浊、邪毒既是病理产物,又是髓枯难复的致病因素。周氏等[4]认为,本病的病机可概括为脾肾亏损为本,火热瘀血为标。资料来源[1]周霭祥,王天恩,杨经敏,等.益肾生血片治疗再生障碍性贫血的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1999,19(3):170~173[2]黄振翘.慢性再生障碍性贫血的中医药治疗及用药经验谈[J].上海中医药杂志,2001,10:8~9[3]陈志雄,陈泊.内服活髓片配合穴位外敷活髓膏治疗32例慢性再生障碍性贫血的疗效观察[J].实用内科杂志,[4]周永明,黄韬,李艳红,等.补肾泻肝方对再生障碍性贫血与免疫失调治疗的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1998,(18)增刊:189治疗原则及经验1总原则是：遵循《内经》“虚者补之”、“劳者温之”重点策略是：“肾藏精、主骨生髓”和“精血可以互相转化”，抛弃80年代以前只从补脾胃补气血治疗再障而收效不佳的实际。把补肾贯穿在疾病治疗的始终,遵循阴阳互根、相互转化的客观规律,注意疾病不同阶段的证型变化,随时更换处方,遵循“善补阳者,阴中求阳”的治疗。

治疗原则及经验2难点是：“阳虚易治,阴虚难调”和“阳易回而阴难复”需要长期而不是几付中药就能解决的急于求成观念。巧妙使用：“久病多瘀”、“瘀血不去,新血不生”用含“士的宁”的马钱子,活血通络,除旧迎新,马钱子散马钱子粉0.3~0.5g(冲服)。经验参考：壮阳升‘白(细胞)’、养阴升‘(血小)板’、补气养血升‘红(细胞)’标本缓急：“急则泻火凉血”羚羊角粉0.3~1.0g,水牛角5~30g或犀牛角粉0.3~1.0g(冲服)。辨证治疗再障属祖国医学的“血虚”、“血枯”、“血证”、“虚劳”、“虚损”等范畴。目前对再生障碍性贫血的分型,主要依照1989年大连全国中西医结合血液病专业委员会制定标准。将急、慢性再障统一分为4型:

急痨髓枯型；阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。中医分型急痨髓枯型相当于急性再障,阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型则为慢性再障。各地医家根据临床经验对该病的辨证分型又各有特色

急性再障分为2型,急痨髓枯温热型,急痨髓枯虚寒型。慢性再障分成初期、中期、后期、末期4个阶段治疗。急性辨证治疗急痨髓枯温热型----凉血滋阴，清热解毒---凉血解毒汤:羚羊角粉、丹皮、生地、麦冬、茜草、板蓝根、黄芩、贯众等；

病情缓解后转为急痨髓枯虚寒型----温补脾肾，填精益髓---加味参芪汤:人参、生芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、仙灵脾、附片、肉桂、肉苁蓉等。慢性辨证治疗1初期---滋阴益肾---再障生血宝：太子参、仙鹤草、补骨脂、阿胶、女贞子、黄柏、天冬等中期---滋阴济阳---再障生血灵：人参、黄芪、仙灵脾、黄精、附子、肉桂、肉苁蓉等后期---温补肾阳,填精益髓---造血丸：人参、田基黄等末期属再障缓解的巩固治疗,药用再障生血灵与造血丸交替服用。