成人still病参考课件

《临床诊疗指南》解读

成人斯蒂尔病

ADULT-ONSETSTILL’SDISEASE,AOSD11/12/20221

《临床诊疗指南》解读

成人斯蒂尔病

ADULT-ONSE临床上存在的问题误诊（感染）、漏诊率高诊断和鉴别诊断（淋巴瘤）困难烂用抗生素非常普遍治疗不规范（NSAID、GC的剂量和疗程；DMARD的选择）11/12/20222

注：以下黑字是指南中的内容临床上存在的问题误诊（感染）、漏诊率高11/10/20222概述/定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（≈JIA中的全身型）；但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）曾用名：变应性亚败血症（亚白）临床特征：高热、关节痛/炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴有系统损害11/12/20223

概述/定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（≈JI病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫异常有关感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等）遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等免疫：细胞免疫（CTLA4-IG？）和体液免疫滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、IgG、IgM、RF血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh、CTL；TCR＋T细胞部分病人有自身抗体；C3、C4；CIC中性粒细胞升高在发病机制中的作用？？11/12/20224

病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫异常有关11/10/20流行病学发病率：？日本男0.22/10万；女0.34/10万发病年龄：14（16）83岁，好发年龄1635岁（占76%）男女患病率相似或女性稍多

（女∶男=1.12∶1）分布无种族差异；无地域差异11/12/20225

流行病学发病率：？日本男0.22/10万；女0.34/10万AOSD临床表现发热皮疹关节痛/炎咽痛淋巴结脾肿大内脏损害白细胞升高11/12/20226

AOSD发热皮疹关节咽痛淋巴结脾肿大内脏白细胞升高11/10发热发生率98-100%，是首发症状突然高热>39℃，以驰张热多见，一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则发热前可有畏寒（半数），但少有寒战热程：数天数年，反复发作发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDS有效11/12/20227

发热发生率98-100%，是首发症状11/10/20227皮疹主要表现之一（>85%），典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹（橘红色斑疹或斑丘疹）非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹等皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚），随热退消失（次日晨），消退后多不留痕迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一）皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征11/12/20228

皮疹主要表现之一（>85%），11/10/2022811/12/20229

11/10/20229关节肌肉症状关节痛≈100%（87%98%）；关节炎＞90%受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节数量少后期增多（多关节炎）特点：早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能出现侵蚀破坏强直。肌肉：肌肉酸痛（发热同时），四肢肌肉、腓肠肌；肌无力、肌酶11/12/202210

关节肌肉症状关节痛≈100%（87%98%）；关节炎＞90咽痛多数患者有咽痛；随发热出现或加重，热退缓解体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大咽拭子培养阴性抗生素治疗无效11/12/202211

咽痛多数患者有咽痛；随发热出现或加重，热退缓解11/10/2淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大：44%～81%浅表淋巴结肿大，肺门、肠系膜淋巴结肿大对称分布，质软，有轻压痛，大小不一特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎/病肝脾肿大：脾肿大(50％～95％)；肝肿大(≈1/3)轻-中度肿大，质软11/12/202212

淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大：44%～81%11/10/20心脏损害肺和胸膜病变11/12/2022

13心包炎/积液心肌炎心内膜炎少见肺部损害：浸润性炎症（肺炎）、肺不张、肺出血、间质性肺炎等，或ARDS胸膜炎/胸腔积液（1/3）心脏损害肺和胸膜病变11/10/2022其他系统表现消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；肝功能异常（≈3/4ALT）；亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡神经系统：中枢和周围神经系统病变肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显血液系统：溶贫、DIC、MAS其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药疹（过敏体质，NSAIDS）等11/12/202214

其他系统表现消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有较多并发症儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，NSAID多可控制病情11/12/202215

与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有实验室检查血常规：WBC（＞90％），10-20×109/L，80%WBC≥15×109/L，N＞0.9，核左移贫血：正细胞正色素性贫血血小板计数（50%）骨髓：

粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有中毒颗粒（似“感染性骨髓象”）11/12/202216

实验室检查血常规：11/10/202216血清铁蛋白（SF）正常人SF的高低提示铁过多或缺乏SF的因素：①合成(如炎症和恶性肿瘤等)；②肝释放入血(肝细胞损害)；③清除(SF受体数量下降)SF是AOSD特征，可作为诊断、疾病活动、疗效的指标糖化铁蛋白（GF）：持续性低下（正常SF糖基化50-80%；AOSD则＜20%）GF/SF：比SF更具有特征性11/12/202217

实验室检查血清铁蛋白（SF）11/10/202217ESR：≈100%，多数>100mm/hCRP：轻-中度ANA和RF多阴性免疫球蛋白可升高滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，WBC病原学及肿瘤学检查均阴性11/12/202218

实验室检查ESR：≈100%，多数>100mm/h11/1诊断标准-日本标准(1992)11/12/2022

19主要条件发热≥39℃，并＞1周关节痛/炎＞2周典型皮疹 白细胞增高≥15×109/L，包括中性粒细胞≥0.80次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大肝功异常 RF和ANA(-)排除感染性疾病(败血症）恶性肿瘤(淋巴瘤)其他风湿性疾病诊断：

具有主要和次要条件≥5项（至少2项主要标准），并排除上述疾病，可诊断AOSD诊断标准-日本标准(1992)11/10/2022美国CUSH标准11/12/2022

20必备条件 发热≥39℃ 关节痛或关节炎RF<1:80 ANA<1:100 另具备下列任何两项 血WBC≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大本病目前无特异性诊断方法是建立排除性诊断的基础上美国CUSH标准11/10/2022诊断要点发热：最突出、最早症状，典型热型皮疹：典型皮疹关节痛/关节炎：血白细胞显著，中性粒为主，血培养阴性RF、ANA均阴性多种抗生素治疗无效，糖皮质激素有效11/12/202221

诊断要点发热：最突出、最早症状，典型热型11/10/2022鉴别诊断恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴结活检）；肺癌、纵隔肉瘤样癌、网织细胞肉瘤等感染性疾病：败血症/菌血症、脓肿、病毒感染、亚心、脑膜炎、结核病、莱姆病、布鲁氏杆菌病、梅毒、风湿热等其他结缔组织疾病：RA、SLE、PSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等11/12/202222

鉴别诊断恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿治疗步骤/原则11/12/202223

NSAIDSNSAID+GC

0.5-1mg/kg/dNSAID+GC+MTXNSAID+GC+MTX＋其他DMARD糖皮质激素冲击生物制剂缓解后第一步治疗步骤/原则11/10/202223药物选择原则病症NSAIDSGCDMARDS免疫抑制剂发热＋关节痛/皮疹小发热＋关节炎中MTXLEF发热＋内脏损害轻大CTXAZA发热＋内脏损害重冲CTX11/12/202224

我个人使用方案：小复方疗法。供参考！个体化治疗原则！药物选择原则病症NSAIDSGCDMARDS免疫发热＋关节非甾类抗炎药AOSD首选NSAIDS指征：发热、炎症（关节炎）疗效评价：单用NSAIDS约1/4有效药物选择：尼美舒利，乐松，消炎痛栓剂量及用法：通常需较大剂量(先用常规剂量)，病程缓解后应继续用1-3个月，再逐渐减量，疗程？（缓解稳定后减量持续2-3个月后停）副作用：需定期查血常规、肝功能、肾功能（冠心病、胃肠道疾病、肾功能不全）11/12/202225

