my常规心电图简介3

my常规心电图简介3第一页，共84页。心电现象心室电风暴第二页，共84页。心电现象

42.Coumel定律（又称Coumel-Slama定律）：Coumel定律认为：①预激综合症病人不论预激旁道位于左侧还是右侧，发生顺向性折返性心动过速时，心房心室均参与折返，折返环路中房室结作为前传支，旁道作为逆传支，如果不发生功能性束支阻滞，心室除极顺序不变，QRS波时限＜0.12s，属于窄QRS波型心动过速。②预激综合症发生顺向性折返性心动过速，如合并某侧束支功能性阻滞，激动便沿未发生束支阻滞的部位下传，QRS波时间≥0.12s，属于宽QRS波型心动过速。③旁道的对侧束支出现功能性束支阻滞时，心动周期长度与不合并功能性束支阻滞时心动周期长度相同（折返路径相同，相对短）；如果旁道同侧束支出现功能性传导阻滞时，心动周期长度要比不出现功能性束支阻滞的心动周期长（折返路径相对长），其差值≥35ms。

第三页，共84页。心电现象第四页，共84页。心电现象

Coumel定律的临床意义：阵发性心动过速发作时有时出现窄QRS波，有时出现宽QRS波，如窄、宽QRS波的心动周期差值≥35ms时，则可断定是预激旁道参与的折返性心动过速。同时根据Coumel定律确定预激旁道的位置，即窄、宽QRS波的R—R间期相同，则是旁道对侧的束支发生功能性传导阻滞；若窄、宽QRS波的R—R间期相差≥35ms，说明是旁道同侧的束支发生了功能性传导阻滞。【房室结双径路引起的折返性心动过速，一般不会出现两种QRS波，即使出现两种QRS波，其心动周期（R—R）也是相同的，因为房室结内折返不影响R—R间期。】第五页，共84页。心电现象请依据Coumel定律解读此心电图第六页，共84页。心电现象请依据Coumel定律解读此心电图第七页，共84页。心电现象

43.Bix法则：Bix法则认为，在阵发性室上性心动过速发作时，心室率150次/分左右，R—R中间出现一个心房波时，其QRS波内必定还隐藏一个P’或F波，形成2：1房室传导关系。Bix法则可作为识别阵法性心动过速性质的一项指标。第八页，共84页。心电现象Bix法则第九页，共84页。心电现象Bix法则第十页，共84页。

Epsilon波：Epsilon波（ε）又称右室晚电位，是QRS波末尾或ST段起始处,呈低振幅、持续几十毫秒的不规则的小波,多数表现为向上小棘样,被称为小棘波,偶呈凹缺状。或出现S波上升支或R波下降支的顿挫，是诊断致心律失常性右室心肌病(ARVD)的一个特异性较强的ECG指标,具有重要的病因学诊断价值。主要见于男性（男：女比1.6：1）。Epsilon波第十一页，共84页。Osborn波、J波

Osborn波、J波：是指心电图上介于QRS波与ST段之间，J点抬高振幅大于0.1mV，时限大于20ms，且与抬高的ST段融为一体，形态呈圆顶状,驼峰状的心电图波。最早于1920在狗的模型中发现，1938称为低温波，1952年命名为Ｊwave，1953年又称为Osborn波。J波出现与温度相关。呈频率依赖性：当心率加快时，所对应的J波也随之减小。反之，当心率减慢时，J波也随之增大。Aizawa等在1992及1993年报道了几例特发性室颤患者下壁导联上出现较大的J波。Kalla等曾报道患者心电图下壁导联上J波与ST段抬高在心率减慢时增大与增高，在心率加快时变小与降低。近年报道J波与室颤有关。第十二页，共84页。Osborn波、J波

J波分为几种类型：（1）功能性J波：临床最多见的是无症状的青壮年健康人，可诊断为早期复极。（2）病理性J波：在体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血时，急性心包炎，心肌病，食管炎，各种感染等，J波明显增宽、增高,预示可能发生致命性的恶性心律失常。（3）缺血性J波：对40岁以上的男性，有症状的病人，要特别警惕急性冠脉综合征超急期的可能性，唯一办法是严密监护，每5-10分钟复查心电图。（4）Brugada波的一部分。第十三页，共84页。Osborn波、J波第十四页，共84页。Osborn波、J波ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V5V3V2V4V3V6*J波是J点（ST段的起始部）抬高>0.1mv，持续时间>0.02秒早期复极第十五页，共84页。Osborn波、J波29.20C280C22.50C19.70C190C180C330C电击后340C低体温第十六页，共84页。Osborn波、J波缺血性第十七页，共84页。Brugada波

