8月门诊及留观病历质控

12门诊留观病历质控情况1汇报内容门诊病历质控情况第一页，共37页。PartI

门诊留观病历质控情况

第二页，共37页。门诊留观病历书写情况数据采集PartI第三页，共37页。

PartI

7月份及8月份各组门诊留观病历书写情况对比图第四页，共37页。急诊留观病历质控表（部分举例）备注：1、一5分，缺一项扣一分；二5分；三10分；四20分；五10分；六20分；七、20分八、10分，总分100分

2、病例等级：90-100分甲级病例；75-89分乙级病例；75分以下丙级病例。第五页，共37页。

2018年7月份门诊留观病历内容存在问题汇总表第六页，共37页。

2018年8月份门诊留观病历内容存在问题汇总表第七页，共37页。

门诊留观病历内容存在问题对比图

第八页，共37页。门诊留观病历书写内容质控情况留观

门诊留观病历举例

第九页，共37页。张家口市第一医院急诊留观病历姓名：孟秀花

性别：女

年龄：65岁

床号：床位

科别：急诊科门诊

急诊号：758336主诉：自服药物意识不清3小时

现病史：

患者3小时前自服药物（具体药物及剂量）不详出现意识不清，无恶心呕吐，无抽搐及舌咬伤。为求诊治，急诊入院。既往史、个人史和家族史：既往抑郁症病史。否认糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。

体

格

检

查T：36.2℃P：74次/分R：11次/分Bp：96/58mmHg发育正常，营养良好，意识不清，言语查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左，右3.0mm，双侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率74次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，6次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。辅

助

检

查急查血细胞分析、肝功能、肾功能、电解质均未见异常。

初步诊断：药物中毒处理意见：一级护理

暂禁食水

留陪床一人

吸氧

心电监护

立即清水洗胃8000ml，给予促清醒、保肝、护胃、补液等对症治疗。医师签名：郭富珍意识障碍程度描述不规范缺后续病程第十页，共37页。主诉：

车祸手伤致头部及左侧上肢出血，1小时余。现病史：1小时前车祸后出现头部、左侧上肢疼痛出血，不伴恶心呕吐，呼120入院。既往史、个人史和家族史：

否认糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。

体

格

检

查T：36.6℃P：80次/分R：20次/分Bp：160/85mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率80次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，3次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。姓名：王佃军

性别：男

年龄：50岁

床号：床位

科别：急诊科门诊

急诊号：755121专

科

情

况头顶可见长约12cm左右皮肤裂伤口，皮缘整齐，出血较多，左侧前臂部多处皮肤裂伤口。右侧膝关节下方可见小皮肤裂伤口，四肢活动良好辅

助

检

查头部CT(-)初步诊断：头、左侧前臂外伤处理意见：清创缝合，留观，留陪床1人，普食，抗炎营养脑神经治疗.医师签名：杨学干2018-7-2818：001小时前车祸后出现头部、左侧上肢疼痛出血，不伴恶心呕吐，呼120入院。T：36.6℃P：80次/分R：20次/分Bp：160/85mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。头顶可见长约12cm左右皮肤裂伤口，皮缘整齐，出血较多，左侧前臂部多处皮肤裂伤口。右侧膝关节下方可见小皮肤裂伤口，四肢活动良好。初步诊断：头皮裂伤，左侧前臂皮肤裂伤，右侧下肢部皮肤裂伤。给予清创缝合，留观，抗炎营养脑神经治疗.医师签名：杨学干2018-7-299：00患者一般情况良好，自诉全身不适给予胸部四肢部X检查，未见明显外伤性改变。继续给予观察治疗。医师签名：杨学干2018-7-3012：00患者一般情况良好，今日换药切口干燥、无渗出。局部无红肿。要求离观。嘱其定期换药拆线。缺上级医师查房，后续病程简单第十一页，共37页。张家口市第一医院急诊留观病历姓名：张晨星

性别：男

年龄：35岁

床号：抢救8科别：急诊科门诊

急诊号：761226主诉：

大量饮酒致意识不清约1小时。现病史：

患者缘于约1小时前大量饮酒致意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，120入院。既往史、个人史和家族史：