非甾类抗炎药AOSD首选NSAIDS11/10/202225糖皮质激素适应证：①NSAIDS疗效不佳，或NSAID不能耐受；②重症患者如内脏受累（是治疗主药，大部分病人均使用）初始剂量：泼尼松（0.25）0.51.0mg/kg/d12mg/kg/dGC（MP0.5-1g/d×3d）冲击维持治疗：症状控制、病情稳定1-3（≈1）个月后逐渐减量（－2.55mg/d×1-2W），以最小有效量维持，疗程？（>6个月）注意防止GIOP（双磷酸盐+活性VitD3+Ca++）;ANFH11/12/202226

糖皮质激素适应证：①NSAIDS疗效不佳，或NSAID不能耐DMARDS/免疫抑制剂适应证：GC仍不能控制发热或减量后即复发关节炎表现明显（MTX、LEF等）重症患者或内脏损害（免疫抑制剂CTX等）激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿病等）DMARDS的选择：11/12/202227

MTXMTX+其他DMARDMTXLEFLEF+其他DMARDDMARDS/免疫抑制剂适应证：11/10/202227DMARDS/免疫抑制剂的使用11/12/202228

MTX：7.5-15mg/W。2-24h后叶酸1-2#/WLEF：10-20mg/d。孕妇禁服HCQ：200-400mg/dAZA：100mg/d50mg/dSSZ：500mg/d×W1.0g/d×W1.5g/d

×W2.0g/d（分二次口服）CsA：3-5mg/kg/d(≈200mg/d)2-3mg/kg/dCTX：适用于重症患者。500-1000mg/m2/3-4W(0.6g/次×2W)MMF：0.5-0.75bidDMARDS/免疫抑制剂的使用11/10/202228生物制剂其他药物11/12/2022

29指征：难治、复发、重症、高度活动患者生物制剂：抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利抗IL-1受体制剂：

阿那白滞素抗IL-6受体制剂：tocihzumab植物药：白芍总苷雷公藤多甙青藤碱IVIg：指征：严重患者200400mg/kg/d×3-5d生物制剂其他药物11/随访观察指标疗效观察指标：临床症状（发热）和体征（皮疹、关节炎）；BRT（WBC）、SF、ESR、CRP（每月1次）药物不良反应监测：定期查BRT、肝功能、URT、肾功能（初期每月1次，以后每3月1次）减撤药方案：先减激素后减DMARDs（维持治疗：GC+MTX）AOSD是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感染、其他疾病等），并改变治疗方案注意疗效与药物副作用之间的矛盾11/12/202230

随访观察指标疗效观察指标：临床症状（发热）和体征（皮疹、关节关于抗生素的使用确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素因AOSD酷似细菌感染，如有细菌感染的可能，可先经验性应用足量抗生素57天，如无疗效又未找到感染灶，宜及时停用11/12/202231

关于抗生素的使用确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素1预后AOSD病情、病程呈多样性少部分一次发作缓解后不再发作，自限倾向多数患者易反复发作少数为慢性持续活动的类型慢性关节炎，酷似类风湿关节炎病死率4%，死亡原因包括败血症、结核病、腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及DIC，或不明原因突然死亡11/12/202232

预后AOSD病情、病程呈多样性11/10/202232

3333Thankyou！11/12/202234

Thankyou！11/10/202234《临床诊疗指南》解读

成人斯蒂尔病

ADULT-ONSETSTILL’SDISEASE,AOSD11/12/202235

《临床诊疗指南》解读

成人斯蒂尔病

ADULT-ONSE临床上存在的问题误诊（感染）、漏诊率高诊断和鉴别诊断（淋巴瘤）困难烂用抗生素非常普遍治疗不规范（NSAID、GC的剂量和疗程；DMARD的选择）11/12/202236

注：以下黑字是指南中的内容临床上存在的问题误诊（感染）、漏诊率高11/10/20222概述/定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（≈JIA中的全身型）；但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）曾用名：变应性亚败血症（亚白）临床特征：高热、关节痛/炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴有系统损害11/12/202237

