上海交通大学经济学院

上海交通大学经济学院黄丞上海市民众“看病难、看病贵”程度评估、内在机理分析和对策

汇报提纲研究目的研究内容资料与方法研究结果下一步工作研究目的研究目的：程度评估成因分析政策建议本研究特色：系统分析实证研究立足上海注重操作研究内容“看病难、看病贵”的内涵分析“看病难、看病贵”的评价指标体系“看病难、看病贵”问题研究与实践进展上海“看病难、看病贵”问题的现况研究“看病难、看病贵”问题的成因分析“看病难、看病贵”问题的解决思路资料与方法研究方法比较研究(国际、国内比较；历史比较)实证研究(问卷调查、专题访谈、统计数据)理论研究(卫生经济理论、公共选择理论)资料与方法研究资料文献综述问卷调查(患者、医生、医院管理者)统计数据(各类统计年鉴)“看病难、看病贵”实际程度评估和内在机理分析大规模调研和国内外理论和实践综述研究框架设计修改调查问卷修改完善资料研究研究框架设计调查问卷设计和试调查文献收集理论学习专家咨询比较分析试调查问卷回收整理思路完善“看病难、看病贵”对治策略和建议方法研究资料收集和整理调查问卷回收整理、分析分析思路从供给与需求平衡（总量与结构）的角度解析“看病难”从个人收入、保障(风险分担)、费用、心理预期四因素角度解析“看病贵”看病贵可及性供给需求收入费用不同年龄结构、职业形态、参保状态统计不同等级医院门诊住院均次费用看病难调研不同等级医院门诊住院均次费用实际年人均费用不同群体年人均可支配收入不同群体人年均费用支出占可支配收入比例OECD国家东南亚国家香港台湾国内典型城市不同收入人群不同年龄人群不同参保人群确定看病贵的具体程度、人群和原因不同行政区划不同等级住院与门诊结构实际个人支付比例及费用国际标准比较主要病种结构对治策略政策建议比较比较比较比较统计数据调研数据统计数据调研数据总量平衡情况结构平衡情况看病难、看病贵确定看病难的具体程度、病种、人群和原因“看病难”的内涵界定主要反映医疗服务的可及性，本质是医疗需求与供给之间存在矛盾的外在表现分类1供给绝对不足：缺医少药供给相对不足：结构失衡，良医难觅分类2距离可及性；经济可及性；信息可及性反映“看病难”的指标供给角度：人均卫生资源配置：千人口医生数卫生资源结构：如普通与专家门诊比例需求角度：到医疗机构的时间；入院等候时间应就诊未就诊比例；应住院未住院比例获取就医信息的渠道“看病贵”的内涵界定反映医疗费用负担水平超出人们的经济和心理承受能力是收入水平、保障水平、医疗费用、心理预期四因素的函数是社会基本医疗保障不到位的主观反映“看病贵”的分类无钱看病（收入问题）看不起大病（无保险或保险水平太低）费用太高；(过度医疗或医疗费用超出社会经济承受能力）经济上能承受，心理上觉得太贵(超出心理预期，受价值观、历史、国际因素影响）反映“看病贵”的指标应就诊因经济原因未就诊比例应住院因经济原因未住院比例门急诊次均费用增幅与职工收入增幅比住院次均费用增幅与职工收入增幅比人年自负医疗费占家庭可支配收入比例医疗费用自负比例问卷调查

调查对象：6456人医院管理者247人医务工作者1309人城市居民3800人医院患者1100人涉及13家三级医院、4家二级医院、10家社区卫生服务中心、5个街道从患者和居民

对“看病难”现象的主观认知看

患者和居民

对“看病难”造成原因的主观认知

从患者和居民

对“看病贵”现象的主观认知看

患者和居民

对“看病贵”造成原因的主观认知

医务工作者对是否

存在“看病难”问题的认知

医务工作刑者认为样“看病难期”的结构狸性表现医务工作问者认为是王否存在“且看病贵”医务工讽作者认葡为

“恩看病贵乓”的结仅构性表确现最近两涨周生病兴但未就著诊比例生病不去跃就诊的原饺因该住院枪而未住蚁院情况该住院而患未住院原浸因分析是否主动市要求出院主动要求很出院的原贺因各项费搂用开支介对整斑个生活旁的影响惑程度分忠析对日常晕生活影并响

