层流手术室的感控管理-杨圣翠

层流手术室的感控管理-杨圣翠第一页，共112页。手术室是医院感染的高发科室，一旦出现问题，将造成医院感染的暴发，为降低医院感染率，防止医院感染暴发，确保病人手术安全，加强手术室的监督与管理，是全球医院感染管理的重要内容。第二页，共112页。院内感染事件举例

2005年12月11日安徽省宿洲市医院为10例白内障患者做手术，由于请的医生赶时间，连台手术，未正规消毒设备器械，没有做到一人一用一灭菌，使患者术后眼球发生绿脓杆菌感染，至使9例患者眼球摘除。导致手术出现重大院内感染。处理了多名管理人员、业务人员。中央电视台记者方静在焦点访谈做了采访报道。

第三页，共112页。手术部医院感染管理

重要性

手术室是为患者进行手术及抢救的重要场所也是医院感染的高发科室手术室感染管理是手术成功的关键能减少医疗纠纷、和谐医患关系是一个医院管理水平的体现如果手术后发生切口感染，给病人带来痛苦，延长住院天数，增加病人费用甚至手术失败病人死亡。（3例心脏移植手术因感染而失败）发达国家手术后发生切口感染，占医院感染的14-16%，占医院外科常见感染的38%。第四页，共112页。手术部感染管理

