透析患者心力衰竭的诊治

透析患者心力衰竭的诊治第1页/共51页透析患者心力衰竭的诊治心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心脏收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官.组织血液灌流不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。第2页/共51页透析患者心力衰竭的诊治透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心功能的评估与监测透析患者心力衰竭的治疗第3页/共51页透析患者心力衰竭的流行病学资料P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000超声心动图(开始透析时):正常者16%向心性肥厚42%左室扩张27%左室收缩功能不全16%心衰:透析开始前即存在,复发17%透析开始前存在,未复发14%透析后新发生25%432名ESRD患者的二维超声心动图研究结果第4页/共51页透析患者心力衰竭的流行病学资料SarnakMJetal.Circulation,108:2154,2003

维持性透析患者心血管疾病（CVD）的患病率和死亡率明显高于同龄一般人群。冠状动脉疾病(CAD)患病率约为40%左心室肥厚(LVH)的患病率约为75%充血性心力衰竭约40%第5页/共51页透析患者心力衰竭的流行病学资料

侯凡凡等中华医学杂志85(7):458,2005

维持性血透者(>3月)819例患病率调查

冠状动脉疾病(CAD)20.0%左心室肥厚(LVH)69.3%充血性心力衰竭(CHF)26.6%中国五省市自治区CKD患者CVD的患病率调查第6页/共51页

心血管疾病的患病率存在明显地区差异

侯凡凡等中华医学杂志85(7):458,2005中国五省市自治区CKD患者CVD的患病率调查透析患者心力衰竭的流行病学资料第7页/共51页透析患者心力衰竭的流行病学资料Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003Non-diabeticESRD

CHF是透析患者主要的死亡原因第8页/共51页透析患者心力衰竭的流行病学资料DiabeticESRD

Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003CHF是透析患者主要的死亡原因第9页/共51页透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心功能的评估与监测透析患者心力衰竭的治疗第10页/共51页透析患者心力衰竭的危险因素传统的危险因素尿毒症相关的危险因素透析相关的危险因素缺血性心脏病贫血体液负荷过重高血压氧化应激动静脉内瘘术糖尿病酸中毒与离子紊乱高PTH血症脂代谢异常低白蛋白血症钙磷代谢紊乱缺乏运动高同型半胱氨酸血症透析不充分年龄感染的发病率增加低血压吸烟微炎症状态男性营养不良（肉毒碱缺乏）第11页/共51页透析患者心力衰竭的危险因素慢性心力衰竭急性心力衰竭容量负荷过度体液负荷过重高血压感染、败血症缺血性心脏病心肌梗死贫血、动静脉瘘、心肌抑制因子

高血压心瓣膜疾病(主动脉狭窄、二尖瓣返流)严重贫血未纠正左室收缩功能障碍睡眠呼吸暂停营养不良有心肾损害的系统性疾病第12页/共51页侯凡凡等中华医学杂志85(11):753,2005慢性肾脏病并发CHF的危险因素第13页/共51页透析患者心功能不全的发病机制高血压(压力负荷)左室肥大心血管重塑左室舒张功能障心肌变性心功能不全代谢异常微小血管病变动脉粥样硬化心肌缺血体液潴留贫血内瘘容量负荷Ca·P·Mg代谢异常冠状动脉·瓣膜的钙化冠状动脉功能异常心肌缺血瓣膜返流·狭窄自主神经损害高K血症心律失常肉毒碱(脂肪酸)代谢异常心肌能量产生障碍第14页/共51页透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心功能的评估与监测透析患者心力衰竭的治疗第15页/共51页

透析患者心力衰竭的类型与分级P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000收缩性心功能不全：左室泵血功能贮备减少舒张性心功能不全：正常射血分数伴左室舒张功能不全二者均可发展为有症状的充血性心力衰竭。

第16页/共51页透析患者心力衰竭的类型与分级Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。美国纽约心脏病学会（NYHA）分级第17页/共51页ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》

分期2005A期:心力衰竭高危，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状。例如，患者有冠状动脉疾病﹑高血压糖尿病,或使用有心脏毒性的药物﹑有心肌病的家族史治疗治疗高血压鼓励戒烟改善脂质代谢定期运动禁止饮酒.不良药物ACEI(适合的患者)B期:器质性心脏疾病，但没有心力衰竭症状例如，患者既往有心肌梗死、左心室收缩功能不全、无症状性瓣膜病