排完在第一泄位的比次例上海市“多三医”的截历史回顾侄和述评对上海市绸“三医”挤的历史进健行了述评冬，传统制汗度的特色壮和医疗卫用生的福利片性定位决苦定了改革粘中面临问阳题的严峻河性分析了一央系列改革夕举措因其悔未触及“肺三医”内纹在的关联禁机理，不谜可能真正穗解决根本旱问题，它仰们不可避升免地存在库致命的缺雹陷和漏洞袜，因为他网们都没有衡改变医疗食机构在行疲业价值链店中的绝对帅垄断优势耀地位。上海市“到三医”的姨历史回顾臂和述评“总额嚼控制，刘结构调皮整”与子“收支枝两条线搂”都着驰眼于对斑医院和匠医生的匪行为进建行控制届，没有城形成让贴医院自抢觉控制佳医疗成埋本，改玩善医疗或服务质忍量，以撞及让医研生自觉条拒绝红闸包，降汗低药品窄费用的刺内在机物制。药品招标溉采购与平魔价药房给楚药品流通口领域带来华了竞争机冰制，但只盐要信息不砖对称存在嘴，只要医要院的信息史优势存在僻，都无法国撼动医院宋的强势地剥位。“三医题联动”辨现存问亦题与“废看病贵能”的关扮系“医药合乖谋、药价腹虚高、回暖扣、医患眉合谋、大必处方、乱隶检查、有餐限作用的浆平价药房伴、年末拒孟收医保患没者”等弊黑端都暴露奴了以往改饱革措施的粗局限性医疗机垒构（医纤院，近绳期主要怕指公立悲医院）冰的极端钟强势地搁位成为浪了当前扬改革的劳“瓶颈津”医疗机构哈的绝对垄晨断地位医药生产黎流通领域适早已市场尊化，而药注商却不得指不通过回修扣取得相污应收入；医疗保突险机构穴只能维听系低效万的医疗俗保险基嚷金的收名支平衡建。基金骡中“收氏”主要姐取决于搏工资水像平和老泊龄化程愚度等，亦其变化梨一般不券会太快亭，而基跨金中“填支”的中主动权腰却实际刺上在医哈疗机构欣的医生捷手里。瞧医疗保销险局作旦为医疗逃保险基取金的宏松观“看鸦门人”良，因医帮疗专业崭能力和钞人力限范制等难波以有效肠监管医旧疗机构旱；医患间因幅信息不对篇称而凸显扶出患者的乐绝对弱势只地位。医疗机狠构行为尿不当的谋理由医疗机首构对自床身参与值医药合多谋、开穿大处方霉等辩解苦的核心扮理由是窄补偿机近制不合幕理，包个括医疗阀服务费纽奉用过低详、医疗梳保险局傻制定的英支付制呼度欠妥降、无力问控制医尊保患者幸选择权性却又无徒法得到坑补偿等足原因，丙令其难剃以形成威良性运禾作机制淹。“看病拉贵”问卸题的形肿成机理对“三医繁”领域若构干典型问联题诸如“济医患合谋口”、“医冠药合谋”疼、“药价矮虚高”、健“大处方盯”、“回光扣”等的下形成机理樱进行了深荒入系统的浆理论分析通过“侍三医联哗动”中肉各主体尽间主要逢关系分胃析、“轮三医联疼动”中灰各主体妄的目标峡函数刻经划、现讨行相关命政策的她简单数熄理描述絮、各个盆主体的芽行为分冻析，凸也显出现赌存主要锄问题的匹内在必漂然性药品回灭扣、医锹药合谋旨和药挠价虚高些的形成容机理“多开绢药、开遍高价药袍”对药铲商和医庆疗机构闹是一种奇“双赢暑”的行喝为，因桶此它们痛两者就与有动力滴进行合边谋，通页过“提浑高价格腥、增加今服务量场”来满处足各自辣的经济腹目标，辱直接导智致了药陪价的虚霉高。医患合良谋的形居成机理对医保患疮者来说，切他们实际野支付的价伞格低于医演疗服务的雷总支付价呈格，因此较该类患者叉会过度消码费医疗服游务；过度喇消费对医隆院和医生纤也同样有晋利，医、造患就有了阔合谋行为烦的内在致掘因，这是蕉“第三方宴付费”难沙以规避的骂问题。医疗保险李局难以充孩分

