急性心肌梗死(教学)

案例一患者李××，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v

1-3导联ST段弓背向上抬高……目前一页\总数七十六页\编于二十一点案例二患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高……目前二页\总数七十六页\编于二十一点一、概述急性心肌梗死（AMI）指心肌缺血性坏死。为冠状动脉(coronaryartery)闭塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。目前三页\总数七十六页\编于二十一点二、病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。目前四页\总数七十六页\编于二十一点三、病理目前五页\总数七十六页\编于二十一点1、坏死部位⑴左冠脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。⑵右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。目前六页\总数七十六页\编于二十一点坏死部位⑶左冠脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。⑷左冠脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗塞。目前七页\总数七十六页\编于二十一点2、病理变化冠脉闭塞20－30分钟，心肌即可有少数坏死；冠脉闭塞1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。冠脉闭塞1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；冠脉闭塞6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。目前八页\总数七十六页\编于二十一点四、临床表现目前九页\总数七十六页\编于二十一点（一）梗塞先兆乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。目前十页\总数七十六页\编于二十一点（二）症状1、胸骨后疼痛2、低血压和休克3、心律失常4、心力衰竭目前十一页\总数七十六页\编于二十一点1、胸骨后疼痛（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。目前十二页\总数七十六页\编于二十一点少数病人可无胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。目前十三页\总数七十六页\编于二十一点2、低血压和休克主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。目前十四页\总数七十六页\编于二十一点3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。目前十五页\总数七十六页\编于二十一点4.心力衰竭呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。目前十六页\总数七十六页\编于二十一点Killip分级法Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：有左心衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%。Ⅲ级：出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克。

目前十七页\总数七十六页\编于二十一点（三）体征1、心脏无特异性体征。2、血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。3、心力衰竭、休克体征。目前十八页\总数七十六页\编于二十一点五、辅助检查(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变目前十九页\总数七十六页\编于二十一点1、特征性改变（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置目前二十页\总数七十六页\编于二十一点（4）心内膜下心肌梗死无病理性Q波。②无病理性Q波，也无ST段改变，仅有T波导置改变。①无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波导置。目前二十一页\总数七十六页\编于二十一点2、动态性改变（ST段抬高型）目前二十二页\总数七十六页\编于二十一点3、判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。目前二十三页\总数七十六页\编于二十一点如何定位及定范围？1.前间壁2.前壁3.下壁4.广泛前壁5.高侧壁目前二十四页\总数七十六页\编于二十一点目前二十五页\总数七十六页\编于二十一点（二）实验室检查目前二十六页\总数七十六页\编于二十一点1、血清酶肌酸磷酸激酶（CK）6－10小时开始升高，12小时达高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小时内升高，16－24小时达高峰，3－4日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶目前二十七页\总数七十六页\编于二十一点2、血心肌坏死标记物肌红蛋白（MB）

2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。目前二十八页\总数七十六页\编于二十一点六、诊断及鉴别诊断（一）诊断：典型的临床表现:持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不缓解；特征性心电图改变；血清酶、血心肌坏死标记物的升高；年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。目前二十九页\总数七十六页\编于二十一点（二）鉴别诊断

1、心绞痛

2、急性非特异性心包炎

3、急性肺动脉栓塞

4、急腹症

5、主动脉夹层目前三十页\总数七十六页\编于二十一点七、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂（二）心脏破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后综合征目前三十一页\总数七十六页\编于二十一点缺血性胸痛病人评价初始的18导联ECGST抬高或新发LBBB(图1)ST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声aspirin150~300mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时目前三十二页\总数七十六页\编于二十一点八、治疗（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusionofcoronary）（三）对症处理

目前三十三页\总数七十六页\编于二十一点（一）监护和一般治疗1、监护、吸氧、休息2、建立静脉通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首剂量150-300mg，3日后改为75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、β受体阻滞剂、ACEI、ARB的应用。目前三十四页\总数七十六页\编于二十一点（二）冠脉再灌注（Reperfusionofcoronary）1、溶栓治疗2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉旁路移植术(CABG）目前三十五页\总数七十六页\编于二十一点1、溶栓治疗(thrombolysis)目前三十六页\总数七十六页\编于二十一点3WofthrombolysisforAMIWhy—whywehavetothrombolysis?为什么溶栓治疗？Wen—whendoweigivethromboliticagent?再灌注治疗的最佳时间？What—whatisindicationandcontraindication?适应症和禁忌症？目前三十七页\总数七十六页\编于二十一点whywehavetothrombolysis?

为什么溶栓治疗？

目前三十八页\总数七十六页\编于二十一点目前三十九页\总数七十六页\编于二十一点whendoweigivethromboliticagent?再灌注治疗的最佳时间？目前四十页\总数七十六页\编于二十一点目前四十一页\总数七十六页\编于二十一点whatisindicationandcontraindication?适应症和禁忌症？目前四十二页\总数七十六页\编于二十一点适应证（indication）

两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。（尽早进行，<3小时最佳）目前四十三页\总数七十六页\编于二十一点目前四十四页\总数七十六页\编于二十一点溶栓剂的使用方法：尿激酶：150万U-200万U于30min内静脉滴注。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：目前四十五页\总数七十六页\编于二十一点判断血栓溶解的指标：⑴抬高的ST段于2小时内回降>50%。⑵胸痛2小时内基本消失。⑶2小时内出现再灌注心律失常。⑷血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。⑸冠脉造影直接判断。目前四十六页\总数七十六页\编于二十一点溶栓治疗的并发症(1）出血：包括颅内出血、消化道出血等。(2）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。(3）低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。(4）过敏反应：常见于链激酶等；(5）心脏破裂目前四十七页\总数七十六页\编于二十一点2、介入治疗（PCI）（1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）（2）支架置入术目前四十八页\总数七十六页\编于二十一点（1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（直接PCI）目前四十九页\总数七十六页\编于二十一点

目前五十页\总数七十六页\编于二十一点目前五十一页\总数七十六页\编于二十一点（2）支架置入术原发性置入支架优于直接PTCA目前五十二页\总数七十六页\编于二十一点目前五十三页\总数七十六页\编于二十一点目前五十四页\总数七十六页\编于二十一点3、冠状动脉旁路移植术(CABG)又名冠状动脉搭桥术。心肌梗死急性期不作为首选治疗措施。目前五十五页\总数七十六页\编于二十一点（三）对症处理1、解除疼痛：度冷丁或吗啡2、控制休克3、消除心律失常4、治疗心力衰竭5、硝酸酯类药物的使用6、他汀类降脂药物的使用目前五十六页\总数七十六页\编于二十一点九、预后1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。目前五十七页\总数七十六页\编于二十一点十、预防ABCDEA.aspirinanti-anginalsB.beta-blocker

bloodpressurecontrolC.cholesterollowing

cigarettesquitingD.dietcontroldiabetestreatmentE.educationexercise目前五十八页\总数七十六页\编于二十一点谢谢！目前五十九页\总数七十六页\编于二十一点目前六十页\总数七十六页\编于二十一点目前六十一页\总数七十六页\编于二十一点目前六十二页\总数七十六页\编于二十一点完全性左束支传导阻滞目前六十三页\总数七十六页\编于二十一点急性下壁心肌梗死（图1）目前六十四页\总数七十六页\编于二十一点急性前间壁心肌梗死（图2）目前六十五页\总数七十六页\编于二十一点急性前壁心肌梗死（图3）目前六十六页\总数七十六页\编于二十一点急性广泛前壁心肌梗死（图4）目前六十七页\总数七十六页\编于二十一点急性高侧壁心肌梗死（图5