iuc院内获得性感染及抗菌治疗

iuc院内获得性感染及抗菌治疗iuc院内获得性感染及抗菌治疗第1页ICU院内感染定义CDC国际院内感染监督系统（NNISS）：住入ICU48小时后或由ICU转出48小时内发生感染。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第2页ICU患者院内感染特点

院内感染率高，为普通病房5－10倍感染病原菌耐药率高感染难以控制iuc院内获得性感染及抗菌治疗第3页一、细菌感染iuc院内获得性感染及抗菌治疗第4页ICU院内感染发生率

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第5页ICU院内感染发病率iuc院内获得性感染及抗菌治疗第6页ICU院内感染发病率iuc院内获得性感染及抗菌治疗第7页ICU院内细菌感染高危原因基础疾病严重程度住院时间：住院3-4天较1-2天高3倍抗生素使用情况：尤其高效广谱抗生素有创性检验和治疗iuc院内获得性感染及抗菌治疗第8页ICU院内细菌感染部位iuc院内获得性感染及抗菌治疗第9页ICU患者细菌分离标本起源

许航。中国抢救医学，：21（8）

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第10页不一样ICU院内感染不一样部位感染率

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第11页ICU细菌感染标本起源汤丽霞等，中华医院感染学杂志，（3）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第12页ICU非发酵菌检出部位（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第13页我院ICU患者院内细菌感染部位分布

（.3－.11）

n＝201例次感染率（％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第14页总结：

IUC院内细菌感染以下呼吸道最常见，泌尿、腹腔、神经系统及手术伤口感染（SICU）也较为常见。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第15页常见致病菌

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第16页ICU院内感染致病菌种类G+菌（39.3％）G－菌（60.7％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第17页ICU院内感染致病菌种类G＋菌（22.9％）G－菌（77.1％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第18页G+菌（26.89％）真菌（9.68％）G－菌（63.44％）汤丽霞等，中华医院感染学杂志，（3）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第19页我院ICU患者院内细菌感染菌种分布

（.3－.11，n＝201例次）G＋菌（16.9％）G－菌（83.1％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第20页ICU不一样年份病原菌检出率（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第21页ICU不一样年份病原菌检出率（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第22页杜斌等，中华医学杂志，1996（4）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第23页总结：ICU院内细菌感染以G－杆菌为主：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌。G+球菌有增加趋势：金黄色葡萄球菌、肠球菌。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第24页细菌敏感性监测iuc院内获得性感染及抗菌治疗第25页（一）G－菌药敏监测iuc院内获得性感染及抗菌治疗第26页张小江等，中华医院感染学杂志（10）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第27页张小江等，中华医院感染学杂志（10）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第28页张小江等，中华医院感染学杂志（10）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第29页张小江等，中华医院感染学杂志（10）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第30页ICU病房与非ICU病房鲍氏不动杆菌耐药率(%)比较

张军民等，中华医学检验杂志，1999（1）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第31页嗜麦牙假单胞菌耐药率改变（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第32页大肠埃希菌耐药率（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第33页阴沟肠杆菌耐药率（％）季海生等，中华医院感染学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第34页我院ICU院内感染分离G－细菌药敏结果

（.3－.11）敏感率（％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第35页G－菌药敏监测结果总结：1.亚胺培南/西司他丁、美洛培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦为较敏感抗生素。

2.不一样医院及试验室，药敏结果存在一定差异。

3.ICU分离细菌耐药率高于普通病房。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第36页（二）G＋球菌药敏监测iuc院内获得性感染及抗菌治疗第37页ICU葡萄球菌对常见抗菌素敏感率（％）汤丽霞等，中华医院感染学杂志，（3）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第38页我院ICU院内感染分离G＋细菌药敏结果

（.3－.11）敏感率（％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第39页临床常见抗生素iuc院内获得性感染及抗菌治疗第40页一、β－内酰胺类抗生素

抗菌机制：抑制细菌细胞壁合成

包含：青霉素类头孢菌素类非经典β－内酰胺类抗生素

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第41页（一）青霉素类iuc院内获得性感染及抗菌治疗第42页1.主要作用于G+球菌、不耐青霉素酶青霉素青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V等。抗菌特点：肺炎链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌厌氧菌不产酶金葡菌放线菌炭疽杆菌产酶金葡菌肠球菌

抗菌活性强抗菌活性很好抗菌活性差iuc院内获得性感染及抗菌治疗第43页2.耐青霉素酶青霉素

包含：甲氧西林苯唑西林双氯西林抗菌特点：产酶金葡菌疗效好。当前耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较严重。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第44页3.广谱、对氯脓杆菌无抗菌活性青霉素

