围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年????马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。HbA1CHbA1C，结果≤7%HbA1C2、糖尿病患者中约1/3≥45BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经HbA1C。HbA1C≥6.5%HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备12424~482、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效1保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。??胰岛素剂型

表[1.术前皮下注射胰岛素剂量调整常规给药药[1]长效胰岛素中效胰岛素中效/胰岛素岛素胰岛素泵

频率QdBidBidTid（前）

术前一日不变不变75%不变

手术日早晨常规剂量的50-100%早晨常规剂量的50-75%更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%停用泵速调整为睡眠基础速率[2]3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。（三）手术时机1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并>8.5%术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，2≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。二、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。（一）血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结果进行对照。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。2、监测频率4~61~230~60次血糖。体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。1间≤2（二）围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/LPACU72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L病房。2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250mg/dl(13.9mmol/L)。4108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L少术后伤口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。表2.围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖初始血糖（mg/dl）负荷静推量（U）持续静脉输注速度（U/h）血糖不降或升高2h降低＞50%181-2202~41.5~3泵速增加25%-50%泵速减少50%221-3004~62~4同上同上＞3006~83~5泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑维持水电解质平衡。（二）低血糖1血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重100mg/dl(5.6mmol/L)2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg5%10%5~15≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。四、术后管理（一）术后早期管理124ICU2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。（二）出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。341.53~4常规降糖治疗应推迟。参考文献JoshiGP,ChungF,VannMA,etal;SocietyforAmbulatoryAnesthesia.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaconsensusstatementonperioperativebloodglucosemanagementindiabeticpatientsundergoingambulatorysurgery.Analg.2010Dec;111(6):1378-87.VannMA.ManagementofDiabetesMedicationsforPatientsUndergoingAmbulatorySurgery.AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339LazarHL,McDonnellM,ChipkinSR,etal;SocietyofThoracicSurgeonsGlucoseGuidelineTaskForce.TheSocietyofThoracicSurgeonspracticeguidelineseries:Bloodglucosemanagementduringadultcardiacsurgery.AnnThoracSurg.2009Feb;87(2):663-9.SebranekJJ,LugliAK,CoursinDB.Glycaemiccontrolintheperiod.BrJAnaesth.2013Dec;111Suppl1:i18-34.WeiNJ,WexlerDJ.PerioperativeGlucoseManagement.HospMedClin.Oct1;1(4):e508-e519.JacobiJ,BircherN,KrinsleyJ,etal.Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients.CritCareMed.2012Dec;40(12):3251-76.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,etal;EndocrineSociety.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpatientsinnon-criticalcaresetting:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.Jan;97(1):16-38.DhatariyaK,LevyN,KilvertA,etal;JointBritishDiabetesSocieties.NHSDiabetesguidelinefortheperioperativemanagementoftheadultpatientwithdiabetes.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.代谢杂志，2013；29（3）：189-195。（2012尿病杂志，2013；5（8）：449-461。附录1 高血糖危象的诊断和治疗糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。≥3mmol/L＞13.9mmol/LHCO3-＞18mmol/L/PH＞7.3HCO3-＜18mmol/L/或动脉血pH＜7.3即可诊断为DKA。血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L，HHS压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。DKAHHS解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，21124h1h15~20ml/kg/h1~1.5L，2000ml)。随后补液21000ml，3~56~12250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250~500ml/h0.9%NaCl0.9%NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1003．0.1U/kg/h，DKA0.1U/kgU/kg/h1h10%，则以0.14U/kgDKA＜0.5mmol/l/h，1U/h。DKA≤11.1mmol/L，HHS≤16.7mmol/L0.02~0.05U/kg/h，5%8.3~11.1mmol/L（DKA）13.9~16.7mmol/L（HHS）之间，DKA0.3mmol/Lmmol/L1LKCl1.5~3.0g4.0~5.2mmol/LKCl0.8g/l/h3.3~4.0mmol/LKCl1.5g