Brugada波：右胸导联出现J波伴ST段抬高及T波改变。是一种异常的复极波，易引发室速、室颤及猝死。第十八页，共84页。Lambda波

Lambda波：是心室除极与复极均有异常的心电图波。表现为下壁导联（II、III、aVF）出现ST段下斜型抬高，类似单细胞动作电位曲线，这种特殊形态的复合波有ST段的缓慢下降以及其后的T波倒置组成，另一个特点是R波上升支的终末部及降支均有切迹，与下斜形的ST段抬高及倒置T波组合在一起，类似希腊字母λ的形态。左胸导联呈ST段水平型压低。可发生恶性室性快速心律失常。第十九页，共84页。Lambda波第二十页，共84页。Niagara瀑布样T波

Niagara瀑布样T波：指体表常规导联心电图中三个以上的导联出现幅度>10mm（1mV）的T波倒置，常见于胸前导联（以V4-V6导联多见），也可出现于肢体导联。演变迅速，可持续数日后自行消失，T波宽大畸形，不伴有ST段的偏移及病理性Q波，QTc间期显著延长，U波幅度常>0.15mV，常伴有快速性室性心律失常。第二十一页，共84页。Niagara瀑布样T波第二十二页，共84页。长QT综合征

特发性（先天性）LQTS是一种遗传性疾病,由基因突变引起离子通道功能异常所致；病人可以保持没有症状或者有症状性（晕厥）和潜在致死性（猝死）心律失常；60%的LQTS病人有阳性家族史。LQTS主要有两种临床综合症：1.Jervell-Lange-NielsonSyndrome(1957)：有耳聋，为常染色体隐性遗传病有JLN1，JLN2亚型；2.Romano-Wardsyndrome(1963)无耳聋，为常染色体显性遗传病有LQT1～10，10种亚型。第二十三页，共84页。长QT综合征第二十四页，共84页。短QT综合征

短QT间期综合征SQTS是一种由单基因突变引起的常染色体显性遗传离子通道病。临床上，该综合征以QT间期和心室或心房有效不应期明显缩短（QTc≤300ms，QT/QTp≤88%，且为非频率依赖性和慢频率依赖性QT缩短）、胸导联T波对称性高尖、阵发性心房颤动、室性心动过速或心室颤动、晕厥的反复发作和心脏性猝死、心脏结构无明显异常为特征。目前研究发现有SQT1～3，三种亚型。 QTp（QT间期预计值）=656/(1+心率/100)第二十五页，共84页。A窦性心律HR=72bpmQT=270ms.B窦性心律

HR=80bpm

QT=260ms.C窦性心律

HR=75bpm

QT=240ms.D猝死，房颤

HR=85bpm

QT=210ms短QT综合征第二十六页，共84页。（八）心电图的分析方法第二十七页，共84页。

正确心电图分析的基点基本知识全面考虑不放过疑点合理解释前后对照和随访与临床密切结合心内电生理证实经验分析方法基本知识你只看见你所寻找的，你只识别你所知道的。还记得心电图的诊断价值是什么吗？第二十八页，共84页。

当拿到一份心电图时，要对它进行分析、判断、测量，最后才能做出较为准确的心电图诊断。除了判断心脏电活动外也要判断冠脉血供/氧合、心肌及心腔负荷等情况。在分析时，要注意以下几个问题。1.结合临床资料；2.对心电图描记技术的要求，避免伪差及对特殊心电导联的合理应用；3.熟悉心电图的正常变异；4.注意心电图的定性和定量分析；5.梯形图的应用。