治疗A期的治疗ACEI(适合的患者)β受体阻滞剂(适合的患者)C期:器质性心脏疾病，并且既往或目前有心力衰竭症状

例如，患者既往有器质性心脏病、气短、乏力、运动耐量下降治疗A期的治疗ACEIβ受体阻滞剂利尿剂(常规使用)限盐D期:需要特殊干预治疗的顽固性心力衰竭尽管给与了最积极的内科治疗,安静时仍有明显的心力衰竭症状治疗ABC期的治疗机械性辅助循环心脏移植持续强心药静注实验性外科手术第18页/共51页透析患者心力衰竭的类型与分级

Ⅰ级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心脏奔马律、X片示肺淤血。Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。Ⅳ级：心源性休克、低血压（收缩压<90mmHg）

面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。急性心力衰竭的Killip分级第19页/共51页透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心功能的评估与监测透析患者心力衰竭的治疗第20页/共51页透析患者心功能的评估与监测

超声心动图心瓣膜结构左心室肥厚(LVH)收缩功能:射血分数（EF值）４.心腔的大小５.舒张功能:E/A比值评估1.临床症状2.心电图3.超声心动图4.评估个体化上海市肾脏病心血管并发症调查协作组中华肾脏病杂志17：91，2001第21页/共51页透析患者心功能的评估与监测成人开始透析时评估心血管疾病，筛查心血管疾病的危险因素达干体重后行超声心动图检查每三年检查一次个体化评估儿童开始透析时评估心血管疾病达干体重后行超声心动图检查（心肌病和瓣病）筛查传统的心血管疾病危险因素（脂代谢异常和高血压）

K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

第22页/共51页透析患者心功能的评估与监测透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的评估与一般人群相同，应采用超声心动图检查如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析过程中反复出现低血压、心血管事件或考虑肾移植时需重新评估；患者导入透析后应行超声心动图检查，检查应在达到干体重后进行（透析开始后1-3月内达到干体重比较理想），此后每3年复查１次；K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005评估个体化第23页/共51页透析患者心功能的评估与监测同一般人群一样，当透析患者有显著的左心室收缩功能障碍（EF<40%），应评估有无冠状动脉疾病（如既往未曾评估）；评估可采用侵入性检查和非侵入性检查，具有冠状动脉疾病（CAD）高风险的患者（如糖尿病患者）即使应激影像学检查结果阴性，也宜选择冠状动脉血管造影，因为在慢性肾脏病患者中非侵入性应激影像学检查结果准确性较低。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005评估个体化第24页/共51页透析患者心力衰竭的诊疗透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的危险因素透析患者心力衰竭的发病机制透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心功能的评估与监测

透析患者心力衰竭的治疗第25页/共51页透析患者心力衰竭的治疗控制危险因素保证透析充分性，维持正常的体液量控制心力衰竭的药物治疗

透析患者慢性心力衰竭的治疗第26页/共51页透析患者心力衰竭的治疗缺血性心脏病糖尿病高血压透析前血压＜140/90mmHg透析后血压＜130/80mmHg

控制危险因素透析患者慢性心力衰竭的治疗第27页/共51页透析患者心力衰竭的治疗D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003心-肾-贫血综合症

肾脏损害贫血组织乏氧末梢血管扩张血压￬交感神经活性￪肾血流量￬￪肾素-血管紧张素-醛固酮(和ADH)液体潴留￪血容量￪心室直径￪LVH细胞死亡心肌纤维化心肌病、CHF第28页/共51页透析患者心力衰竭的治疗D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003纠正贫血：Hb11～12g/dlHct33%～36%第29页/共51页透析患者心力衰竭的治疗D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003纠正贫血达靶目标值有利于改善左室收缩功能,减少心衰的反复发作和住院率第30页/共51页控制血脂预防血管和瓣膜钙化血清磷应维持在1.13～1.78mmol/l，Ca×P乘积<55，PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/l)使用生物相容性好的透析器补充左旋肉碱戒烟、适当的身体锻炼，重视心理疾病的预防和治疗透析患者心力衰竭的治疗控制危险因素第31页/共51页透析患者慢性心力衰竭的治疗控制危险因素保证透析充分性，维持正常的体液量

控制心力衰竭的药物治疗

第32页/共51页保证透析充分性维持正常的体液量

1.控制透析间期体重(IDWG)增长IDWG应控制在干体重的5%以内。既往有心衰发作或左室扩大和左室收缩功能低下的患者，IDWG应控制在干体重的3%以内。为控制IDWG，应教育患者减少钠的摄入（2～3g/d）保证透析充分性维持正常的体液量是治疗的基石

第33页/共51页保证透析充分性维持正常的体液量2.定期重新评估“干体重”根据病情、食欲、营养状况等改变，定期重新评估“干体重”。可结合在线血容量（BVM）监测结果，综合判断干体重。保证透析充分性维持正常的体液量是治疗的基石第34页/共51页保证透析充分性维持正常的体液量