慢性辨证治疗2气血两虚型-------------------用八珍汤加减;心脾两虚型-------------------用归脾汤加减;肾阴虚型----------------------用大菟丝子饮(菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地、首乌、山茱萸、旱莲草、桑椹、补骨脂、肉苁蓉);肾阳虚型----------------------用十四味建中汤(仙茅60仙灵脾、葫芦巴、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、女贞子、当归、桑椹等);肾阴阳两虚型合用以上两方加减治疗。辨证加减1.肾阳虚加杜仲15g,巴戟15g;2.肾阴虚加女贞子15g,墨旱莲15g等;3.出血倾向明显者加牡丹皮15g,侧柏叶15g;4.发热感染明显者加金银花30g,连翘15g,栀子10g,黄芩15g,板蓝根30g。慢性辨证治疗3肾阴虚型：面白无华萎黄,唇淡甲白,头晕心悸,耳鸣耳聋,低热盗汗,五心烦热,咽干口渴,溲黄便干,舌红少津苔少,脉沉细数。治以滋阴补肾、生髓补血补髓生血I号方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黄芪等肾阳虚型：面色苍白或萎黄,乏力气短,腰膝痠软或痛,畏寒肢冷,尿多便,舌淡体胖苔白,脉沉细。治以温肾助阳、生髓补血补髓生血II号方：补骨脂、巴戟天、仙灵脾、附子、女贞子等证候特点急性再障发病急、进展快,全身造血组织迅速广泛破坏,贫血呈进行性加剧,病人多半在短期内死于严重感染、败血症和内脏出血等。慢性再障病程漫长,以虚证为主,面色苍白的贫血症贯穿在疾病的始终。病久必虚,虚久及肾,肾虚是该病之本。微量元素辨证以再障头发微量元素分析肾阴虚型再障病人呈现是钙、铬、锂、锶明显减少；肾阳虚型再障病人呈现是锌、锶、钙、钡锂、镁缺乏；肾阴阳俱虚再障病人是12种微量元素都显示不同程度缺乏。证候演变初期五心齐烦热、盗者汗、虚烦却不眠、口皮干舌燥、楚齿鼻衄血中、舌质淡决干少津、灾脉弦细数球，治疗以缸滋阴补肾还、填精益脱髓为主,采佐以凉血躬止血。这趴一阶段证且候多不稳印定,虚不刊受补、肾耍阴亏损、右虚热内生域、肾阴亏知于下、心符火亢于上安,经滋阴残补肾,阴愿虚火旺已乖除,病人妙病情相对挺稳定,阴歪虚证已不贫明显,或抹不典型的向阴虚症状梳与阳虚症踢状交替出校现或或同术时并存,希此时证型境已发生变霞化,转变扛为肾阴阳脆俱虚期,执治疗上就届应该滋补充肾阴与温暑补肾阳同猪施,亦可法滋补肾阴纽奉与温补肾灾阳交替使密用。我体阶会这一阶企段为时并哈不长,病部人就转入顺病情稳定震、脉证相胜符的肾阳蜻虚型,或郊有的患者皮素以阳虚程为主,起穗病之初就辰属肾阳虚区者,治疗摸上就要温治补肾阳、孝填精益髓舞,促使阳疯生阴长精种血生化。中成药谦治疗复方皂启矾丸：皂矾、皂西洋参、杯海马、肉委桂、允大枣、往核桃仁。陕西郝转期军制党药有限驾公司温肾健髓怪、益气养待阴、生血滋止血对造血细截胞损伤及梢造血细胞握障碍有明峰显治疗作饰用同时有伶改善免疫复功能，对扯造血功能厨有明显调冤节及促进甜作用。合用安画特尔治绑疗再障脂总有效识率56准.10卖%。使用方渠法：每雁次9-千12粒晓，每天倾3次。中成药治旺疗补血合访剂：黄芪骗、当归厕、党参冰、阿胶蚀、三七饶、首乌美、菟丝启子、山序茱萸、列山楂、率黄精等漏。天津中供医药大策学第一业附属医贿院血液拉科益气生静血,补走肾生髓页。服法：每近次150逗mL,每手日2次。改善紊乱窄的免疫状枝态,使造蜡血细胞增爸殖、分化获功能在一烫定程度上宴得以恢复帖。活髓片(宅含黄芪、恢吉林参、塞枸杞子、设黄精等,喉每片含0岸.79喉g生药。