心电图的分析方法第二十九页，共84页。心电图的分析方法

心电图分析步骤：

1.注意心电图描记时的参数，有无伪差，常见的心电图伪差有：（1）交流电干扰：在心电图上出现每秒50次规则而纤细的锯齿状波形，应将附近可能发生交流电干扰的电源关闭，如电扇、电灯等。（2）肌肉震颤干扰：由于情绪紧张，寒冷或震颤性麻痹等，在心电图上出现杂乱不整的小波，有时很象心房颤动的f波。（3）基线不稳：心电图基线不在水平线上，而是上下摆动。影响对心电图各波，尤其是ST段的判断。（4）导联有无连接错，常见于左右手互换，可使Ⅰ导联P-QRS-T波均呈倒置。（5）定标电压是否标准，阻尼是否适当，如阻尼适当，标准电压的方形波四角锐利，如阻尼不足、方形波的上升及降落开始处均有小的曲折，如阻尼过度，波形园钝，阻尼不足或过度均可造成心电图的失真。（6）导线松脱或断线，表现图形中突然消失一个QRS-T波群，注意勿误诊为窦性停搏。第三十页，共84页。心电图的分析方法左右上肢电极反接第三十一页，共84页。心电图的分析方法

（心室收缩对血流动力学起主要作用，且容易识别）； 3.心室复极波段的分析； 4.心房波的鉴别和分析； 5.其他特殊波形的分析；系（复杂心电图可应用梯形图）； （原则上能用一种原因解释的现象不要设想过多的可能性，首先考虑多见的诊断，从临床出发，心电图诊断要顾及治疗和患者的安全）。常规体表心电图不是万能的第三十二页，共84页。正常心电图变异

分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如：P波一般偏小常无意义；儿童P波偏尖；由于体位和节律点位置关系，III、aVF导联P波低平或轻度倒置时只要I导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横位时III导联易见Q波；顺钟向转位时V1甚至V2导联可出现QS波形；呼吸可导致交替电压现象；青年人易见ST段斜形轻度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性；体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低；儿童和妇女V1～V3导联的T波倒置机会较多等。第三十三页，共84页。正常心电图变异

心尖现象：也称为孤立性T波倒置，多见于瘦长型的健康青年人，发生机制可能是由于心尖与胸壁之间的接触或压力干扰了心肌复极顺序，而致使胸导联局部T波倒置。心电图多见于V4导联，偶见于V4、V5导联，右侧位或坐位可使T波恢复直立。第三十四页，共84页。梯形图

梯形图是帮助分析复杂心律失常的常用方法，绘制好的梯形图可以帮助我们更好的理解心律失常。

1934年心电图大师Lewis发现，简单心电图可以用语言来描述、表达完整，但复杂心电图用语言表达很繁琐。他用4条横线分成三个区域分别代表心房、心室和房室交界区，在此区域用竖线和斜线表示房室之间的关系则能清楚地描述一份复杂心电图，梯形图由此诞生。构成梯形图的横线也称Lewis线。第三十五页，共84页。梯形图通常采用4线3区或6线5区如6线5区：第一线:窦房结激动起点；第一区:窦房结区

第二线:窦房结激动终点；第二区:窦房传导第三线:心房激动起点；第三区:心房内传导

第四线:心房激动终点；第四区:房室传导第五线:心室激动起点；第五区:心室内传导第六线:心室激动终点第三十六页，共84页。梯形图第一线:窦房结激动起点第一区:窦房结第二区:代表窦房传导第三线:心房激动起点第三区:心房第四区:代表房室传导第五线:心室激动起点第五区:心室时间标志采用百倍秒，如：0.8秒=80，1.2秒=120第三十七页，共84页。梯形图第三十八页，共84页。正向传导逆向传导传导延迟传导阻滞双向传导单向阻滞干扰双向阻滞梯形图第三十九页，共84页。交界区双层阻滞梯形图梯形图第四十页，共84页。房扑合并方式交界区双层阻滞梯形图第四十一页，共84页。两种绘制方法房室结折返性心动过速梯形图第四十二页，共84页。室性早搏伴隐匿性传导梯形图第四十三页，共84页。梯形图房室结双径路参与的交接性文氏现象第四十四页，共84页。交界性逸搏，反复搏动(心律)梯形图第四十五页，共84页。交界性心律，反复搏动，逸搏夺获(伪反复搏动)梯形图第四十六页，共84页。干扰性房室脱节梯形图第四十七页，共84页。双径路、双重心室反应梯形图ESO食管导联第四十八页，共84页。与前同一图，另两种解释梯形图第四十九页，共84页。间歇性右束支阻滞梯形图第五十页，共84页。双束支阻滞(CRBBB+2:1LBBB)梯形图第五十一页，共84页。（九）心电图的鉴别诊断第五十二页，共84页。 异常Q波：Q波时间≥0.04s、深度≥后继R波的1/4、Q波出现粗钝与切迹。 非梗塞性Q波：Q波多窄＜0.04秒，R波较高，无ST-T改变，T波直立，Q波常孤立出现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记Q波可能消失。