的要求建设布局环境管理人员管理无菌技术，消毒隔离医院感染制度健全，管措施落实到位培训院内感染知识环境监测规范及时第五页，共112页。手术部的建筑布局要求建洁净手术室手术部应达到2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。建筑布局应当满足功能需求，流程合理和洁污分开的原则。第六页，共112页。手术部的建筑布局国内形势推广洁净手术部随着医学的发展建设洁净手术部是必然层流手术室代表一个医院的水平降低医院感染率第七页，共112页。手术部的建筑布局三通道医务人员通道病人通道污染物通道无菌物品及一次性物品通道（新加坡医院手术部四通道）第八页，共112页。手术部的建筑布局三区域生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障。严格区域管理，防止区域间的交叉污染。无菌区：包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域清洁区：包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等污染区：包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。第九页，共112页。手术部的建筑布局墙壁手术间墙壁表面要求光滑，无裂隙，无脱落，无霉斑，无暴露管道，无下水口等建筑材料（钢板已过时，木板易长霉石膏易脱落）易于清洁消毒(瓷砖防水材料）第十页，共112页。手术部的建筑布局门、灯每道门应能自动，也能手动手术间的门应双开轻便灵活安全通道的门不上锁，用封条写上“紧急情况用”照明灯应吸顶，吊灯已禁用第十一页，共112页。手术部的建筑布局手术间的设置分类污染手术间一般手术间无菌手术间洁净手术部设有不同级别的手术间按总手术间的15％，设有隔离手术间（便于隔离感染病人）第十二页，共112页。第十三页，共112页。第十四页，共112页。第十五页，共112页。第十六页，共112页。第十七页，共112页。第十八页，共112页。第十九页，共112页。第二十页，共112页。第二十一页，共112页。手术部的环境保洁湿式擦拭手术室内环境应整洁、无尘、无污染手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，进行湿式擦拭方法的清洁、消毒．每日开始手术前和手术结束后擦墙体表面的擦拭高度为。第二十二页，共112页。手术部的环境保洁注意消毒未经清洁、消毒的手术间不得连续使用手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进行消毒和局部清理。第二十三页，共112页。手术部的环境保洁拖布抹布分开标记醒目，分区使用每个手术间固定两套，用后应立即洗净、消毒、晾干（烘干）。不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。第二十四页，共112页。手术部的环境保洁拖布、抹布（不脱毛）拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作．拖布应使用片状形式的（海绵）减少拖布、抹布的污染第二十五页，共112页。手术部的环境保洁空气（无层流设备）多功能动态消毒机紫外线照射（国际已取消）喷雾（过氧乙酸气溶胶均匀分散在空气和物表，顺序：上－下，左－右）第二十六页，共112页。手术部的环境保洁空气多功能动态空气消毒机原理：过滤＋紫外线＋静电吸附每小时循环风应是房间的８倍用于有人情况下连续使用除菌控制室内人员流动第二十七页，共112页。手术部的环境保洁空气空气消毒应达标空气菌落数控制在正常范围动态：<500CFU/M3静态：<200CFU/M31级：≤10CFU/M3第二十八页，共112页。手术部的环境保洁空气空气净化可采用层流净化、静电吸附等消毒设备。洁净手术部的净化系统应在手术前30分钟开启术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。第二十九页，共112页。手术部的环境保洁空气连台手术时空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，Ⅰ～Ⅱ级手术间不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级手术间不短于30min。第三十页，共112页。手术部的环境保洁空气（清过滤网）为保证层流手术部空气的质量新风口过滤网应1周左右清扫1次手术部不能制作敷料布类及打包手术衣用120织纱的薄不脱毛（回风口）空调过滤网第三十一页，共112页。手术部的环境保洁空气（层流手术部的定期维护）过滤器更换周期(北京市)类别更换周期新风入口过滤网1周左右清扫1次，多风沙地区周期更短粗效过滤器1～2个月中效过滤器2～4个月亚高效过滤器1年高效过滤器3年第三十二页，共112页。手术部的环境保洁空气（层流手术部的定期维护）新风入口过滤网网眼一半以上已堵1周清扫1次，多风沙地区周期更短粗低效过滤器阻力超过额定初阻力60Pa，3-6个月或等于2×设计或运行初阻力超过标准随时更换中效过滤器阻力超过额定初阻力80Pa，6-12个月或等于2×设计或运行初阻力超过标准随时更换亚高效过滤器阻力超过额定初阻力100Pa，1年以上或等于2×设计或运行初阻力超过标准随时更换高效过滤器阻力超过额定初阻力160Pa，3年以上或等于2×设计或运行初阻力超过标准随时更换第三十三页，共112页。手术部的环境保洁人流的控制限制非手术人员进入（熟人做手术）严格控制人员进出工作人员进出手术部按流程更衣换鞋第三十四页，共112页。手术部的环境保洁防室外菌进入进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放设施、设备应当进行表面的清洁消毒处理。第三十五页，共112页。手术部的环境保洁接送病人用交换车接送手术病人的推车、被褥是手术室的重要污染源。车轮更是细菌的载体．应该用交换车接送手术病人，并保持车清洁、消毒，铺一次性单。（运送时维持病人正视前方的位置，推车人员位于病人头端，观察病情，出入门时防病人碰伤。维持静脉通畅、引流管置于安全及功能位置。）第三十六页，共112页。手术部的环境保洁消毒车轮运无菌物品（手术包)的推车（无菌物品应封闭运输）进手术室也应交换车消毒车轮（每次用含绿消毒液擦拭）手术室和供应室之间设专用通道第三十七页，共112页。手术部的环境保洁更换病员服病人入手术室前，应该在病房更换病员服病人衣服、病房被服、推车不准进手术室各科要认真执行（病员服不足的及时到感染办申请）第三十八页，共112页。手术部的环境保洁细节决定成败院内感染控制每一个细节靠大家来完成。中方厂长的一口痰，吐掉了将近一年的努力--从德国引进一条生产无菌输液软管的先进流水线。（药厂准备引进外资，在参观车间时厂长吐了一口痰，车间卫生要求是非常严格的。）第三十九页，共112页。手术部管理制度健全制度根据《医院感染规范》的要求制定管理制度、操作规范及工作人员的岗位职责。第四十页，共112页。手术部管理制度设计流程流程：把复杂的事情简单化手术部的工作设计成操作流程、挂在墙上，便于实施。让每个人都知道应该如何做第四十一页，共112页。手术部管理制度执行制定了管理制度，就要执行，再好的制度不执行也等于零第四十二页，共112页。手术部培训制度实施手术的医师、进修和实习人员培训应接受手术部的工作人员指导医院感染管理相关识知。严格执行有关制度、规范，熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识．第四十三页，共112页。手术部培训制度手术部的工作人员培训派出学习参加院内培训科内培训第四十四页，共112页。手术部培训制度工人培训：岗前培训，工作中监督指导内容通俗易懂，实际操作如消毒液配制，分区保结，医疗垃圾处理，个人防护，正确手卫生第四十五页，共112页。保洁消毒制度：不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。平时工人负责清洁（24小时值班，术后及时清洁）周六“卫生日”（新加坡）手术部保洁消毒制度第四十六页，共112页。手术部保洁消毒制度“卫生日”休整日周六彻底清除卫生死角检查维修保养器械仪器检查补充无菌物品第四十七页，共112页。手术部人员管理严格更衣换鞋进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当手术衣被污染时，应及时更换。第四十八页，共112页。手术部人员管理避免交叉感染患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。术前不给病人换药后进手术部第四十九页，共112页。手术部人员管理限制人员严格限制进入手术间的人员数。除手术人员外观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制禁止串手术间第五十页，共112页。手术部人员管理减少活动穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入。第五十一页，共112页。手术部人员管理减少走动、减少说话人体散布尘埃数静坐：100，000个轻活动:1000，000个步行:5000，000个快步行:10000，000个第五十二页，共112页。手术部人员管理牢记无菌观所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。实施手术人员，刷手戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；不能在手术者背后传递器械和用物坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。第五十三页，共112页。手术部人员管理出门更衣、鞋手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。严禁把手术部衣、鞋穿出去，再回来就带菌。手术室的人员要监督执行，更要以身作则。第五十四页，共112页。无菌物品管理

