城固县中医医院口腔科医院感染管理质量标准

城固县中医医院口腔科医院感城固县中医医院口腔科医院感染管理质量标准城固县中医医院口腔科医院感染管理质量标准项目 质量标准口腔科医院感染预防及器械清洗消毒工作纳入医院感染管理重点。建立科室医院感染管理小组，职责明确。感染3.医院感染管理制度健全，有医院感染管理及清洗消毒等操作规程。管理4.口腔诊疗服务的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。从事清洗消毒人员掌握器械清洗消毒或灭菌方法。5.工作人员定期查体，建立主动免疫。诊室与清洗室、包装灭菌室分开。清洗消毒间布局合理，符合功能流程。环境各诊室整洁，空气新鲜或定时消毒，手卫生设施齐全。布局牙科综合治疗台及其配套设施有清洁和预防污染措施，落实到位。管理拍片中有防止交叉感染的措施。实行标准预防，医务人员做好职业防护。严格执行手卫生。感染诊疗中防止交叉感染。预防药品、一次性及消毒灭菌物品使用管理规范。清洗人员做好个人防护。进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的清洗消毒灭菌模型等物品必须消毒。手机、车针等诊疗器械数量能满足清洗消毒周转。求。选择恰当，过程符合要求，不合格物品不得使用。无菌物品存放合理。有效期内使用。手机有使用登记，项目内容齐全。修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。凡由供应室回收清洗的物品，参照供应室标准要求。化学消毒剂使用规范。使用的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件。压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生物监测。监浓度监测：含氯消毒剂每日、戊二醛每周浓度监测一次。测生物监测：使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。紫外线灯管辐照强度每半年监测一次。医疗年。废物显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理。城固县中医医院口腔科医院感染管理质量考核标准项目 检查内容 分值 检查方法及扣分标准 扣分及理由控感办对口腔科医院感染管理及器1理，开展工作。

10.52查小组名单、活动记2录、提问职责，每项0.53感染3.医院感染相关制度健全，适合本院实 查制度及看清洗消毒管理际。

SOP内容，缺项或不符3（12） 1对医务人员进行医院感染相关知识 培训。清洗消毒人员应掌握器械清洗

1消毒及灭菌方法。乙肝疫苗一次。清洗消毒间独立，室内布局合理，符合功能流程。5口腔诊疗区清洁、整齐，物品摆放合2环境理，通风良好或定时消毒。2布局3.手卫生设施齐全，符合要求。4管理4.牙科综合治疗台及其配套设施应在（15）治疗每个病人后常规消毒或更换一次1性护套及保护膜。痰盂无污渍。5.定期清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。

0.51其他10.5分10.510.50.51.诊疗操作时须戴口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时，应戴护目镜。1.诊疗操作时须戴口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时，应戴护目镜。1/2.每次操作前后必须洗手或手消毒，每20.5治疗一个病人应更换手套。33.诊疗中防止交叉感染。314.诊室的药品、消毒灭菌物品储存、使31用规范。10.55.清洗人员做好个人防护。防护用品齐全，保持清洁。20.52（12）6.拍片中落实防止交叉感染的措施。

4看手机、车针、三枪头、须做到“一人一用一消毒或灭菌”。接 光固化模型等消毒方触病人伤口、血液、破损粘膜或进入无3法项不合格扣1菌组织的器械必须达到灭菌。 8查日门诊量与手机数手机、车针等诊疗器械数量能满足周 量匹配转的需求。

必备设备缺一种扣1清洗消毒灭菌设施：专用流动水清2洗池、清洗用具，超声清洗机、压力蒸 0.5分。清洗汽灭菌器，如纸塑包装配热封机。有条8消毒件医院可配高压水枪、高压气枪、干燥 查看清洗消毒用品灭菌设备、带光源放大镜、注油机、低温消3一项扣0.5分（48）毒柜（箱）等。 3多酶洗液、水溶性润滑剂、手机润滑 现场查看清洗、消毒、油、消毒剂、化学监测用品齐全。5.器械清洗流程符合要求：冲洗→酶浸泡→超声清洗→流水清

3120.5洗→干燥→保养。使用专用润滑油。

1/0.53分112包装规范：高危器械包内应放置化学3指示卡。纸塑包装密封条宽度、封口2距离符合要求。 2压力蒸汽灭菌，装载合理,灭菌后无4使用戊二醛浸泡灭菌的器械使用前容器进行清洁和灭菌。

0.5无菌物品在无菌柜保存，有标识。7期半年。棉球、纱布等无菌敷料尽可能采用小包装。手机使用登记详实。参照供应室标准要求。工室前必须消毒。消毒药械资质齐全。科室保留压力使用范围和注意事项。

分提问压力蒸汽灭菌器11.压力蒸汽灭菌器按规定要求监测，监测方法正确。监测2.化学消毒剂浓度监测：含氯消毒剂每（10）日，戊二醛每周监测，有记录。3.使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。1.分类收集，标识清楚，锐器放置正医疗废确，有交接记录，资料保存三年。