异常Q波的鉴别第五十三页，共84页。异常Q波的鉴别

1）avR导联出现异常Q波可为正常。 2）avL导联可出现异常Q波，若P波直立；若同导联P与T波均倒置，多系正常情况，也可见于高侧壁心肌梗塞不典型表现。 3）I、avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于：

①左前分支阻滞；

②A型预激综合征；

③左房扩大与右室肥大：可在I，avL导联引起位置性Q波，当右心室肥大室时其QRS向量环投影于I、avL导联轴负侧，同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR’型，电轴右偏等改变；

④右位心：P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出现qR型。第五十四页，共84页。异常Q波的鉴别

1）avR导联出现异常Q波可为正常。 2）avL导联可出现异常Q波，若P波直立；若同导联P与T波均倒置，多系正常情况，也可见于高侧壁心肌梗塞不典型表现。 3）I、avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于：

①左前分支阻滞；

②A型预激综合征；

③左房扩大与右室肥大：可在I，avL导联引起位置性Q波，当右心室肥大室时其QRS向量环投影于I、avL导联轴负侧，同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR’型，电轴右偏等改变；

④右位心：P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出现qR型。第五十五页，共84页。异常Q波的鉴别

4）III导联出现异常Q波，深吸气后呈QS型或rS型（或R）型属于正常现象。急性肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。

5）III、avf导联出现Q波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项即可诊断：

①II导联出现小q波；

②出现T波倒置及/或ST段抬高；

③右胸导联T波高耸与ST段压低；

④V1导联的R/S≥1，特别是以前V1导联呈rS型者，若深吸气或采取坐位后缩小或QS变为rS或R，无ST段及T波改变，可能属于正常现象。

第五十六页，共84页。

在Ⅲ导联出现了异常Q波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照如下五点：

a、观察PⅢ、TⅢ的方向：若PⅢ↑，TⅢ↓，高度疑似下壁心梗；若PⅢ↓，TⅢ↑，属正常变异，无意义。

b、观察Ⅱ、aVF导联:若均出现异常Q波，下壁心梗确定无疑。 c、观察TⅡ、Ⅲ、aVF：若TⅡ、Ⅲ、aVF↓，则异常Q诊为病理Q或心梗Q；若TⅡ、Ⅲ、aVF↑，则心梗可能性不大，QⅢ意义不大。

d、动态观察Q波出现：这是非常重要一项指标，既往Ⅲ导无Q波，现出现Q波，则肯定是下壁心梗（尽管Q波时间、宽度未达标准）e、深吸气后屏气记录Ⅲ导联，Q波逐渐变小或消失为正常变异，若Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。异常Q波的鉴别第五十七页，共84页。异常Q波的鉴别

6）II、III、avF导联出现异常Q波或大QS型，除下壁心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏，三尖瓣脱垂。第五十八页，共84页。异常Q波的鉴别

7）右胸导联（V1-V2）出现异常Q波，不论Q波如何微小，只要出现后继r或R波，多属病理情况，但可见QS波。

①前间壁心肌梗塞多伴同导联T波深倒置及/或ST段抬高。 ②右心室肥大，V1、V2导联可出现qr型，R波≥0.7mv电轴右偏并可见肺型P波。

③右心房扩大，V1、V2导联可出现qR或QR型，但V2及左胸导联可出现导常Q波同时T波倒置，右胸导联P波电压增高，电轴右偏。

④急性肺梗塞。第五十九页，共84页。异常Q波的鉴别

⑤频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性差异性传导时，在V1-V3导联可出现Q波（可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致）非差异传导时正常心博（V1-V3导联）仍呈rs型。

⑥右束支传导阻滞可呈qr或QS型，qrs波≥0.12S，V5、V6、I导联可出现宽S波（起始r处于等电位线）如伴同导联T波深倒及/或ST段抬高则可能合并前间隔心肌梗塞。