管理原则

严格无菌物品的管理降低手术切口感染率，是手术室护理工作的重要环节。灭菌后的无菌物品应放在无菌物品存放间，有菌物品、无菌物品应分别放置，标记明显。无菌物品包外应粘贴高压消毒指示胶带，包内应常规放置高压蒸汽消毒测试卡，以检查灭菌效果。凡进入人体组织或无菌器官的诊疗用品必须达到灭菌，接触皮肤黏膜的器械必须达到高效消毒。内置入物必须待生物监测合格方可使用，若急用时必须在包内放爬行卡，提前放行第五十五页，共112页。无菌物品管理

无菌物品安全控制无菌区内使用的物品必须是无菌的。无菌包装袋打开前应保持内容物无菌状态。无菌物品取出不被污染。尖锐物和重物无菌包严禁抛放到无菌区内。第五十六页，共112页。无菌物品管理无菌持物钳的使用专用，一用一换应用干式持物钳的，室内要有动态消毒机严格使用时限，每2小时更换一次不要跨越走廊取无菌物品第五十七页，共112页。无菌物品管理无菌器械车无菌器械车尽可能在使用前铺置。手术人员应保持手臂在器械车平面以上。根据术野调节器械车之高度。走动时远离器械车30cm以上。传递无菌物时手臂勿横过无菌面。第五十八页，共112页。无菌物品管理使用遮盖式手术衣手术衣是非无菌区与无菌区之间的屏障。手术衣领口，肩部，腋下，背部和袖口均为非无菌区。

第五十九页，共112页。无菌物品管理安全倾倒液体向无菌区倾倒液体时，容器应置于无菌区边缘．应整瓶一次倒入容器内，剩余液体容易污染，注明开瓶日期时间。缓慢倒入避免飞溅。第六十页，共112页。手的清洁与消毒

目的：降低（手术室）医院感染。最重要的措施：清洁的手第六十一页，共112页。手的清洁与消毒报道医务人员洗手不彻底导致的院内感染高达30％彻底洗手可使院内感染率下降50％《中华医院感染学杂志》2002第12期：第六十二页，共112页。手的清洁与消毒历史：手卫生与感染1847年匈牙利塞米尔维斯（Semmelweis）首次研究发现，产褥热发病率高的原因，与医师手的污染有关，采用石炭酸洗刷手后，产妇因产褥热的死亡率由22％降到3％。后来被誉为手卫生之父1867年英国外科医师李斯特（ListerJ）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从％降到15％。第六十三页，共112页。手的清洁与消毒手被细菌污染的情况人体各个部位的皮肤菌落数量不同。医务人员手部的菌落数量3.9×104-4.6×106。培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。第六十四页，共112页。外科手消毒1、目的清除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌。将常驻菌减少到最低程度。抑制微生物的快速再生。第六十五页，共112页。1、常居菌寄居在皮肤的深层，并能生长繁殖。机械清洗不容易去除。大部分无致病性，一般不引起医院感染（NI）。常见的菌群：白喉杆菌、表皮葡菌球菌。第六十六页，共112页。2、暂居菌寄居在皮肤表层。存活时间较短，会自行消亡。机械清洗容易被去除。通过直接接触病人或被污染的环境表面获得。具有致病性，与医院感染有很大关系。医务人员常见的暂住菌包括:G+菌(金葡菌、肠球菌)、G—菌(克雷伯菌)、病毒（呼吸道病毒）。第六十七页，共112页。洗手可有效减少