既往室上速史，具体不详。否认糖尿病、高血压及冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。体

格

检

查T：35℃P：191次/分R：31次/分Bp：102/54mmHg意识不清，皮肤湿冷。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，对光反射欠灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋意识障碍描述不规范第十二页，共37页。姓名：韩爱军

性别：男

年龄：46岁

床号：床位

科别：急诊科门诊

急诊号：751256主诉：

头晕伴左侧肢体乏力3天。现病史：

患者于3天前无诱因出现头晕，无视物旋转，左侧肢体乏力，伴视物不清，无言语及意识障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁。呼120送入科室。既往史、个人史和家族史：

既往高血压，最高血压160/90mmHg,血压控制不佳。否认糖尿病及冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。体

格

检

查T：36.5℃P：70次/分R：20次/分Bp：120/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3.0mm，右3.0mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧，无震颤，心界正常，心率70次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，6次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常脊柱四肢。左侧肢体肌力IV级，肌张力适中，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，左侧Babinski征为可疑阳性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。辅

助

检

查头颅CT示：右侧枕叶及基底节区近丘脑新发梗死。右侧顶叶皮层下软化灶。颈椎骨质增生。初步诊断：急性脑梗死；颈椎骨质增生；高血压病2级（很高危）。处理意见：予三级护理；低盐低脂饮食，氧气吸入3L/min.,予静点奥扎格雷钠以抗凝、抗聚治疗，静点复方曲肽以改善脑细胞代谢，静点银杏二萜注射液以活血化瘀，改善脑细胞供血。向患者本人说明病情：其发病时间较短，可能有新发梗塞灶未能显影，且坏死脑细胞水肿加剧，在治疗过程中出现以上病情加重，亦可能出现梗死后再出血情况，其表示理解。并电话联系其妻子，向其说明以上情况，其表示理解。医师签名：

2018-7-207:49邹建平副主任医师代主治医师查房，患者主因头晕伴左侧肢体乏力3天入留观室。既往有“高血压”病史，血压控制不佳。查体：BP134/75mmHg,神清，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，示齿口角向右侧偏斜，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征为阳性。头颅CT示：右侧枕叶及基底节区近丘脑新发梗死。据以上症状、病史、体征及辅助检查结果，初步诊断“腔隙性脑梗死；股动脉斑块形成；双侧股骨头坏死”，诊断较明确，予活血化瘀及改善脑代谢等治疗，处理得当。邹副主任指示：今日查房，言语较前流利，右下肢较前有力，提示治疗有效，继续目前治疗，必要时复查头颅MR。医师签名：

2018-7-2010:15患者一般情况较好，诉眩晕及肢体乏力好转，无恶心、呕吐。查体：血压130/85mmHg,左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征为可疑阳性。患者要求回当地门诊输液治疗。嘱其避免劳累，继续以上治疗方案。病情变化，随时就诊。

医师签名：

第十三页，共37页。姓名：李继红

性别：男

年龄：47岁

床号：抢救7科别：急诊科门诊

急诊号：757464主诉：车祸伤致嗜睡1小时。

现病史：1小时前不慎被车撞伤后出现嗜睡，鼻部出血，右侧上肢出血急诊呼“120入院”

既往史、个人史和家族史：

体

格

检

查T：36.4℃P：80次/分R：19次/分Bp：129/91mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，嗜睡状态，问答切题,步态自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧，无震颤，心界正常，心率次90/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，

次3/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。

专

科

情

况头部无明显血肿及皮肤裂伤口，右侧颌面部多处划伤痕，颌面部多处血痂。右侧肘关节部可见长约1.5cm，局部肿胀明显，关节活动良好，出血较多。辅

助

检

查急查64排头、胸部、上下腹平扫CT，结果：蛛网膜下腔出血。右侧颧弓，眼眶外侧壁多发骨折。副鼻窦内积气，请结合临床。胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT扫描未见明显外伤性改变。右侧肾囊肿。建议必要时复查。初步诊断：蛛网膜下腔出血、颌面部外伤、右侧肘关节部外伤。处理意见：留院观察，留陪床1人。普食。二级护理。建议抗炎，醒脑。营养脑细胞治疗。医师签名：杨学干2018年08月03日11：00患者精神稍差，一般情况