5查记录，监测项目及次130.5210.513合格扣1物（52.拍片室内产生的显影、定影液按化学2查处置合同及交接登性废物交专门处置机构处理，有记录。 记。注：总分100；80分为及格；80分以下不合格，达标不通过。城固县中医医院硬式内镜医院感染管理质量标准项项目质量管理标准1、规章制度健全，内容符合本院实际工作。2从事内镜清洗消毒的工作人员应有等相关部门管理训证。3、新上岗人员必须参加岗位培训有记录。4.、内镜的清洗灭菌质量应纳入医院感染质量管理。1、灭菌硬镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行。★23、。要求4心清洗条件。5、配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、气枪、干燥设备、软化水、纯净水或蒸馏水、消毒设施等；有多酶洗液、水溶性润滑剂、清2试纸等。6、防护用品齐全。工作人员清洗消毒内镜时应做好个人防护。的清洗消毒灭菌

镜及附件使用前★2、硬镜及附件使用后及时送供应室或内镜清洗室清洗、消毒和灭菌。间、操作人姓名。4、使用后的硬镜应按照冲洗—洗涤（酶洗和超声）—漂洗—终末漂洗应符合要求。5、使用的消毒剂、消毒器械等必须相关证件齐全。★

610h。7存放。8、使用内镜灭菌机前必须对硬镜进行水洗、酶洗和超声清洗。浓度监测：使用中的灭菌剂如戊二醛，应每日监测浓度。菌设备进行监测。诊疗环境达到手术室的标准要求。城固县中医医院硬式内镜医院感染管理质量考核标准项目项目检查内容分值检查方法扣分原因

规章制度健全，内容符合本院实际工作。4内镜清洗消毒人员应有市级2等相关部门颁发的岗位培训证。2

制度少一项扣10.5（10

新上岗人员必须参加院内的岗 不合格不得分2位培训。 查院感考核记录；未染管理工作进行考核。

0.5灭菌硬镜的诊疗工作应在达到否看现场，达不到不得+4分二、基本设施硬镜参照软式内镜管理。（否+25分）无创诊疗室布局合理，三区划否布局不合理不得分，分明确★，有标识。 +4无标识扣1分

查手术登记，不能满+4足需求不得分水或纯净水或蒸馏水等。有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷；用化学消毒剂灭菌时2试纸等。防护用品齐全。

515131（否+10）

凡进入人体无菌组织、器官或否一项未做到不得+3的硬镜及附件必须达到灭菌。★的硬镜及附件必须达到灭菌。★12.消毒剂/灭菌剂使用不得超过3无记录不得分，少一规定期限，有效浓度符合要求。40.53.硬镜清洗、灭菌、使用记录齐全，内容真实。1.内镜清洗消毒操作流程符合要求：现场查清洗消毒操作冲洗—洗涤（酶洗和超声）—漂10流程，一项未做扣2四、清洗灭菌洗—终末漂洗—消毒—润滑—干分，一处不符合要求燥—检查包装—灭菌—储存。0.52.检查要点：20⑴洁污清洗池分开，有专用清洗1—2刷。⑵清洗前充分拆卸各部件。管腔、管道用高压水枪彻底冲洗。⑶清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超声清洗机处理规范。5min；酶洗时各管腔内应注满酶洗液。⑸按冲洗的方法用纯净水或软化水漂洗各部件。⑹热力消毒温度应≥90℃，时间≥1min；或用化学消毒剂浸泡。⑺水溶性润滑剂保养器械。⑻使用消毒的低纤维絮擦干布。⑼清洗质量合格，器械无污渍、锈迹，性能良好。⑽根据器械的性能选用适合的灭硬镜必须≥10小时，浸泡方法正⑾导光束、摄像头等清洁、消毒符合要求。批件。★

查相关资质11

+2未留附件扣2分，提问机使用要求（否+10）六、储存（5分）

使用科室留存附件，掌握产品2的适用范围及注意事项等。 2灭菌前必须对硬镜进行水洗、 2酶洗和超声清洗。 2即刻上台使用，不存放。灭菌后的内镜及附件按无菌物3品储存要求储存。27

相关问题，答不全分分2一处不合格扣1一件过期扣16并记录。

3查记录，少一项扣1七、监测（10

用前戊二醛浓度监测记录。 分，监测不合格，未2每周/月对内镜灭菌设备：压力 分析、复查者，一项3蒸汽灭菌器、内镜灭菌机等进行 扣1分2生物学监测并记录。准。注：1.总分100分，80分为及格。2.★否决项不合格，达标不通过。城固县中医医院软式内镜医院感染管理质量标准项 目 质量管理标准内镜的清洗、消毒/灭菌工作应纳入医院感染重点科室管理。医院感染管理制度健全，有内镜清洗消毒操作规程等，内容符合本院一、感染管理实际工作。灭菌方法。设施要求