概述/定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（≈JI病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫异常有关感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等）遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等免疫：细胞免疫（CTLA4-IG？）和体液免疫滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、IgG、IgM、RF血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh、CTL；TCR＋T细胞部分病人有自身抗体；C3、C4；CIC中性粒细胞升高在发病机制中的作用？？11/12/202238

病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫异常有关11/10/20流行病学发病率：？日本男0.22/10万；女0.34/10万发病年龄：14（16）83岁，好发年龄1635岁（占76%）男女患病率相似或女性稍多

（女∶男=1.12∶1）分布无种族差异；无地域差异11/12/202239

流行病学发病率：？日本男0.22/10万；女0.34/10万AOSD临床表现发热皮疹关节痛/炎咽痛淋巴结脾肿大内脏损害白细胞升高11/12/202240

AOSD发热皮疹关节咽痛淋巴结脾肿大内脏白细胞升高11/10发热发生率98-100%，是首发症状突然高热>39℃，以驰张热多见，一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则发热前可有畏寒（半数），但少有寒战热程：数天数年，反复发作发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDS有效11/12/202241

发热发生率98-100%，是首发症状11/10/20227皮疹主要表现之一（>85%），典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹（橘红色斑疹或斑丘疹）非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹等皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚），随热退消失（次日晨），消退后多不留痕迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一）皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征11/12/202242

皮疹主要表现之一（>85%），11/10/2022811/12/202243

11/10/20229关节肌肉症状关节痛≈100%（87%98%）；关节炎＞90%受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节数量少后期增多（多关节炎）特点：早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能出现侵蚀破坏强直。肌肉：肌肉酸痛（发热同时），四肢肌肉、腓肠肌；肌无力、肌酶11/12/202244

关节肌肉症状关节痛≈100%（87%98%）；关节炎＞90咽痛多数患者有咽痛；随发热出现或加重，热退缓解体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大咽拭子培养阴性抗生素治疗无效11/12/202245

咽痛多数患者有咽痛；随发热出现或加重，热退缓解11/10/2淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大：44%～81%浅表淋巴结肿大，肺门、肠系膜淋巴结肿大对称分布，质软，有轻压痛，大小不一特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎/病肝脾肿大：脾肿大(50％～95％)；肝肿大(≈1/3)轻-中度肿大，质软11/12/202246

淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大：44%～81%11/10/20心脏损害肺和胸膜病变11/12/2022

47心包炎/积液心肌炎心内膜炎少见肺部损害：浸润性炎症（肺炎）、肺不张、肺出血、间质性肺炎等，或ARDS胸膜炎/胸腔积液（1/3）心脏损害肺和胸膜病变11/10/2022其他系统表现消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；肝功能异常（≈3/4ALT）；亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡神经系统：中枢和周围神经系统病变肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显血液系统：溶贫、DIC、MAS其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药疹（过敏体质，NSAIDS）等11/12/202248

其他系统表现消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有较多并发症儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，NSAID多可控制病情11/12/202249

与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有实验室检查血常规：WBC（＞90％），10-20×109/L，80%WBC≥15×109/L，N＞0.9，核左移贫血：正细胞正色素性贫血血小板计数（50%）骨髓：

粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有中毒颗粒（似“感染性骨髓象”）11/12/202250

实验室检查血常规：11/10/202216血清铁蛋白（SF）正常人SF的高低提示铁过多或缺乏SF的因素：①合成(如炎症和恶性肿瘤等)；②肝释放入血(肝细胞损害)；③清除(SF受体数量下降)SF是AOSD特征，可作为诊断、疾病活动、疗效的指标糖化铁蛋白（GF）：持续性低下（正常SF糖基化50-80%；AOSD则＜20%）GF/SF：比SF更具有特征性11/12/202251

实验室检查血清铁蛋白（SF）11/10/202217ESR：≈100%，多数>100mm/hCRP：轻-中度ANA和RF多阴性免疫球蛋白可升高滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，WBC病原学及肿瘤学检查均阴性11/12/202252