自相矛盾初步诊断不全面第十四页，共37页。姓名：马军

性别：男

年龄：50岁

床号：床位

科别：急诊科门诊

急诊号：751939主诉：

头部外伤10余小时。现病史：

患者缘于既往史、个人史和家族史：

体

格

检

查T：36.5℃P：85次/分R：18次/分Bp：125/850mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左mm，右mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧，无震颤，心界正常，心率次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。

专

科

情

况头部触痛无明显血肿及皮肤裂伤口，颈椎段压痛明显，略肿胀。左侧颈部触痛明显，肿胀。无明显淤青。活动时加剧。无恶心、呕吐。四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。

辅

助

检

查

初步诊断：头部外伤处理意见：

医师签名：张建军多处缺项第十五页，共37页。

体格检查部分，存在意识障碍分级描述不规范。后续病程缺如或者未体现三级医师查房制度。病历内容自相矛盾问题较前减少，仍存在。存在问题：01第十六页，共37页。

问题分析：020102对病历书写细节关注不足，基础知识储备不足。部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。第十七页，共37页。

0102整改措施：03积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。将病历书写质量与个人绩效挂钩，制定有力可行的奖惩机制。第十八页，共37页。PartII

门诊病历书写内容质控情况

第十九页，共37页。

各组门诊病历合格率比较图表（8月份）01第二十页，共37页。

各组门诊病历合格率比较图表（7月份）01第二十一页，共37页。门诊各级病历对比图02第二十二页，共37页。

18-8月份门诊病历书写内容存在问题汇总（部分）郭富珍存在问题：部分病历诊断依据不充分。

王国强存在问题：已经检查的辅助检查项目不要写在处理意见中。王志宁存在问题：体格检查模板化、主诉和查体前后矛盾、诊断和用药不符。杨学干存在问题：病历记录不完整。刘鹏飞存在的问题：1份病历未完成，丙级。狗咬伤患者注射狂犬疫苗无剂量频次，不良反应交代不规范。高宇存在的问题：狗咬伤、猫抓伤患者门诊病历书写不合格。第二十三页，共37页。PartII

门诊病历书写内容质控情况

8月份门诊病历展示

第二十四页，共37页。婚否：已职业：无血型：不详籍贯：张家口工作单位或家庭地址：大境门主诉：被狗咬伤左侧手部1天。病史：1天前不慎被自家小狗咬伤左侧手部疼痛少量出血。急诊入院。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：生命体征平稳。（2）左侧手示指部可见小咬伤痕，无明显出血。表皮破损辅助检查结果：无被狗咬伤

处理意见：冻干狂犬疫苗0.5*5ml注射。

签名：杨学干处理意见不全扣15分第二十五页，共37页。婚否：已职业：干部血型：不详籍贯：北京工作单位或家庭地址：环保局主诉：突发右侧腹痛1小时余病史：1小时前无明显诱因出现右侧腹痛，呈持续性无缓解不伴恶心呕吐。急诊入院。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（2）右侧下腹部轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，右侧肾区叩击痛（+）辅助检查结果：

处理意见：

张家口市第一医院（疾病）门诊初诊病历丙级病历不全签名：杨学干第二十六页，共37页。婚否：职业：血型：籍贯：工作单位或家庭地址：主诉：开药病史：，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T℃,P次／分,R次／分,BPmmHg。（2）辅助检查结果：

处理意见：

签名：高宇张家口市第一医院（疾病）门诊初诊病历丙级病历不全第二十七页，共37页。婚否：已婚职业：退休工人血型：不详籍贯：河北张家口工作单位或家庭地址：张家口市桥西区主诉：发热1天病史：患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温38.3℃，自服降体温药体温可降至正常，同时伴有头晕、乏力，无鼻塞、打喷嚏、咽干、咽痛症状，无明显胸痛、胸憋，无大汗淋漓。无呼吸困难。无放射痛及濒死感，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗，无恶心、呕吐、无烧心反酸，急诊入院。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T38.3℃,P72次／分,R14次／分,BP130/86mmHg。（2）神清语利，双瞳等大正圆，对光反射灵敏，伸舌居中，口角无偏斜，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。叩鼓音，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，双侧病理征未引出。辅助检查结果：急查血常规：未见异常。诊断：急性上呼吸道感染

