医院相关质量管理工具-DCA

医院质量管理方法感控办张珍质量的定义：相对于数量而言，体现价值和性能的指标。质量的评价是相对的。性能/价格比不同时期，不同环境对质量的要求不同。高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。质量管理的意义减少浪费减低成本提高效率加强企业竞争能力

不同的文化背景产生不同的管理方式科学管理美国泰勒专家制定流程，员工严格执行。突出专家的作用，强调严格的管理。过程控制日本戴明品管圈活动。强调员工参与，提倡团队精神，调动雇员的积极性。全面质量管理（TQM）系统管理整体质量要求全员参与过程管理在生产（服务）过程中设置质量控制流程管理以标准化工作程序来保证产品质量持续的改进

不断创新

质量是习惯形成的TQM质量是管出来的QM质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的医疗服务质量医疗技术水平会不会服务技术性服务会了如何做好

非技术性服务人性化持续质量改进方法医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向。医院评审标准遵循“PDCA循环原理”，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。具体体现在医院评审评分方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格。持续质量改进方法标准中有多项指标要求医院管理者学会运用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效应分析)HVA(脆弱性分析)运用工具寻找并分析问题，选择适当的改进方案，并用数据记录验证改进的成效，以实现医院的持续质量改进。现代医院管理工具

排列图（柏拉图）因果图柱状图矩阵图散布图甘特图特性要因图（鱼骨图）雷达图圆饼图曲线图控制图（过程）几种常用的管理工具统计工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程图鱼骨图柏拉图散布图运行图柏拉图问题人环法物机鱼骨图51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

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Y运行图203040506070809010050150250y1C4散布图一、PDCAPDCA循环的概念2011年版《医院评审标准实施细则》的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。而我国早在易经、哲学就有关于“事物变化不是简单地往复循环的重复，而是螺旋式上升、波浪式前进”的阐述。PDCA循环又称“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。最早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而来，在1950年，由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中得到广泛的应用。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前也被运用在医院评审工作中。医院评审标准制订过程和评审的实施均遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全持续改进。

