重症cap的诊治的学习教案

重症cap的诊治的学习教案第1页/共53页CAP是门（急）常见的疾病，发病率高社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP)Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.第2页/共53页SCAP患者以男性居多，占56%以上百分比(%)A.LeBris-Tomczak,etal.MedMalInfect.2012May;42(5):226-34范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-20491研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果国外1国内2SCAP患者中男性患者所占比例较高第3页/共53页SCAP患者多高龄，年龄≥65岁的患者在65%以上2005-2009年调查结果2患者人数比例(%)吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-1411范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-20491研究共纳入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2001-2007年调查结果1患者人数比例(%)第4页/共53页多数SCAP患者合并多种基础疾病合并基础疾病患者的比例(%)SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.国外2国内11选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果第5页/共53页SCAP的死亡率高门诊CAP患者的死亡率＜5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30%Tanetal.和Hiranietal.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.第6页/共53页SCAP初始治疗失败严重影响患者预后初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-60.S.R.Ott.etal.EurRespirJ2012;39:611–618死亡率(%)P＜0.001住院时间(天)治疗失败能够显著延长患者的住院时间2P＜0.001治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍29.8±4.215.4±7.3两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB≥2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响第7页/共53页8目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论第8页/共53页ATS指南－2001(1)主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准诊断重症肺炎第9页/共53页病情严重性的评估－

BritishThoracicSociety(BTS)

BTS指南－2004：CURB－65评分年龄≥65岁意识障碍BUN>7mmol/L呼吸频率≥30次/分低血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）

以上五项各1分，≥2分视为重症肺炎第10页/共53页人口学因素年龄：男年龄女-10住护理院+10伴随病

肿瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

脑血管病+10

肾病+10

物理检查发现精神状态改变+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10实验室和X线发现

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔积液+10PORT积分系统分级PSI(IDSA)第11页/共53页PORT积分系统分级PSI(IDSA)第12页/共53页目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论第13页/共53页北京地区三级甲等综合医院急诊科

成人重症社区获得性肺炎

诊治现况和致病原调查陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第14页/共53页陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第15页/共53页研究概述研究结果第16页/共53页患者基线情况年龄和性别分布SCAP患者年龄在19～94岁之间，中位年龄为78岁。男性130例，女性87例，男女之比为1.49：1FINE肺炎严重度评分(PSI)，所有入选患者均≥91分，范围91～224分，中位数145分陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.肺炎严重度评价第17页/共53页多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物208例患者(95.9%)在4小时选择首剂抗菌药物，100%患者在8小时内选择首剂抗菌药物陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.百分比(%)n=217例第18页/共53页新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物n=217例131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑百分比(%)陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第19页/共53页大多数患者采用联合用药方案绝大多数患者采用两种药物联合使用方法，占76%的比例多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择β内酰胺类联合喹诺酮类陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.联合形式例数百分率(%)2类药物联合16576.0β内酰胺类联合大环内酯类2913.4β内酰胺类联合喹诺酮类9443.3除*之外其他2类药物联合4219.43类或以上药物联合177.8*表示大环内酯类和喹诺酮类第20页/共53页抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归疗效分布例数百分率(%)痊愈9744.7显效5123.5进步125.5无效(包括死亡)5726.3死亡4319.8临床总有效率为73.7%抗菌药物使用疗程：疗程范围5～34天，中位天数11天总治疗疗程：疗程范围9～60天，中位天数18天陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第21页/共53页病原学检查情况及检查方法患者进行病原学检查的比例较高，

217例患者中183例(84.3％)留送了细菌培养标本64例患者的70例（38%）样本检测到细菌病原体痰培养为最常用检测方法陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第22页/共53页流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌病原体检出率(%)注：同一标本培养出2种细菌2例流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第23页/共53页流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高n=16阿莫西林／克拉维酸敏感率(%)流感嗜血杆菌对常用抗菌药物敏感性均超过80％，对阿奇霉素、新型喹诺酮和头孢菌素敏感性均超过90％左氧氟沙星陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第24页/共53页肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异肺炎链球菌的耐药率(%)肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降肺炎链球菌对莫西沙星无耐药情况出现阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.第25页/共53页目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论第26页/共53页我国流调研究显示：

肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原体病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测2006年我国CAP的流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌刘又宁.等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.致病原分布第27页/共53页混合感染在我国CAP中占重要地位细菌合并非典型病原体混合感染占11.48%2、刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算第28页/共53页欧洲流调显示：

肺炎链球菌和非典型病原体是CAP中常见病原体病原体检出率(%)一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.研究显示：肺炎链球菌依旧是CAP最常见致病菌，非典型病原体和混合感染也是导致CAP的重要原因n=1463致病原分布第29页/共53页不同年龄CAP患者病原体构成存在差异