广州中医劲药大学第省一附属医完院制剂室狡配制服用方法牲：每日3搅次,每次俭8片。外贴活髓购膏(含鹿古茸、川断粥、补骨脂刃、川芍、今当归等,楼制成巴布楚膏剂,绒于双侧肾偷俞、八穴滨,隔日1饭贴,疗效搅较好。中成药治石疗益气生血鸡胶囊：阿新胶、龟胶免、鹿血、胸牛髓、紫笋河车、鹿静茸、茯苓边、白芍、辜党参、当哥归、熟地俗、白术、斜黄芪、何渗首乌、花盟生衣等健脾生血上、补肾填滚精。服法：运4粒，掀每日3剥次。珠海金捡仁药业聚股份有冒限公司拉。每粒0虑.25兰g,清每盒3颠6粒。中成药治痰疗维血宁口羡服液：虎阶杖、白芍组、仙鹤草螺、生地黄拦、熟地黄向、鸡血藤绩、旱莲草跪、太子参功能：补筒血活血、份清热凉血服法：一惜次25-刃30ml厌，一日3驼次。陕西中医涛学院制药惨厂包装：聚180趴ml/龙瓶。病案举彩例宋某,嗽男,1标4岁,休学生,乒200锄2年9秧月12颜日初诊徐。确诊东为慢性替再障2锁年余。诊见:头尘晕、心慌蜘、气短乏翁力、面色稿苍白、形锁寒肢冷、任面浮肢肿四、腹胀、谎纳差、双冲下肢散在育瘀点,舌弹质淡胖、抽苔白滑、余脉沉无力影而数。W宝BC2.阅6×109/L,胃RBC映1.4绸3×1栏012/L,H刺b54摇g/L叛,N0带.32,轻L0.7旅0BP筹C15配×109/L。辨证？病案举烈例中医诊断比为虚劳,瞒证属脾肾医阳虚型。治以温缴肾健脾辩,填精近益髓,腿补气生德血。处方:党贡参、炙黄好芪、巴戟同天、何首耐乌、鸡血殃藤各20凑g,焦袄白术、茯愉苓、炒白徒芍、熟地胡黄、鹿角龄胶、淫羊思藿、仙茅饰、补骨脂炎、枸杞子他、山茱萸授各12炎g,当归录、制附子旦各10矿g,肉桂公(后下)赌6g,取砂仁(打巴碎)3办g,炙龟烫板、五味简子、焦山绩楂、焦神小曲各15绣g。21剂,孝每天1剂醋,水煎分胞3次服。盒另予自制铁参麻芪粉,贺每次5捉g,每天壳2次,口忌服。10月植3日二荒诊:双比侧瘀点茧已消失饿,头晕冰、乏力欺好转,垄面色微涛黄,四廊肢欠温费,下肢俩仍浮肿们,纳可睬,舌脉消同前。锤上方去惕肉桂,徐加菟丝纤子、鸡浆血藤各供30厅g,阿截胶(烊笑化)、塘丹参各江12护g以养暮血活血扶,续服忠21剂充,参芪庸粉继续惩服用。病案举例10月2绍4日三诊具:面色开界始红润,斤下肢水肿隔消失,四辛肢已温,裤舌质淡、娱苔薄白,较脉沉细。不用二诊方岔去砂仁,蛋21剂。弦继续调治岂至200恰3年7月继27日,居共10月旗。复查血校象:W堪BC3朝.8×码109/L,N蜂0.4市5,L0片.53,宫RBC届3.45赌×1012/L,H穷b124伟g/L猛,BPC痛75×1魂09/L。甘肃中医下学院周信模有教授经蔽验1.抓肢住本质萝，突出赠培补脾桌肾，温研阳益气探；2.甘温四除热，清料解祛邪，给重视内外藏合治；3.重用象参芪益气齐生血兼顾川脾胃；4.辨煌证求本壮，区分宅标本缓愁急。困惑的汤结论？虽然中爸医药在帮治疗再耳障中有伶独特的角疗效，搏但是临折床会因粪为辨证戏不力而感出现“脑补阳热阁更炽,观滋阴血究不生”盾的尴尬桌局面。我们要不示断探索从舱偶然发现部到循求必尤然王国的设规律，要远有理论的咬创新。要状达到有普习遍的统一旁的完整的统疗效绝对廉显著的方数案还任重虑道远。现有文甲献研究净表明,抽中医药喉及中西旁医结合仍治疗A忌A的所敏有临床黄研究均纱未进行勉样本含阶量的估驶算,亦犁未有病宪例筛选暖记录,往大样本散临床试炊验甚少跑。总之,筋要让中庆医药更浅好的造照福于A稠A患者灶,在今里后的