P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：

P（Plan）--计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制订。

D（Do）--执行、实施。执行具体实施计划的内容。

C（Check）--检查。定期检查和总结计划执行的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。

A（Action）--处理。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定和推广；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。PDCA循环既适用于解决医院整体的问题，又适用于解决各科室的问题。它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点：（一）周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。（二）大环带小环类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。（三）大阶梯式上升PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。（四）科学统计PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA是一种自上而下的质量管理工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。处理（A）计划（P）实施（D）检查（C）处理计划发现问题成立小组明确现状分析原因选择方案实施检查（一）“窝F”阶段肃——发现伯问题阶段主要是发完现问题，轻确认问题扒，根据确突认的问题幼收集数据闹及相关资候料。标杆分途析法、筒趋势图触是该阶对段常用贵的基本智工具。（二）“江O”阶段按——成立冰CQI小结组CQI应火是一个临梢时性的组宿织，主要叼围绕发现疑的问题，并运用质量星管理理论捐和方法，蔬以改进质巧量、降低鸡消耗，达孩到提高经画济效益的灯目的。一培般6-1肆0人组成灶。在人员更选择上，双以全面质橡量管理（房诚TQM）悬为根本指切导，从医答院的不同晶层面恰当扒地选择小破组成员，适必须确认淘1人为小梨组组长。微小组组长扒主要是把庆握质量改保进任务，被定期组织已沟通协调悔会议，在兆改进达到护效果后在剥医院范围配内做汇报揉，将成功积的经验进便行分享，民形成规范岗的制度、剧流程在医双院范围内灯实施，同卡时与该质去量改进项修目相关的雷委员会保辅持联系：载如医院感准染发病率糟改进项目售与医院感岔染管理委夸员会保持纠适当的沟锤通。（三）“混C”阶段果——明确手现行流程鼠和规范；历查找最新舞知识和有辩用的信息1.完成寸该阶段工失作主要涉肌及以下几貌个方面（1）榨画出流灯程图：醒任何流突程上的标改变，开都要进怕入PD磁CA循闻环，以拆评价改杆进的效考果且防耽止负效臣应的出与现。根抗据质量非改进项题目的主奴题，调舅研管理奔的流程显，并绘矮制流程悟图。（2）识无别该流程简图所涉及都的人员、崭制度、方仗法、环境矮等信息。（3）找挺出关键质匹量特征。（4）建枝立流程监泡控指标并吩收集数据纵。（三）睛“C”采阶段—遍—明确能现行流坡程和规宪范；查愿找最新含知识和膀有用的扩信息2.流程杠图的形成堆步骤及注石意事项（1）厚流程图膜的形成归步骤：①调研厚所涉及喘任务的地整个流同程；②顺次纹记录每否一个步异骤，从损第一个床（或最胳后一个雕）步骤棉开始，季并用流旷向进行恒连接，甜重复这并个过程断，直至盈流程图历绘制完倘成；③用规定隔的符号表减示流程的渐各个环节预。开始/结束处理：掀如收发三、执行扩、检查问、影印文件：产骑生之报表半、纪录、律资料等档判断：选销择决定流越向路径档案/存秋贮：电脑浇档案或存陆贮资料流程出口封及入口之紧接点流程动向流程损符号（三）“液C”阶段陆——明确麻现行流程盈和规范；漠查找最新伯知识和有拐用的信息2.流程姿图的形成林步骤及注贡意事项（2）迁流程图最在实战逗应用时续的注意凭事项：①图表摩上记述恭的内容完必须是这直接观政察所得哲；②图表应前提供尽可惜能全面的膛信息，所尝有的图表体都应具备让有关信息浇的表头，耗包括：产谊品、物料件或设备的芽名称，附挑上图号或榴编号；③所记录催的流程，央应明确说叛明起点与净终点，以经及该方法披是现行的辜还是建议段的。（四）筹“U”昌阶段—痒—问题绞的根本崇原因分蜘析通过使用问鱼骨图、精排列图、案散点图等缘瑞工具分析醒数据资料问，并通过葱分析的结忧果，反复血问一个为能什么，把族问题逐渐径引向深入剃，最终找行出导致问孙题发生的挎作用因素辰。特性要因受图(鱼骨摆图)Caus氏ean蹲dEf刮fect裹Dia道gram意义：用来说明厚质量特性策、影响质展量之主要预因素与次堵要因素三销者间关系匹的图形。时机：当需考生虑复杂才的问题锁，并需长客观找巨出可能乡丰原因或冰对策时扁。结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我包是小鱼儿特性要嘱因图代师表结果与原岩因间，或期望与巧对策间的关系元。因其形耕状很像鱼壮骨，故又鬼称为『鱼纸骨图』或稀『因果图浑』什么是特礼性要因图组合成功YA!!如何制链作特性戴要因图鱼头:列出问题/期盼(症状)大鱼刺:决定原因或对策的主要类别中(小)鱼刺:想出更细节的原因或对策列出问咳题决定大拍要因4Ms：方法(Me揭tho侮ds)、材料(Mat巾eria峰l)、人员(Man工)、机器设斥备(Ma并chi吓ne)决定中小秘要因决定重化要的原狐因填写制作刻目的、日铅期及制作杯者等基本恢资料如何制作途特性要因群图特性大骨中骨小骨特性要因关图的结构考虑复剖杂的问膝题，并饶客观的垮找出可柳能的原帝因或对货策要因分旗析(原因简追求型瞎特性要陆因图)对策研计拟(对策追固求型特性划要因图)为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使卸用特性判要因图排列图由意大利寸经济学家勾巴雷特在厅分析社会感财富分配凳时发现的摘，所以又穴称为“巴喊雷特图”窄或“柏拉胆图”。著名的质撇量管理领所军人物朱折兰说过“谱80%的梨缺陷是由雨20%的撞原因造成章的”。在寺问题的杯众多原因饲中，要抓朴重点，找砖出关键的衫前几点，寄以便决定伐今后管理竟工作的重肤点。选择蝇关键原因显一般会选勤择排列图摄。排列图堆形成步然骤如下唱：①确定通要分析围的问题抢，列出夏所有问惠题相关佩的原因阁，并收加集相应忆时期（池可以是传一个月丸、一周喘）的数纪据，该堵步骤的粪完成可梳使用检数查表。②将原因贫进行分类蹦整理，并扁统计合计贷次数，各谊原因所占救的百分率拜、累计百凭分率。累计百计分率计狂算公式美：累计麦百分率筑=各类餐别累计售数÷总咳数*1品00%③绘制脸柱线结物合图。缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％核对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合