从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P<0.0001，支原体P<0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001CapelasteguiA

etal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。致病原分布第30页/共53页不同严重程度CAP患者病原体构成存在差异病原体检出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应病原体检出率(%)不同严重程度的CAP患者中，肺炎链球菌和非典病原体依然是最主要的致病菌PSI评分Ⅰ-Ⅲ级的患者中非典型病原体检出率显著高于Ⅳ和Ⅴ级患者，CURB-65评分0-1的患者中非典型病原体检出率显著高于评分为2，3-5分的患者，P＜0.005致病原分布第31页/共53页不同治疗场所CAP患者病原体构成存在差异病原体检出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应不同治疗场所中，肺炎链球菌和非典型病原体依然是CAP的最主要病原体非典型病原体在门诊患者中的检出率显著高于住院患者和ICU患者，P＜0.005致病原分布第32页/共53页不同季节不同病原体的发生率存在差异P＜0.05Herrera-LaraSetal.ArchBronconeumol.2013;49(4):140-145.一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究，纳入243例CAP患者进行分析.研究显示：在CAP患者中，肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染在各季节具有发生，肺炎链球菌感染主要高发于冬季，而嗜肺军团菌感染主要高发于夏季致病原分布第33页/共53页SCAP致病原构成与CAP一致国内外流调研究，以及不同年龄、严重程度、治疗场所、季节的研究分析均显示肺炎链球菌是CAP的最常见致病菌北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查结果显示现阶段北京市SCAP患者病原学构成，仍是常见社区来源的致病微生物，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎克雷白菌等致病原分布第34页/共53页目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论第35页/共53页《国家抗微生物治疗指南》指出

所有CAP患者应该在4~8小时内接受抗菌药物治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗CAP1.社区获得性肺炎严重程度评分(CURB-65评分)标准。C：意识障碍=1分；U：血尿素氮>7mmol/L=1分；R：呼吸频率1≥30次/分；B：血压<90/60mmHg=1分；加上年龄≥65岁=1分。如总分为1分，可以门诊治疗；如总分>1分，应住院治疗2.所有CAP患者应该在诊断后4~8小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.CAP的治疗疗程一般为7~14d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类(如阿莫西林1,0gpotid)阿莫西林/克拉维酸625mgpotid或多西环素100gpotid；或阿奇霉素0.5gpo首剂，以后0.25g/d5d；或克拉霉素500gpotid；或头孢拉定或头孢克洛0.5gpotid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5gpotid；左氧氟沙星0.5gpoqd；莫西沙星0.4gpoqd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯0.5gpotid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸625mgpotid或825mgpotid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星0.5gpoqd或莫西沙星0.4gpoqd住院患者(非ICU)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，混合感染(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛2.25givq12h或头孢曲松1.0~2.0givqd或头孢噻肟2.0givq8h；阿莫西林/克拉维酸1.2givq8~6h或氨苄西林/舒巴坦1.5~3.0givq6h；或厄他培南1.0givqd。上述药物单用或联合阿奇霉素0.5givqd5d。左氧氟沙星0.5givqd或莫西沙星0.4givqd单用《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.治疗时机第36页/共53页DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.1.Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C)asthegoaloftherapy.1.在诊断脓毒性休克（1B级）或严重脓毒症（1C级）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标D.AntimicrobialTherapy治疗时机第37页/共53页0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36抗菌药物治疗每延迟1h，生存率下降7.6%(3.6-9.9%)在用抗微生物药物前进行适当的病原体培养，但不要延迟抗微生物药物使用（>45分钟）（1C）DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第38页/共53页39我国CAP指南关于初始经验治疗

覆盖非典型病原体的建议中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议入院非ICU患者青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者ICU患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体第39页/共53页青霉素并非急诊医师首选1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应2.不能覆盖非典型病原体3.抗菌谱和药物敏感性的担忧抗菌药物选择陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.医生很少选用青霉素(低至8%)的理由第40页/共53页大环内酯类仍非急诊医师首选大环内酯类作为指南重要推荐药物之一，被急诊医生“冷落”的原因主要有二对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体外药物敏感性低静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致患者依从性差并且使急诊输液等床位运行效率下降抗菌药物选择耐药率(%)Mohnarin2011全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了94.7%1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.第41页/共53页肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国法国日本上海北京中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-645DeliXin,etal.AAC..2009;53(5):2158–2159.YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355–358.第42页/共53页二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物急诊医师选择抗菌药物类别，第一位是新型喹诺酮类，其次才是头孢菌素类1，其原因可能与以下因素相关肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对非典型病原体无抗菌活性3头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对较差头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗抗菌药物选择头孢克洛头孢呋辛耐药率(%)头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的耐药率高达40%以上2二代头孢菌素二代头孢菌素收集2009--2010年全国6大城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420株，采用CLSI2011年制定的标准进行结果的判断，评估药物的敏感性和耐药性头孢曲松三代头孢菌素190/420176/42043/4201.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-1193.TheSanfordGuideToantimicrobialTherapy20114.LlorCetal..JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:390-396.5.RenXetal.ExpertOpinDrugSaf.2012;11(5):689-97第43页/共53页近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合观念影响非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仅1株肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国内权威流调的结果，推断后者多基于各个参与医院的全院的标本，以住院患者为主体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP患者的调查22.6%的患者使用了β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类等。上述主要针对多重耐药细菌引起的医院获得性感染的处方药物，至少与本研究的微生物调查不符合“医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响到其对于抗菌药物的选择经验用药选择仍应区分社区感染和医院内感染，应参照不同区域的特征性的药敏数据，以求治疗正确的同时避免过度用药，这对于延缓抗菌药物高度耐药的现状、提高用药安全性、降低花费都具有重要价值陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.应明确区分社区感染与院内感染第44页/共53页产ESBL菌引起社区感染危险因素Rodríguez-BañoJetal.ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化使用导尿管近期使用抗生素入住护理机构第45页/共53页急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜绿假单胞菌感染的危险因素：

结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等)，长期气管切开和（或）机械通气