⑦逆钟向转位（正常变异）：V2或V3异联偶可出现qR或QS型，V1或V3，R呈rs或RS型，V3的左导联呈qR或R型。

⑧若呈QS型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B型预激综合征，肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。第六十页，共84页。异常Q波的鉴别

8）中间导联（V3-V4）可出现异常Q波或QR除前壁心肌梗塞外： ①呈QS型时，若V1或V2导联呈RS或qR型，以右室肥厚最为可能，通常出现心电轴右偏，若V1及/或V2导联出现rs或RS型，以前间壁心肌梗塞可能性大。

②若V1-V4导联均可呈QS型可能系正常情况，V5导联呈QS型可见于慢性肺心病，也可见于前间壁心肌梗塞，QS出现顿挫，则可确诊。第六十一页，共84页。异常Q波的鉴别

9）左胸导联（V5-V6）出现异常Q波，除前壁心肌梗塞外，有如下可能：

①若Q波深窄后继R波高大，可见于原发性主动脉瓣狭窄（IHSS）以左室肥厚（舒张期负荷过重型）以及迷走神经功能过高等。 ②呈QS型，V1-V4导联出现RS、qR或R型时，多系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右房增大等即可确诊。V1-V4导联可呈QS波形。

③可见于肥厚性梗阻性心肌病，C型预激综合征。第六十二页，共84页。异常Q波的鉴别非MI所致异常Q波常见疾病：1）肺心病：有Q波导联T波常直立，I导联主波多向下，同时伴肺心病心电图改变表现，若病情好转Q波可消失。2）预激综合征：除预激特点外，多呈QS波。3）脑血管病变：蛛网膜下腔出血者可见Q波，常V4-V5导联明显，也可波及V3、V6、I、II、aVL、aVF导联，多数一周左右恢复。同时伴QT延长，T波高耸、低平或倒置，ST段降低及高U波等。4）心肌病：其Q波多＜，呈QR型R波较高R/Q＞1，T波直立。5）急性坏死性心肌炎：可有类似心肌梗塞心电图表现呈QS型。第六十三页，共84页。异常Q波的鉴别

6）束支传导阻滞：①左束支传导阻滞：V1、V2、V3，有时III、avF导联可出现QS型。②右束支传导阻滞：V1导联通常呈rsR’型，有时起始r波处在等电位线，其后S波酷似q波而呈qR型。③左前分支阻滞：V1、V2导联可出现qrS型。

7）心室肥厚①左室肥厚，V1、V2导联出现QS型，但左胸导联仍呈qR型，R波高大，无异常Q波，低一肋间可呈rS型。②右室肥厚：右胸导联出现QR型，但V4、V5导联无异常Q波，Rv1增高。

8）心肌肿瘤：无特异性，偶见异常Q波，可伴P波异常，ST段改变、低电压等。

9）心脏外伤：偶见QS型改变。

10）其他：如肥胖、心脏横位时avF导联可呈QS型，顺钟向转位时，V1-V3可呈QS型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。第六十四页，共84页。ST段抬高的五种情况1、心肌梗死急性期ST段弓背向上的抬高2、急性心包炎引起的ST段弓背向下的抬高3、J波综合征引起ST段J点抬高4、变异性心绞痛所致冠脉痉挛引起的ST段弓背向上的抬高5、室壁瘤引起的ST段抬高（AMI后3个月持续的ST段抬高）

（注意：V1～V3导联正常心电图也可出现≤0.3mV的ST段抬高。且心肌梗死≠冠心病。）第六十五页，共84页。第六十六页，共84页。第六十七页，共84页。第六十八页，共84页。第六十九页，共84页。第七十页，共84页。Q-T间期延长的常见四种情况1、家族性遗传性Q-T间期延长2、电解质紊乱如低K+、低Ca2+引起的Q-T间期的延长3、药物影响：如抗心律失常药物如奎尼丁、胺碘酮等引起Q-T间期延长4、器质性心脏病如扩张性心肌病、冠心病引起的Q-T间期延长第七十一页，共84页。第七十二页，共84页。第七十三页，共84页。第七十四页，共84页。第七十五页，共84页。第七十六页，共84页。房颤时室性早搏与室内差异性传导的鉴别室性早搏室内差异性传导心室率较慢较快配对间期固定，常不是最短R-R间期多不固定，常为最短R-R间期配对前周期多不延长多延长，呈长-短R-R现象（A