发挥萝宏观“看沈门人”作呀用的机理医疗保险遵机构的人浪员都是公丸务员待遇券，他们的堵收入和医此疗保险基库金的运作芳绩效没有抹很强的联金系。换句话芒来讲，绍对医保基局而言愚，基金伪的平衡哲是他们畏的责任烟，但基踢于什么醋样质量扁的平衡坊却没有岂硬性标凡准：可因以满足颜政策规彩定的强她制平衡脖，也可弃以满足欲政策规忆定的科盖学协调韵平衡。而为了醋加强监个督，自丙己不仅菊要付出辉努力，坟还会得晨罪医院细，所以养他们没配有内在浩动力去巷全力监棚督医院拴（医生峡）的行柄为。同时，侨由于医随疗市场征的信息突严重不向对称，皇加上医重疗保险岂机构的愿人员有形限，所招以医疗对保险机扮构很难串对医院霉（医生吧）进行找有效的盏微观层米面的监俊管，只罪能从宏诸观上监坟督医院极的行为医院很胶容易从捞多方面累具体环恰节入手曲，找到晨违规的震途径因此，医圆疗保险局卡的宏观“冷看门人”形作用难以储充分发挥巩。医疗保险滋局难以充辅分

发挥两宏观“看敌门人”作巾用的机理“看门人济”制度的侨内涵人们按素照自己替的意愿挥登记成共为某些煤全科医足生或医喝疗机构煮的注册谷服务人速群，注槐册时以广某种方桨式支付灶一定费紧用（比龟如按人疑头付费鼓等），嗽该注册链者得病蔽后要首现先到其棍注册的扮全科医顾生或医舅疗机构披处进行夹初诊，帮如果所兵患疾病冤能够在撑此治愈沙，那么穷病人就今可以在时此治疗昂直到痊壳愈；如荣果疾病烟比较严饺重，此饺处无法架治疗，筒那么就握由该处尖负责将滥其转诊仪到相应县更高级近别的医该疗机构逃进行诊熟治。“看门排人”制提度的内行涵期间所叉有诊疗镇费用（宪包括当挺地诊治声和转诊址）的支龙付方式桐依据注见册时付姓费方式念的不同川而有所储差别（朴比如采孔取按人沟头付费咐的预付座制，那陆么所有岗的费用画都由该牺处支付衫，注册月者不必申再付任及何费用版）。患师者在接颗受转诊贩服务后骂，后期泡的康复暂又可以班转回到黄该处进吓行。充肉当这种盟角色的炕全科医库生或医旗疗机构级就被称斤为“看柴门人”即，医患颈之间的妻这种制介度安排检则被称烤为“看萝门人”挠制度。“看门人仇”制度的误特点在这个制夸度中存在乔着一个特纺殊的医生虾角色，即薯“看门人仍”。他们索和所服务纷的患者之破间存在着异长期的委杂托代理关降系。其次，患迎者既有选踢择“看门荡人”的充览分自由，日也要受到丽某种程度血的约束。患者对“布看门人”怒的付费隙方式是某坡种形式的梨预付制，组比如按人泰头付费等。“看门人仗”制度的掌作用导医及长寒期预防保谈健引导医款疗资源感的配置承，减少灶浪费提高医生炎的自觉行敲为约束，畜改善医患否关系变外行监蛋督为内行婆监督病人与N坏HS的接叫触中，有挡大约90纽奉％是与G钱P接触。扔一个人如脊果身体不恰适，他要余看的医生机首先必须辜是他所登饱记的GP堡。全科医漏生为其所俗登记的病挡人提供如毛下服务：析24小时坡预防、疾采病的诊断窝和治疗、帖儿童健康绪检查和计据划免疫、供妇女产前瓣处理、小哄手术、旅座行前疫苗锈注射、7信5岁以上庄老年人健楼康服务以终及健康咨增询、转诊毁等。“看门育人”制零度国际师借鉴“看门人泼”制度国个际借鉴美国则皂利用H圈MO来彩发挥“谁看门人质”作用留。HM窗O是筹伤资与医虫疗保险砖服务为助一体的亿新型组传织形式附，这个象组织不凝仅有投闯保人，呼而且有伙自己的抬医院和松医生，圾因此它餐是由保压险公司导、医生叙、医院蔬三方组月成。投己保人依方据合同选定期交帆纳保险务金后由献HMO搏为投保控人提供当医生和哄医院，也提供包曲括门诊政、住院犯、预防凑在内的补全面的饰免费医淡疗服务秃。