包含：氨苄西林

阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌特点：1.氨苄西林对链球菌活性比青霉素稍差。

2.对肠球菌活性比青霉素强。

3.对流感杆菌、大肠杆菌等等有较强活性。

4.阿莫西林活性较氨苄西林强。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第45页4.对氯脓杆菌有活性广谱青霉素

羧苄西林磺苄西林哌拉西林以哌拉西林活性最强。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第46页5.主要作用于G－杆菌青霉素

包含：美西林匹美西林替莫西林抗菌特点：1.对肠杆菌科细菌有良好作用

2.对G＋菌、氯脓杆菌、类杆菌属等多无抗菌活性。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第47页（二）头孢菌素

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第48页1.第一代头孢菌素

包含：头孢唑林头孢噻吩头孢拉定头孢氨苄抗菌特点：1.对G＋球菌作用强于第二、第三代头孢菌素。

2.对G－杆菌活性远比第二代、第三代头孢菌素弱。

3.对β－酰胺酶活性差。

4.有一定肾毒性，以头孢噻吩、头孢噻啶显著。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第49页2.第二代头孢菌素包含：头孢呋欣头孢孟多头孢替安头孢克罗主要特点：1.对G＋菌活性较第一代头孢菌素弱。

2.对G－菌活性较第一代强，弱于第三代。

3.对β－酰胺酶活性较强（头孢孟多除外）。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第50页3.第三代头孢菌素包含：头孢塞肟头孢曲松头孢他定头孢唑肟头孢哌酮头孢地尼主要特点：1.对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性。

2.头孢他定、头孢哌酮等对氯脓杆菌有效，以头孢他定最强。

3.对β－酰胺酶活性相当稳定。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第51页4.第四代头孢菌素包含：头孢匹罗头孢匹姆头孢吡肟主要特点：1.对G+球菌、包含产酶金葡菌有相当强抗菌活性。

2.对G－菌活性与第三代相同，对氯脓杆菌活性也较强。

3.穿透细菌细胞膜能力较强，作用较第二代、第三代快速。

4.对β－酰胺酶相当稳定。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第52页（三）碳青霉烯类包含：硫霉素（毒性强、稳定性差，淘汰）

亚胺培南/西司他丁（泰能）

美罗培南（美平）特点：1.为超广谱抗菌素。

2.对铜绿假单胞菌不如头孢他定。

3.对MRSA不如万古霉素。

4.对β－酰胺酶相当稳定。

5.美罗配南＞泰能。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第53页（四）头霉素类1.头孢西丁：与第二代头孢菌素相同。2.头孢美唑：对多数肠杆菌、革兰阳性球菌较头孢西丁强2－8倍，对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠球菌耐药；对脆弱类杆菌较头孢西丁弱。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第54页（五）单环β－内酰胺类安曲南：1.对β－内酰胺酶高度稳定；

2.只对G－菌含有强大抗菌活性，对G＋、厌氧菌无效；

3.对绿脓杆菌与头孢哌酮相当；

4.对不动杆菌、产碱杆菌、军团菌很差；iuc院内获得性感染及抗菌治疗第55页（六）氧头孢烯类包含：拉氧头孢氟氧头孢特点：1.拉氧头孢对G－菌尤其流感嗜血杆菌较强，对G＋菌差；影响凝血功效，造成严重出血；

2.氟氧头孢对需氧菌、厌氧菌都有效；对

MRSA、流感嗜血杆菌、脆弱类杆菌活性高。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第56页（七）β－内酰胺酶抑制剂

包含：克拉维酸（棒酸）

舒巴坦他唑巴坦特点：1.本身抗菌活性很弱。

2.使β－内酰胺类抗菌活性提升数倍至数十倍。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第57页常见复合制剂阿莫西林＋克拉维酸→奥格门丁替卡西林＋克拉维酸→泰门汀氨苄西林＋舒巴坦→优力新头孢哌酮＋舒巴坦→舒普深哌拉西林＋他唑巴坦→他唑仙iuc院内获得性感染及抗菌治疗第58页二、氨基糖甙类

作用机制：经过干扰细菌蛋白质合成而杀菌。常见药品：链霉素

阿米卡星（丁氨卡那）卡那霉素庆大霉素妥布霉素iuc院内获得性感染及抗菌治疗第59页氨基糖甙类特点对需氧G—杆菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌）非常敏感。对耐药条件致病菌（沙雷菌、肠杆菌属、枸橼酸菌、氯脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌）较为敏感。阿米卡星活性最强。链霉素：对结核杆菌和其它分支杆菌活性强。在碱性环境中抗菌活性较强。与β－内酰胺类适用常可取得协同作用。常有抗生素后续作用→每日用药一次。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第60页抗生素后续作用（PAE）：