布局合理，内镜诊疗室与清洗消毒室分开设置，标识明确。★诊疗室使用面积不小于20m2；不能分室时，可分时间段进行。洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要，有通风设施。不同部位内镜的清洗、消毒设施应分开，且标识明确。★内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应★洗液、2%碱性戊二醛或其他卫生部批准的消毒剂、75%乙醇、戊二醛浓度试纸或其他相应消毒剂的测试纸等耗材。配有储镜柜或储镜房，有清洁消毒措施。有手卫生设施，用品齐全，符合要求。防护用品齐全，清洁；清洗消毒人员应做好个人防护。附件的清洗消毒灭菌

内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则。凡进入人体无菌组织、器官或无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。凡内镜的清洗消毒记录，项目齐全，内容真实。干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。化学消毒剂规范使用。使用的消毒剂、消毒器械等必须有相关资质。应将内镜消毒干燥后储存。2%碱性戊二醛浸泡消毒胃、肠镜≥10min；支气管镜浸泡≥20min；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min；当日不再继续使用的内镜浸泡≥30min；附件用2%碱性戊二醛灭菌应浸泡10h，使用前用无菌水彻底冲洗。无菌物品存放合理，有效期内使用。换。消毒。1.消毒剂浓度监测：每日监测戊二醛、含氯消毒剂浓度。四、监测2.生物监测：每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行监测；每季度对软式内镜的消毒效果进行监测。城固县中医医院软式内镜医院感染管理质量考核标准项目 检查内容 值 检查方法 扣分原因规章制度健全，内容符合本院实际工作。2市级2一、基本要求相关部门颁发的岗位培训证。（8分） 2

0.5分查培训证，未参加新上岗人员必须参加院内的岗位培训不得分2培训。 查培训记录提问，感染办每季度对内镜室医院感染 不合格不得分管理工作进行考核。 查院感考核记录未考核不得分，一次扣0.2分诊疗室与洗消室分开，独立设置否未独立设置不得分，★，标识明确。 +3无标识扣1分4无通风设施扣2洗设施放置及使用需要。 否面积太小扣2分

+3查诊疗人次，不能（30

★

2满足不得分10缝隙、便于清洁。

0.5负压吸引器、超声清洗机、干燥设+3未分开不得分，无施、计时器，常水过滤器及清洗用21品等。30.56.不同部位内镜的清洗、消毒设备应分开★，标识明确。0.51275戊二醛浓度试纸等，无过期。防护用品齐全。1.不同部位内镜的诊疗工作应分室3看现场，做不到不

或分时间段进行。

2得分（10）2做不到不得分粘膜的内镜附件须灭菌。消毒剂使用不得超过规定期限

3一项不符合扣0.5分有效浓度应符合要求。

0.5

求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥

10现场查清洗消毒流程，一项未做扣215分，不符合要求一0.5（30分）

检查要点： 一处不符扣1—2分3②镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作部用多酶洗液擦洗。③酶洗液一镜一更换。④清洗后排出管道内水分。时间符合要求，操作部应消毒。2一处不符扣1⑦反复冲洗各孔道去除消毒液。⑧当日内镜使用前和终末消毒时间符合要求。活检钳等附件酶洗液浸泡后超5min要求。浸泡灭菌的附件使用前用无

1菌水彻底冲洗。注水瓶及连接管每日清洗、

查现场及消毒记

定期消毒。

2录，做不到不得分（4

灭菌附件无菌保存不得超过4h。

1内镜消毒机相关资质齐全，科室留存复印件。4必须先进行手工清洗后方可使用六内镜清洗消 2

1毒机

机器洗消。2按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。度并记录。3每月对浸泡灭菌的活检钳灭菌效4

未手工清洗不得分操作不规范不得分1分，少一次扣0.2七、监测（10

果和使用中的戊二醛进行生物学监 分，一项不合格扣测。 0.5分3每季度对软式内镜消毒效果进行生物学监测并记录。注：1.总分100分，80分为及格。2.★否决项不合格，达标不通过。城固县中医医院软式内镜医院感染管理质量考核标准项目项目检查内容检查方法扣分原因制度少一项扣0.51.规章制度健全，内容符合本院实0.2际工作。分2.内镜清洗消毒人员应有省/市级2查培训证，未参加相关部门颁发的岗位培训证。2培训不得分一、基本要求（8）2查培训记录、提问，培训。 2不合格不得分管理工作进行考核。

0.2否标识明确。★ 无标识扣1分+2洗消室通风良好；面积应满足清 无通风设施扣2分，5洗设施放置及使用需要。 面积太小扣2否内镜、活检钳等数量与接诊病人查诊疗人次，不能+3数相适应★ 满足者不得分2

不符合要求不得分10（30分）缝隙、便于清洁。 少一项扣0.5分否负压吸引器、超声清洗机、干燥设 未分开不得分，无+3施、计时器，常水过滤