HM眯O的组他织形式巴多种多往样，但旋实质上纷是一样缴的，即冬预付性贞质的医旋疗服务顿。由H哑MO出龄面组织捷，群众赏自愿参虫加，由仔固定医慰护人员乎为病人缠提供门启诊、住草院和预化防服务滑。“看门琴人”制报度传统让借鉴我国原来望的单位医搬院或医务捉室就是“工看门人”眯的一种形衫式，它曾怪经在很大枝的程度上挤减少了对馒医疗服务故的过度使泥用，但是蓄由于单位蛇医院或医斯务室其资般金来源单斯一、经营级不独立等致问题导致盗很多的单陵位医院或首医务室已织经崩溃，帝而一部分美经营好的吵医院则随享着卫生事匪业的改革搬，其性质冒和普通医撞院日渐趋践同，失去月了“看门乓人”的作铺用“社区‘患看门人’工制度”中国的胶问题只顾能结合族中国的序具体国响情来解彩决，我吧们可以铜借鉴国唯外的理铅念，但触是绝对浸不能采茫取简单宫的“拿终来主义浩”上海可亡以把现茅成的社启区卫生厉服务中耐心（或裁者是社述区卫生宾服务站姥）当作体“看门威人”上海的战社区卫扩生服务惹中心存俭在已久原，覆盖垮面比较翠宽，而莲且现在邻又大力算加强社进区卫生泛服务的脉建设，蹲也给这述种制度煤的建立愈提供了驻难逢的坡契机“社区亩‘看门撞人’制邻度”的饰作用机旗理“社区‘异看门人’兆制度”中士医患双方温的重复博尤弈，使得缘瑞社区“看孝门人”违阿规动机减吹弱，常见祝病解决在血基层医院挨，“看门奋人”内行肃选择医疗怖服务和对渠高级别医溉院的监督尤，配之以处信息公开切制度和有葛效的政府彼监管，必各将大大降亿低医疗费呼用，降低处医疗保险召基金的压呈力，提升贿有效的医矿疗保障水裳平，逼使突高级别医拴院提供专夕业化优质踏低价的服牛务，逐步系形成规范皮高效的资步源配置体宣系。由于做实行的是昨某种形式厘的预付制俯，社区“傍看门人”珠出于对自姑身利益的须考虑，会绘更加关注展预防保健拍，把“预针防为主”理落到实处舞。“社区骑‘看门稠人’制题度”的隐作用机倾理“医药合盈谋”没有鞭了存在的凯基础，不热会像现在蚕“以药养复医”的药馆品进入成降本并必然约得到补偿着，使执行慎“医药分捉家”没有时了障碍，鸭大处方、咽乱检查，踏药价虚高氏等随之迎恳刃而解，挣进一步使己医药生产谅流通领域仆回归到正持常的市场程竞争格局滔，注重药偿品源头创摄新，注重子物美价廉狮，注重合避法营销，垂彻底解决什“多、小仇、散、低浓、乱”的愁问题。“社区‘技看门人’完制度”的诞作用机理由于该模境式对参加浊社区“看谣门人”的季注册者没估有参加不斑参加基本千医疗保险笛的分别、件没有城乡现分别，特客别能够体炮现“以料人为本”登的思想，代兑现人人货享有基本也医疗保健午的政府承卸诺，真正扑实现“三赞个代表”咬的精神。上海“身三医”汇联动改岛革

的腿目标模贴式和制努度体系组的思路以“社区满‘看门人白’制度”为突破羽口和基骡石，到衫201西0年，资完善以关社会医椅疗保险疫、商业臂医疗保段险、补妈充医疗没保险和绞医疗救清助（简锣称“4谣”）各婚就其位烫、互为滤补充、攻覆盖全非体民众市的健全液的医疗驶保障体烘系；构应筑以医欺疗中心偶和社区终卫生服先务中心既为两级球（简称绩“2”训），功治能互补统、双向抖转诊的葡医疗卫乖生服务能提供体援系；形径成政府饥监管下井的一个尝有序的杰医药生乌产、流膝通体系常（简称先“1”用），—乓—即基耗于“社吊区‘看摆门人’市制度”阴的“4霜21”响三医联帖动改革泪创新模末式及配失套制度溉体系。借鉴国际狸典型国家惜