高浓度药品与细菌接触后，伴随体内代谢，药品浓度逐步降低，当浓度低于MIC时抗菌药品仍可连续抑制细菌生长，常可维持数小时。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第61页三、大环内酯类属窄普抗生素，为抑菌剂。对需氧G＋球菌、一些厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体有效。一些药品含有PAE效应。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第62页分类14员大环内酯：红霉素、甲红霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素、克拉霉素等。15员大环内酯：阿奇霉素，半衰期可达41小时，每日给药一次。

16员大环内酯：吉他霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。活性弱。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第63页四、喹诺酮类作用机制：抑制细菌DNA旋转酶→阻断细菌DNA复制

→杀菌。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第64页分类第一代：萘啶酸，已淘汰。第二代：吡哌酸，限于尿路和肠道感染。第三代：依诺沙星、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星。以环丙沙星活性最强。第四代：莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星。

第三与第四代又称为氟喹诺酮类。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第65页抗菌特点第三代与第三代头孢菌素相同，对G－杆菌>G＋球菌。对G＋球菌、肠球菌作用较差，对厌氧菌无效。第四代增强了对G＋球菌及厌氧菌活性，半衰期显著延长。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第66页五、糖肽类抗生素作用机制：与细菌细胞壁粘肽侧链形成复合物→抑制细菌细胞壁蛋白质合成→杀菌。

包含：万古霉素去甲万古霉素

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第67页特点1.对各种G＋球菌有强大抗菌作用；2.主要用于严重G＋菌感染，尤其是MRSA和肠球菌感染。

注意肾毒性和耳毒性发生！

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第68页六、四环素类

特点：1.为广谱抗菌素；

2.对衣原体、支原体和军团菌疗效很好。包含：四环素土霉素多西环素（强力霉素）

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第69页七、林可霉素类包含：洁霉素

克林霉素特点：1.经过影响细菌核酸合成起抑菌作用。

2.对厌氧菌有较强抗菌活性。

3.对肺炎链球菌、草绿色链球菌也有很好疗效。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第70页其它磷霉素：1.广谱抗生素；

2.对G+和G－菌都有一定活性，但不强。

3.可用于轻中度感染，

4.与β－内酰胺类、氨基糖甙类有协同作用，且毒性低微。甲硝唑：1.对各种专性厌氧菌有强大杀菌作用；

2.对原虫（滴虫、阿米巴）有较好疗效；

3.对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第71页ICU院内细菌感染抗菌药品治疗（经验性）

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第72页（一）下呼吸道感染：常见致病菌：

4天内－－肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染。

4天后－－G－杆菌为主，MRSA等。药品选择：

4天内－－青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑苯唑青霉素、第一/二代头孢菌素等。

4天后－－头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、万古霉素。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第73页（二）腹腔感染：可能致病菌：G-菌占57.72%。

需氧菌和厌氧菌混合感染占86%～94%。药品选择：头孢他定、头孢哌酮、哌拉西林，联合克林霉素、

甲硝唑等。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第74页（三）手术和创伤部位感染：可能致病菌：

空腔脏器

→G－杆菌为主。

患者皮肤→G＋球菌为主。药品选择：

第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、哌拉西林、美洛西林。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第75页（四）泌尿道感染：可能致病菌：

G－肠道杆菌－80％。

G+球菌－－－20％。药品选择：

第三代头孢菌素、哌拉西林。

提醒G＋球菌→苯唑西林/万古霉素。

iuc院内获得性感染及抗菌治疗第76页（五）中枢神经系统感染：可能致病菌：肺炎杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、产单核细胞性李斯特菌、金黄色葡萄球菌、氯脓杆菌、不动杆菌阴沟肠杆菌。抗菌素选择：有效＋很好透过血脑屏障。头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、美罗培能。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第77页感染部位细菌分离培养及药敏主要性明确感染病菌种类指导抗生素更换及时了解细菌耐药性改变iuc院内获得性感染及抗菌治疗第78页细菌分离培养不足合格标本确保培养特殊要求体内、体外药敏差异iuc院内获得性感染及抗菌治疗第79页