实验室检查ESR：≈100%，多数>100mm/h11/1诊断标准-日本标准(1992)11/12/2022

53主要条件发热≥39℃，并＞1周关节痛/炎＞2周典型皮疹 白细胞增高≥15×109/L，包括中性粒细胞≥0.80次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大肝功异常 RF和ANA(-)排除感染性疾病(败血症）恶性肿瘤(淋巴瘤)其他风湿性疾病诊断：

具有主要和次要条件≥5项（至少2项主要标准），并排除上述疾病，可诊断AOSD诊断标准-日本标准(1992)11/10/2022美国CUSH标准11/12/2022

54必备条件 发热≥39℃ 关节痛或关节炎RF<1:80 ANA<1:100 另具备下列任何两项 血WBC≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大本病目前无特异性诊断方法是建立排除性诊断的基础上美国CUSH标准11/10/2022诊断要点发热：最突出、最早症状，典型热型皮疹：典型皮疹关节痛/关节炎：血白细胞显著，中性粒为主，血培养阴性RF、ANA均阴性多种抗生素治疗无效，糖皮质激素有效11/12/202255

诊断要点发热：最突出、最早症状，典型热型11/10/2022鉴别诊断恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴结活检）；肺癌、纵隔肉瘤样癌、网织细胞肉瘤等感染性疾病：败血症/菌血症、脓肿、病毒感染、亚心、脑膜炎、结核病、莱姆病、布鲁氏杆菌病、梅毒、风湿热等其他结缔组织疾病：RA、SLE、PSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等11/12/202256

鉴别诊断恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿治疗步骤/原则11/12/202257

NSAIDSNSAID+GC

0.5-1mg/kg/dNSAID+GC+MTXNSAID+GC+MTX＋其他DMARD糖皮质激素冲击生物制剂缓解后第一步治疗步骤/原则11/10/202223药物选择原则病症NSAIDSGCDMARDS免疫抑制剂发热＋关节痛/皮疹小发热＋关节炎中MTXLEF发热＋内脏损害轻大CTXAZA发热＋内脏损害重冲CTX11/12/202258

我个人使用方案：小复方疗法。供参考！个体化治疗原则！药物选择原则病症NSAIDSGCDMARDS免疫发热＋关节非甾类抗炎药AOSD首选NSAIDS指征：发热、炎症（关节炎）疗效评价：单用NSAIDS约1/4有效药物选择：尼美舒利，乐松，消炎痛栓剂量及用法：通常需较大剂量(先用常规剂量)，病程缓解后应继续用1-3个月，再逐渐减量，疗程？（缓解稳定后减量持续2-3个月后停）副作用：需定期查血常规、肝功能、肾功能（冠心病、胃肠道疾病、肾功能不全）11/12/202259

非甾类抗炎药AOSD首选NSAIDS11/10/202225糖皮质激素适应证：①NSAIDS疗效不佳，或NSAID不能耐受；②重症患者如内脏受累（是治疗主药，大部分病人均使用）初始剂量：泼尼松（0.25）0.51.0mg/kg/d12mg/kg/dGC（MP0.5-1g/d×3d）冲击维持治疗：症状控制、病情稳定1-3（≈1）个月后逐渐减量（－2.55mg/d×1-2W），以最小有效量维持，疗程？（>6个月）注意防止GIOP（双磷酸盐+活性VitD3+Ca++）;ANFH11/12/202260

糖皮质激素适应证：①NSAIDS疗效不佳，或NSAID不能耐DMARDS/免疫抑制剂适应证：GC仍不能控制发热或减量后即复发关节炎表现明显（MTX、LEF等）重症患者或内脏损害（免疫抑制剂CTX等）激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿病等）DMARDS的选择：11/12/202261

MTXMTX+其他DMARDMTXLEFLEF+其他DMARDDMARDS/免疫抑制剂适应证：11/10/202227DMARDS