急性心肌梗死课件4

急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）心内科教学查房目前一页\总数五十六页\编于二十一点

1.掌握急性心肌梗死的临床表现。

2.掌握急性心肌梗死的诊断。

3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。

4.培养同学们的临床诊断思路。。讲授目的和要求目前二页\总数五十六页\编于二十一点病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史目前三页\总数五十六页\编于二十一点体格检查目前四页\总数五十六页\编于二十一点辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)目前五页\总数五十六页\编于二十一点诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)目前六页\总数五十六页\编于二十一点治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症目前七页\总数五十六页\编于二十一点诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI目前八页\总数五十六页\编于二十一点急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）目前九页\总数五十六页\编于二十一点

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死目前十页\总数五十六页\编于二十一点病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。目前十一页\总数五十六页\编于二十一点斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜目前十二页\总数五十六页\编于二十一点破裂的斑块目前十三页\总数五十六页\编于二十一点二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者目前十四页\总数五十六页\编于二十一点冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理目前十五页\总数五十六页\编于二十一点

病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

目前十六页\总数五十六页\编于二十一点分类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI目前十七页\总数五十六页\编于二十一点血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理目前十八页\总数五十六页\编于二十一点

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现目前十九页\总数五十六页\编于二十一点目前二十页\总数五十六页\编于二十一点

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征目前二十一页\总数五十六页\编于二十一点心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。目前二十二页\总数五十六页\编于二十一点心电图表现ST段抬高目前二十三页\总数五十六页\编于二十一点目前二十四页\总数五十六页\编于二十一点

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图目前二十五页\总数五十六页\编于二十一点心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm目前二十六页\总数五十六页\编于二十一点病理性Q波目前二十七页\总数五十六页\编于二十一点T波倒置目前二十八页\总数五十六页\编于二十一点定位诊断目前二十九页\总数五十六页\编于二十一点定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R目前三十页\总数五十六页\编于二十一点目前三十一页\总数五十六页\编于二十一点

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查目前三十二页\总数五十六页\编于二十一点血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化目前三十三页\总数五十六页\编于二十一点

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查目前三十四页\总数五十六页\编于二十一点

超声心动图目前三十五页\总数五十六页\编于二十一点放射性核素目前三十六页\总数五十六页\编于二十一点心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化目前三十七页\总数五十六页\编于二十一点

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后目前三十八页\总数五十六页\编于二十一点心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高目前三十九页\总数五十六页\编于二十一点心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断目前四十页\总数五十六页\编于二十一点心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效目前四十一页\总数五十六页\编于二十一点乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症目前四十二页\总数五十六页\编于二十一点

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则目前四十三页\总数五十六页\编于二十一点监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭目前四十四页\总数五十六页\编于二十一点心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG目前四十五页\总数五十六页\编于二十一点介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI目前四十六页\总数五十六页\编于二十一点溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。目前四十七页\总数五十六页\编于二十一点1）适应证：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。目前四十八页\总数五十六页\编于二十一点2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。目前四十九页\总数五十六页\编于二十一点3）常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完目前五十页\总数五十六页\编于二十一点冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）目前五十一页\总数五十六页\编于二十一点左冠状动脉前降支近端95％狭窄目前五十二页\总数五十六页\编于二十一点球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失目前五十三页\总数五十六页\编于二十一点消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死