处理意见：赖氨匹林0.9|肌注即刻患者好转后自行离院，嘱如有不适，随时就诊。签名：郭富珍与主诉前后矛盾扣5分，主诉中无急性上呼吸道感染症状查体不全，无急性上呼吸道感染的阳性体征或阴性体征扣5分诊断依据不充分扣5分第二十八页，共37页。婚否：已婚职业：工人血型：不详籍贯：张家口市工作单位或家庭地址：张家口市桥东区主诉：右侧臀部被狗咬伤疼痛出血1小时病史：患者缘于1小时被狗咬伤致右侧臀部，疼痛出血，为求狂犬疫苗急来我院急诊就诊。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T36.3℃,P70次／分,R18次／分,BP130/80mmHg。（2）神志清楚，头颅无畸形，心、肺、腹查体未见明显异常。右侧臀部可见一3*2cm不规则伤口,伤口深及肌层,无活动性出血，不伴下肢功能障碍。辅助检查结果：无初步诊断：被狗咬伤

处理意见：1、嘱患者应用肥皂水流动冲洗伤口15分钟。2、定期注射狂犬疫苗，用药期间禁忌辛辣刺激性食物，避免剧烈运动。3、注射狂犬疫苗后可有发热、出疹、恶心、呕吐等现象均属正常反应建议对症治疗。

签名：刘鹏飞无狂犬疫苗的剂量频次扣3分第二十九页，共37页。婚否：已婚职业：个体血型：不详籍贯：河北省万全县工作单位或家庭地址：河北省张家口市万全区孔家庄镇安康家园小区主诉：左手拇指外伤清创缝合术后1小时。病史：患者缘于1小时前因左手拇指外伤于当地诊所行伤口清创缝合术，于万全区医院行破伤风抗毒素皮试，结果示：阳性。现为注射破伤风人免疫球蛋白就诊于我院急诊科门诊，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T36.3℃,P63次／分,R14次／分,BP123/83mmHg。（2）神清、语利，左手拇指可见伤口，敷料包扎完好，无渗出及活动性出血，左手拇指活动不受限。余查体（-）。辅助检查结果：无。诊断：左手拇指外伤清创缝合术后

处理意见：

1、破伤风人免疫球蛋白250单位肌肉注射st。2、病情变化，随时就诊。

签名：王国强第三十页，共37页。婚否：已婚职业：无业血型：不详籍贯：张家口市工作单位或家庭地址：张家口市桥西区新兴苑主诉：腹胀痛1天。病史：患者于今日4:00时左右出现胸腹痛，无恶心呕吐，无胸痛及心悸，无发热及咳嗽咳痰，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T36.5℃,P70次／分,R19次／分,BP110/78mmHg。（2）神清语利，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率83次/分，心律齐。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，5次/分，无振水音，未闻及血管杂音，神经系统检查未见阳性体征。辅助检查结果：立位腹平片示右下腹肠管液气平。

处理意见：请外科大夫王国强看患者。

签名：王志宁主诉和病史前后矛盾扣10分体格检查模板化扣10分处理意见不全扣10分第三十一页，共37页。婚否：已婚职业：退休血型：不详籍贯：张家口市工作单位或家庭地址：张家口市桥东区主诉：心悸2小时病史：患者于2小时前出现心悸，轻度头晕，无恶心呕吐，无熊腹痛，无其他不适，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。体格检查：（1）T36.5℃,P167次／分,R19次／分,BP102/77mmHg。（2）神清语利，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率167次/分，心律齐。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，5次/分，无振水音，未闻及血管杂音，神经系统检查未见阳性体征。辅助检查结果：心电图示室上性心动过速，心肌三项、血浆D2聚体、BNP未见异常。

处理意见：1.氧气吸入，多功能心电监护。2.0.15盐酸多巴胺静脉注射，盐酸多巴胺0.3+0.9%氯化钠250ml静脉输液。

签名：王志宁错别字扣1分查体模板化扣10分治疗措施不全扣5分第三十二页，共37页。婚否：已婚职业：农民血型：不详籍贯：张家口市工作单位或家庭地址：张家口市万全县孔家庄主诉：右侧肢体活动受限1小时20分