3.实行透析处方个体化对自控能力差、透析间期体重增长过多者，可延长透析时间，增加透析次数至每周3次对于透析过程中易出现低血压，又达不到干体重者，可采用低温可调钠透析，或序贯透析的方法透析日停服降压药物和硝酸酯制剂。4.对顽固性心力衰竭，必要时可根据中心静脉压（CVP）测定结果调整超滤量。第35页/共51页透析患者慢性心力衰竭的治疗控制危险因素保证透析充分性，维持正常的体液量

控制心力衰竭的药物治疗

第36页/共51页控制心力衰竭的药物治疗

β受体阻滞剂卡维地洛是目前唯一的有随机对照研究证实对透析患者扩张性心肌病有效的药物。其他的β受体阻滞剂可能具有与卡维地洛相似的疗效，但目前尚无临床研究予以证实。目前阶段建议首选卡维地洛治疗透析患者严重的扩张性心肌病。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

必须充分考虑透析患者药代动力学的变化和药物对透析过程中血液动力学的影响。第37页/共51页控制心力衰竭的药物治疗ACEI已成为治疗心衰的主要药物，特别适合于射血分数降低的患者，对于那些射血分数正常的缺血性心脏病、血管疾病和糖尿病患者，使用ACEI同样有益

尽管没有大规模的临床试验证实，建议在CHF和左室功能异常的透析患者中使用ACEI使用时必须充分考虑各种ACEI制剂的肝/肾代谢与排泄特点，以及透析的清除率，个体化地使用注意监测高钾血症及其对贫血的不良影响避免与AN69膜同时使用（可引起过敏反应）K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）第38页/共51页TakahashiAetal.NephrolDialTransplant21(9):2507,2006随机对照研究证明坎地沙坦治疗减少了维持性血液透析患者包括心衰在内的心血管事件的发生率控制心力衰竭的药物治疗第39页/共51页洋地黄类：仅用于控制房颤患者的心室率利尿剂：对大多数透析患者无效控制心力衰竭的药物治疗第40页/共51页在透析患者中使用螺内酯治疗的时代已经到来?A.Covicetal.NephrolDialTransplant21:854–858,2006肾素血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮肾脏炎症反应和纤维化心肌炎症反应和纤维化钠水潴留

β-blocksACEIARB螺内酯高血压蛋白尿CKD、LVH、心衰的进展动脉硬化?死亡率￪高钾血症男性女乳第41页/共51页A.Covicetal.NephrolDialTransplant21:854–858,2006研究患者设计结果观察Saudanetal.2003

14例实验组,21例对照,一半应用ACEI或ARB,每组中各有8人应用离子交换树脂螺内酯12.5mg每周3次1-2周后,25mg每周3次共2周2组平均血K相同(4.9mmol/l),保持基线血K水平螺内酯治疗对血醛固酮水平无显著影响Hussainetal.2003

25例在之前的4个月无高钾血症的患者每日25mg共28日平均血K4.9(基线水平4.6)mmol/l13例患者无高K4例患者血K5.5–6mmol/l1例因显著高钾退出(7.6mmol/l)罕见的副作用:口干、鼻衄、瘙痒、男性女乳和腹泻肾素和醛固酮水平无变化Grossetal.20058例少尿/无尿的患者,未使用ACEI或ARB随机双盲安慰剂对照实验，2+2周交叉研究,中间有3周的洗脱期。螺内酯50mg每日2次螺内酯不影响透前透后血K,收缩压显著下降醛固酮浓度和肾素水平无变化降压效应不依赖于利尿效应第42页/共51页透析患者心力衰竭的治疗充血性心力衰竭患者在超滤达到干体重时仍无好转，提示有可能并发了心瓣膜病（VHD）或缺血性心脏病(IHD)，应再次行相应的检查和评估。对易出现低血压的患者，应根据透析时间的安排，个体化地使用降压药，使其不对透析或超滤产生不利影响。维持正常的体液量是治疗透析患者充血性心力衰竭的基础。透析患者心肌病的治疗与非透析人群相似，但要充分考虑治疗药物对透析过程中血液动力学的影响。

2.目标“血流动力学干体重”应作适当的调整，以代偿药物治疗对血流动力学的影响。

第43页/共51页小结透析患者合并心力衰竭的发病率高、死亡率高。透析治疗使容量负荷状态更加复杂心力衰竭的治疗规范未被合理地应用于临床，缺乏大样本的循证医学研究。透析患者心功能不全的早期诊断，积极有效的预防和干预措施，对改善透析患者的生活质量，提高生存率具有重要意义。第