计13.375在现状把造握阶段收鞠集了6月祸20日～精7月20条日的查检颠数据，统面计结果如键下表：数据收宰集柏拉图露（80刘/20叮）散点图散点图谎表示一救变量决霞定另一抵变量的袜关系及石两变量睬之间的尽相互关承系。当在不考偏虑时间的附情况下比件较大量数鄙据点时一桨般使用散采点图。散布图它常见分戒布形态卸及判读满结果（1）僚正相关晃：当x岸增加，截y也霸增加表示原种因与结环果有相问对的正季相关例如患牵者满意递评分和洽患者诊时疗时间漠一般属然于正相肯关关系耕。（2）弱正相关交：散布图斜点的分布起较广但是糠有向右上卷的倾向，针这个时候邮x增加，妄一般y也德会增加，边但非相对界性，也就因是说x除魄了受y的裂因素影响抚之外，可亦能还有其里它因素影唐响着X。（3）负相关：槐当X增加烧，y反而煮减少，而吐且形态呈凑现一直线厕发展的现敏象。例如筑患者满意川评分和单肉病种费用则一般属于独负相关关示系。弱负相关曲线相忍关（五）正“S”蒸阶段—茎—选择粥流程改赔进方案最佳改进亿方案的确栽定首先应株遵循与医春院宗旨相敏一致；其评次要对达耽到目标的瓦贡献最大如，并且花词费少，困航难相对又水较少的。选择流腥程改进较的最佳雁方案最补常用的命基本工衣具是头饰脑风暴透法。头滑脑风暴勾法是一批种激发揪性思维闷的方法尾。它采烤用会议胆的方式螺，利用李集体的弓思考，唉引导每复个参加旬会议的澡人围绕亭某个中探心议题造，广开漏言路、希激发灵伏感，在蠢自己头限脑中掀寻起风暴饭，毫无绳顾忌、沸畅所欲泄言地发牙表独立足见解的恒一种创浓造性思好考的方搂法。（六）花“P”川阶段—铃—计划持阶段在计划久阶段就栗要明确费制定行掉动计划乓和资料兄收集与散分析计母划，明半确以下扎问题：速确定相胁关工作许责任人蓄，哪些锈部门哪市些人员拳完成什窝么样的虫任务；保明确每赔个实施友步骤的及工作，瓜实施过轮程控制垦的方法第；预计块任务实宰施需要卡的时间铺；明确漫在改进委过程的破哪些环蝇节实施励测量；括明确数宽据收集蝴的方式嗽及收集寺方式的猫科学性讯。甘特图在锤管理工作考的计划阶乖段被广泛发利用。甘特胳图（Gan你ttc准hart炎）又叫横介道图、条游状图。它甜是在第一拘次世界大神战时期发胀明的，以忧亨利·L纽奉·甘特先盖生的名字烦命名，他决制定了一曾个完整地者用条形图予表进度的堡标志系统要。甘特图市内在思想爹简单，即探以图示的偶方式通过权活动列表胶和时间刻屈度形象地旋表示出任饰何特定项鲜目的活动爪顺序与持洋续时间。颠基本是一滑条线条图心，横轴表示时间嗓，纵轴表示活动霜（项目）染，线条表弃示在整个舌期间上计宣划和实际袜的活动完驱成情况。搭它直观地辉表明任务洞计划在什焰么时候进抱行，及实升际进展与坡计划要求评的对比。恭管理者由削此可便利召地弄清一量项任务（扑项目）还德剩下哪些丢工作要做矮，并可评水估工作进旺度。（七）开“D”斧阶段—剂—实施幼阶段根据改龙进计划书实施改楼进措施艰，，定宣期收集结相关数针据。在稻数据收扇集阶段缘瑞最常用聪的基本止工具是贷检查表称，是一奶种用来集记录具掠体事件窝频率的服表格。汤检查表齐一般确远定三个菊组成要悦素：检色查的项刑目、检般查的频筛率、检母查的人蜂员。（八）“掉C”阶段妹——检查痛阶段在确保检封验数据收逢集科学准谱确的基础胸上，确认蕉实际结果尝是否达到巩预期目标岸或者与预愤期目标的役差别及差恭距在哪里收，并且确情认每项措修施的有效江性并且得抓出结论。柱状图然、折线庸图是该怎阶段常乒用的基元本工具汤。（九）翅“A”初阶段—敏—处理握阶段处理阶叉段是流骄程标准霉化。经蛙验推广立及进一参步总结发的过程档。标准霞化要将腰整个流燃程制度垮化，确扔保系统置流程稳材定运行黎，并通亚过成果银汇报等么形式将勾经验从臭单一部答门推广站至全院考。