第十章妊娠合并症第二节妊娠合并肝炎

第十章妊娠合并症第二节妊娠合并肝炎第1页，共30页，2023年，2月20日，星期三第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常见。第2页，共30页，2023年，2月20日，星期三一、妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重，重症肝炎的发生率较非孕期明显增加。第3页，共30页，2023年，2月20日，星期三二、病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母体的影响妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠晚期，妊娠期高血压疾病的发生率增高。重症肝炎可引起DIC，导致产后大出血。2、对胎儿的影响肝炎病毒可通过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。第4页，共30页，2023年，2月20日，星期三二、病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母体的影响2、对胎儿的影响3、母婴传播主要见于乙肝病毒1）宫内传播：经胎盘垂直传播2）产时传播：为主要传播途径，胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染。3）产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。第5页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、诊断1、病史及临床表现与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾有输血、注射血制品史；主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝大，肝区有叩击痛。第6页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、诊断1、病史及临床表现2、辅助检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高；血清胆红素在17μmol/L以上；尿胆红素阳性；病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性。第7页，共30页，2023年，2月20日，星期三四、处理

卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的药物。注意预防感染。产科处理如下：第8页，共30页，2023年，2月20日，星期三产科处理1、妊娠期妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。第9页，共30页，2023年，2月20日，星期三产科处理1、妊娠期2、分娩期主张剖宫产。经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日20-40mg，备新鲜血液，阴道手术助产缩短第二产程，防止软产道损伤和胎盘残留。胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。第10页，共30页，2023年，2月20日，星期三产科处理1、妊娠期2、分娩期3、产褥期产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。控制感染是防止肝炎病情恶化的关键，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素。不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。第11页，共30页，2023年，2月20日，星期三第三节妊娠合并糖尿病糖尿病孕妇有两种情况：1、妊娠前已有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后首次发现糖尿病，称妊娠期糖尿病，在糖尿病孕妇中占80%以上。第12页，共30页，2023年，2月20日，星期三一、妊娠期糖代谢的特点及妊娠期糖尿病的发病机制妊娠早期，因胎儿发育不断从母血摄取葡萄糖、孕妇排糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代谢变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。第13页，共30页，2023年，2月20日，星期三二、妊娠与糖尿病的相互影响1、妊娠对糖尿病的影响妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。2、糖尿病对妊娠的影响高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠高血压疾病等发病率增高，还可使巨大儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。第14页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现及诊断妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常。一）病史有糖尿病家族史；有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；年龄﹥30岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病的高危因素。第15页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现及诊断妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常。一）病史二）临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重﹥90kg。本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。第16页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现及诊断三）实验室检查1、尿糖测定尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。2、空腹血糖测定两次或两次以上空腹血糖≧5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。3、糖筛查试验妊娠24-28周行妊娠期糖尿病筛查。50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≧7.8mmol/L为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。第17页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现及诊断三）实验室检查1、尿糖测定2、空腹血糖测定3、糖筛查试验4、葡萄糖耐量试验我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L.其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值一，诊断为糖耐量异常。第18页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现及诊断四）糖尿病分级有助于判断病情严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程﹤10年；C级：发病年龄10-19岁，或病程10-19年；D级：10岁前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病肾病发病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史。第19页，共30页，2023年，2月20日，星期三四、处理1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。2、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。第20页，共30页，2023年，2月20日，星期三1）饮食疗法控制饮食是糖尿病治疗的基础。妊娠期应力求通过饮食控制使血糖维持在正常范围，同时又能保证母儿所必需的营养。控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。每日补充钙1-1.2g、叶酸5mg、铁剂15mg.第21页，共30页，2023年，2月20日，星期三2）药物治疗对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药物。胰岛素用量一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。应用胰岛素治疗应注意防止低血糖及酮症酸中毒。孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药物通过胎盘干扰胎儿代谢导致胎儿死亡或畸形。第22页，共30页，2023年，2月20日，星期三3）加强孕期监护妊娠各期均应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。缩短产前检查间隔时间，妊娠中期2周一次，妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等情况，必要时及早住院待产。第23页，共30页，2023年，2月20日，星期三4）终止妊娠的时间原则上应尽量推迟终止妊娠的时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内状态良好，应等至妊娠38-39周终止妊娠。若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。第24页，共30页，2023年，2月20日，星期三5）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程﹥10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。第25页，共30页，2023年，2月20日，星期三6）新生儿处理新生儿应留脐血检查血糖，均按早产儿处理，出生后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液。注意防止新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等。第26页，共30页，2023年，2月20日，星期三作业1、关于妊娠合并糖尿病的诊治，错误的是（）A、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续妊娠B、有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史为妊娠期糖尿病的高危因素C、两次空腹血糖≧5.8mmol/L者可诊断为糖尿病D、应主要通过控制饮食来控制血糖E、应主要通过使用胰岛素来控制血糖第27页，共30页，2023年，2月20日，星期三2、关于妊娠合并糖尿病的说法正确的是（）A、糖尿病患者一旦妊娠均应立即终止B、巨大儿的发生与糖尿病有关C、终止妊娠均采用剖宫产术D、控制餐后1小时血糖值在9mmol/L以下E、可用磺脲类降糖药3、妊娠合并病毒性肝炎的处理错误的是（）A、控制感染B、输入新鲜血防治凝血障碍C、慢性活动性肝炎不宜妊娠D、不宜用缩宫素E、加强支持疗法第28页，共30页，2023年，2月20日，星期三4、关于妊娠合并病毒性肝炎的说法正确的是（）A、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎B、孕中晚期有ALT升高应考虑病毒性肝炎C、病毒性肝炎与产后大出血无关D、重症肝炎不宜剖宫产E、注意防治DIC5、妊娠合并病毒性肝炎的处理，错误的是（）A、产前肌注维生素K1B、防止滞产C、防治感染D、用雌激素退奶E、用缩宫素防止产后出血第29页，共30页，20