二、真菌感染

（invasivefungalinfection，IFI）

定义：IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功效障碍、炎症反应病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI定义当前尚无统一定论，危险(宿主)原因、临床特征、微生物检验组成了此定义基础。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第80页流行病学ICU患者IFI占医院取得性感染8％～15％；美国：2O世纪90年代IFI是8O年代1.9倍，年是20世纪90年代2.4倍。念珠菌血症已跃居院内血源性感染第4位；欧洲：1983—1997年IFI占5.1％，1998—年IFl占7.8％。北京协和医院：年IFI是20世纪90年代3.6倍。器官移植受者真菌感染发病率为20％～40％；AIDS患者发生真菌感染可能性高达90％；ICU患者IFI病死率高：侵袭性念珠菌感染病死率达30％～60％，而念珠菌血症粗病死率甚至高达40％～75％；iuc院内获得性感染及抗菌治疗第81页真菌感染高危原因患者本身原因

1.病情危重且复杂；

2.常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；

3.免疫功效显著下降；医院原因

1.广谱抗生素应用；

2.侵入性监测与治疗伎俩；

3.糖皮质激素、免疫抑制剂使用；

4.器官移植伴随ICU诊治水平不停提升，使重症患者生存时间与住ICU时间延长。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第82页真菌分类念珠菌属（假丝酵母菌）

白色念珠菌热带念珠菌伪热带念珠菌克柔念珠菌隐球菌属

新型隐球菌曲霉菌属

烟曲霉黑曲霉黄曲霉组织胞浆菌属

荚膜组织胞浆菌刁伯组织胞浆菌毛霉菌属

球孢子菌属牙生菌属放线菌属（首选青霉素）诺卡菌属（首选SMZco）

星形诺卡菌巴西诺卡菌iuc院内获得性感染及抗菌治疗第83页按致病力强弱分为致病性真菌：多发生在免疫功效正常者，如感染免疫功效下降者常是致命；包含组织胞浆菌、球孢子菌、芽生孢子菌等。条件致病性真菌：占绝大多数。多发于免疫功效异常者。包含念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌属等。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第84页IFI常见感染部位iuc院内获得性感染及抗菌治疗第85页ICU患者IFI感染部位李晓玉等，临床肺科杂志，（11）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第86页ICU患者IFI感染部位陈裕洁等，实用医学杂志，（16）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第87页ICU患者IFI感染部位冯霞飞等，中国微生态学杂志，（5）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第88页呼吸道是ICU患者IFI最常见感染部位；泌尿感染仅次于呼吸道。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第89页ICU患者IFI致病菌分离情况iuc院内获得性感染及抗菌治疗第90页IFI分离真菌组成比（％）陈德昌等，中华急诊医学杂志，（1）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第91页IFI分离真菌组成比（％）刘宗师等，中华临床医学，（2）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第92页IFI分离真菌组成比（％）陈裕洁等，实用医学杂志，（16）。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第93页冯霞飞等，中国微生态学杂志，（5）IFI分离真菌组成比（％）改变iuc院内获得性感染及抗菌治疗第94页白色念珠菌最常见；热带念珠菌、光滑念珠菌也较常见其它少见。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第95页IFI分离常见菌药敏iuc院内获得性感染及抗菌治疗第96页陆军等，中华医院感染学杂志，（2）。念珠菌属对常见抗真菌药耐药率（％）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第97页我院ICU患者分离真菌药品敏感率（％）（n＝8）iuc院内获得性感染及抗菌治疗第98页IFI诊疗确诊临床诊疗可能感染iuc院内获得性感染及抗菌治疗第99页IFI确诊标准深部组织感染：无菌深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染组织学证据；或无菌封闭体腔／器官中发觉真菌感染微生物学证据(培养或特殊染色)。真菌血症：血液培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染临床症状与体征。导管相关性真菌血症：导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数>15CFU／m1，或定量培养菌落计数>10CFU／ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位感染可确诊。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第100页临床诊疗静脉穿刺血培养阳性；在任何单一封闭、正常无菌体腔或器官中真菌培养阳性；深部外科感染坏死部位真菌培养阳性；更换导尿管前后两次尿培养阳性或直接插管尿培养阳性。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第101页可能感染病人出现器官功效障碍并发觉有真菌定植证据(如痰液、尿液、胆汁等培养)。iuc院内获得性感染及抗菌治疗第102页常见抗真菌药iuc院内获得性感染及抗菌治疗第103页（一）多烯类抗生素作用机理：与真菌细胞膜甾醇成份麦角固醇结合→细胞膜通透性改变→胞内主要物质外漏死亡。包含：

1.两性霉素B及其脂质体：广谱；主要用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引发IFI。

副作用：①肾毒性；②胃肠道反应；③血栓性静脉炎；④低钾血症、肝损、心肌损害。

2.制霉菌素：主要用于口服治疗消化道真菌病、局部用药。i