手部暂居菌

肥皂洗手30秒，手部金葡菌，的对数减少值为；铜绿假单胞菌，的对数减少值为。艾里坦尔（Aylittel，1978）研究表明肥皂洗手，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为～。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。

第六十八页，共112页。洗手指征（1）直接接触病人前后；手明显污染或被血液、体液和蛋白性物质污染后；接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；无菌操作前后；处理清洁或无菌物品之前；处理污染物品后；

第六十九页，共112页。洗手指征（2）穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后进入和离开病房前；饭前和休息后接触伤口前后；护理特殊易感病人前后；与任何病人长时间接触后。

第七十页，共112页。手的清洁与消毒洗手方法剪短指甲不能佩戴假指甲、首饰六步洗手法第七十一页，共112页。手的清洁与消毒外科手消毒的注意事项（1）洗时避免水溅湿洗衣服在不冲洗时应关闭流动水在整个手消毒过程中应保持手指朝上使手的位置高于肘部刷手时间不能太长，水的温度不能太高用后的指甲清洁器、揉搓用品如海棉等，应放到指定的容器中一用一消毒，；，。第七十二页，共112页。手的清洁与消毒外科手消毒的注意事项（2）前臂及手部皮肤不能有破损。外科刷手：应用刷子接取皂液，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手时间不能太长，水的温度不能太高刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。连台手术，重新按照外科手术刷手法进行。第七十三页，共112页。应用指征符合洗手指征且医务人员的手未受到病人血液、体液等蛋白性物质可见污染时可采用速干手消毒剂消毒双手可节约医务人员的大量时间，方便临床。

第七十四页，共112页。常用手消毒剂常用手消毒剂乙醇—异丙醇（醇类）碘伏氯己定（洗必泰）洗必泰复方制剂（洗必泰醇）洁肤柔（乙醇+洗必泰+护肤）第七十五页，共112页。手的清洁、消毒与戴手套正确戴无菌手套需要戴手套的无菌操作，必须先洗手再戴手套戴上手套时要检查其完整性。特殊情况戴双层手套。无尘手套（不用滑石粉，滑石粉飞扬），戴手套法（戴之前滴几滴盐水）

第七十六页，共112页。手术间使用管理制度手术间级别不同手术应在不同手术级别的手术间进行。I级（100级）：特别净化手术室，如关节置换手术、器官移植、及脑外科、心脏外科和眼科等。Ⅲ：一般手术，妇产科手术Ⅳ级：肛肠手术第七十七页，共112页。手术间使用管理制度隔离手术为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时应当按照《传染病防治法》有关规定严格执行标准预防原则根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施加强医务人员的防护。第七十八页，共112页。隔离手术房间准备：定手术间，房间内与手术无关的设备移出，减少污染物品：用一次性耗材，提前备好关闭空调和空气净化器，避免空气流通·造成交叉感染。挂“隔离手术”牌手术开始：人员内外分开，内：负责手术台，外：负责物品供应，不准随便出、入严密隔离：个人防护，术后手术人员将隔离衣，鞋、帽子、口罩脱于室内，沐浴更衣出手术室。手术后彻底终末消毒：破伤风、气性坏诅污染物在手术间内经过氧乙酸处理后焚烧，分泌物，血液在手术间内经2%的过氧乙酸消毒处理后倒掉。去切除的组织、残肢体填好卡，直接送焚烧炉，禁交给家属处理第七十九页，共112页。手术间使用管理制度隔离手术间传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。第八十页，共112页。手术间使用管理制度废气及时排放消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。第八十一页，共112页。医疗废物处理制度定点存放，严格分类手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋、盒、桶内3/4满容器外贴标签防水、防渗漏、防刺破由专人收集并运送到指定地点（注意个人防护）日产日清，不过夜天运送过程中不暴露、不落地第八十二页，共112页。手术器械的清洗手术器械的清洗过程包括6个步骤:---分类---浸泡---清洗(酶洗)---自来水漂洗---去离子水漂洗第八十三页，共112页。分类最好使用完毕即进行分类，尽量不要直接用手进行分类；锐利物品必须放在防刺容器内进行运输；污物要保持湿润防止干燥，如不能在1h--2h之内及时清洗将物品浸于冷水或含酶液体中。第八十四页，共112页。浸泡浸泡可防止污物变干、软化或去除污物；对于有大量有机物污染或污染物已干可先用酶洗涤剂浸泡至少2min以上。第八十五页，共112页。清洗有手工清洗、清洗机清洗。清洗就是通过物理和化学方法清洗物品上的污染物尽可能的清除干净清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。第八十六页，共112页。手工清洗无机器清洗设备或器械结构复杂需要手工清洗，如各种内镜、导管等必须手工清洗第八十七页，共112页。清洗机清洗专用清洗设备，清洗设备流程一般包括冷水清洗、酶洗、漂洗、热水消毒（水温为80℃--90℃）干燥过程。第八十八页，共112页。多酶清洗剂酶可有效地分解和去除干和湿润的污物；酶有单酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白质，后者可分解所有的有机污物。如配合使用自动清洗器、超声波等，则清洗效果更佳。酶主要用于污染较重、尤其是有机物污染、物品结构复杂表面不光滑物品的清洗第八十九页，共112页。超声波清洗超声波清洗主要用于去除医疗器械内小的碎屑，因此超声清洗前必须先初步清洗以除去大的污物；在使用前应让机器运转5min--10min以排除溶解的空气；机器内加酶可大大提高超声清洗的效率；酶洗水至少每8h应更换。第九十页，共112页。漂洗和干燥漂洗：清洗完毕需用自来水漂洗，接着用去离子水漂洗。干燥：漂洗完毕后，应尽快将湿的物品擦干或烘干。第九十一页，共112页。清洗失败的常见原因器械结构复杂：如有许多连接口、细长管腔、关节未完全打开、表面不光滑等。物品污染后放置过久或未及时冲洗。导致物品上有机物变干。未用多酶洗液浸泡为保证去污彻底，复杂物品必须尽可能打开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。

第九十二页，共112页。清洗注意事项自我防护，污染严重的物品，应先消毒清洗前避免污物变干，如污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2min以上；确保每次清洗彻底，防止污物凝固影响以后清洗效果；复杂物品必须先手工清洗；一般情况下可直接清洗，因条件所限和其它原因不能很好地做到自后清洗；器械清洗后，要除锈（1：7除锈剂），上油（1：15润滑剂）。第九十三页，共112页。清洗人员防护防护用品：戴橡胶手套、面罩、护目镜、套袖、帽子；穿防护衣或防水围裙。清洗设备：需有专门的清洗槽和清洗机。清洗时应避免水的泼溅和气溶胶的形成。避免污物污染:避免污物与身体的直接接触。第九十四页，共112页。防锐器刺伤规范操作规程使用、清洗锐利器械时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确消毒措施。将用过的针头或锐器放入耐刺的利器盒中；禁止用手直接接触（分类和清洗）使用后的针头、刀片等锐器第九十五页，共112页。锐气刺伤（乙肝、艾滋病就在身边）我国是世界上乙型肝炎感染率最高的国家之一，报道已有60万人感染爱滋病毒，手术室护士与其他护士相比受伤危险性更大，感染机率更高。除使用注射器原因外，手术室护理人员还面临着手术器械的误伤。手术中受伤多由缝针引起，调查发现.健康的医务人员患血源性传染病80-90%是由针尖刺伤所致.其次是由刀、剪引起，研究表明：针刺伤时只需带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。被刺伤的医务人员中护士占80%

手术医生术中被刺伤的也很多（）第九十六页，共112页。刺伤的应急处理立即用肥皂和流水冲洗伤口，从近心端向远心端挤出伤口血液并用碘伏消毒伤口，填写《锐器损伤登记表》备案抽血做相应的抗原体基础水平检查，乙肝病毒携带病人，24小时内注射人乙型肝炎免疫球蛋白。可疑暴露与HIV感染者的血液、体液、短时间内口服大计量AZT（叠氮脱氧核苷），尽快于暴露后检测HIV抗体，定期复查（如6周，12周，6个月），跟踪期间在最初的6-12周，不要献血，母乳喂养，捐赠器官等。第九十七页，共112页。手术器械的灭菌

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