进一御步总结勾就是要继发掘这艺一PD性CA循绸环中尚短未解决胶的问题宜，把它理们转入歇下一个寸PDC烘A循环毙。驻马店市劝中心医院途手卫生P屋DCA管鹿理循环三级综山合医院张评审细捎则手卫某生条款庸要点根据《漫医务人故员手卫辣生规范桑》有手碎卫生管灿理相关刑制度和侧实施规疑范手卫生设汤备和设施北配置有效诉、齐全、准使用便捷医院全员朱手卫生依潜从性≥9峰5％手术室秀、IC劫U等重穗点科室贱，医务让人员手抱卫生正枝确率达围100闭％不断提高震洗手正确防率，洗手圆正确率≥苏95％计划（P雨lan）龟、实施（发Do）、伸检查（C痒heck雪）、处理卡（Act面ion）P:制定医务场人员洗手盲、卫生手否消毒、外淘科手消毒广、手卫生伙指征等标精准操作流齿程制定手卫翼生依从性蛛调查表及月考核制度运用全员粪培训、考痕试、科室夕培训、随蕉机抽查等巧方法加强丧医务人员束对手卫生赢的理解、意执行运用鱼骨宇图、SW油OT分析玻提高手卫副生依从性计划（某Pla煮n）、蛛实施（片Do）役、检查为（Ch肃eck雾）、处馒理（A洪cti耳on）D：201隔3年7堵月对全显院医务访人员分抗批次进处行培训因学习手尘卫生相采关知识亩，包括护WHO慕手卫生愁五个时贱机、卫撒生手消盼毒和外赌科手消此毒等2013秘年8月修亭订我院手疤卫生制度但及相关标通准操作流百程201益3年9缴月对全迅院感控乔小组成污员进行面手卫生咱依从性济调查相旅关知识阁的培训2013谷年10月纠开始对手嘴卫生重点宗部门如I林CU、N揭ICU等拔分科室培茄训、考核制作WH食O手卫生逼五个时机沉图、洗手印流程图、管外科手卫伟生流程图毙等，贴在敞干手纸盒木、刷手池倦旁等相应小位置手卫生管庄理SWO桨T分析驻马店江市中心亚医院手歼卫生管窗理SW份OT分盗析法（门态势分军析法）优势因素（Strengths）弱点因素医院等级评审对手卫生的要求手卫生纳入医院感染督查体系开展手卫生培训及感控知识技能竞赛等手卫生相关设施配备基本合理手卫生用品配备基本合理手卫生全员培训难度大，分科室培训工作量大多数医务人员对手卫生不重视科室未形成日常督导机制纳入医疗质量考核体系不够完善机会因素威胁因素卫计委越来越重视医院感染管理工作和手卫生管理工作2009年国家制定《医务人员手卫生规范》医院领导越来越重视手卫生工作诊疗操作中强调手卫生规范加强多重耐药菌管理、医务人员职业防护的管理，手卫生均是其重要的内容患者及家属意识提高，参与手卫生管理工作科室成本支出增加医务人员长期形成观念难以较快改变医疗收费不利于手卫生措施的落实手消毒剂对皮肤刺激较大，易引起医务人员的心理抵制计划（喇Pla借n）、兔实施（涝Do）链、检查蜂（Ch蜘eck天）、处稻理（A窑cti佩on）C:每月进行蓬医院感染减质量督导堤时查看科漫室医务人剂员手卫生遗依从率、北手卫生正鸽确率调查嘴结果，运来用直方图流、柱状图慈等工具进悄行比较分纤析，并随伏机抽查手绩卫生知识对未做蜡的科室慕进行科非室反馈悉并罚除门科室效食益，做劈燕的不好搅的提出忌批评科室手牧卫生依济从率较眼低的科哭室进行孤针对性院培训并臂考试，槐科室所焦有医务浴人员考剥试成绩滩均应超日过80陕分，不绍合格者芒加强培上训学习海并考试错，直至童合格绘制鱼钥骨图，颠详细分摩析手卫声生依从斧性低的锣原因以晚便进一题步改进计划（P虽lan）斧、实施（让Do）、爹检查（C荷heck绞）、处理柄（Act巴ion）A:将手卫慈生培训颂课程列困为标准爱化，新须进人员边进行岗衣前培训闪，全员菌定期培峡训根据检查粉情况定期私调整手卫感生依从性捷考核指标萍，要求科时室加强管谣理，在年终底实现手亦卫生知晓杠率100柔％，洗手练正确率9荷5％加强重点达部门手卫鼠生依从性浮的管理，抗合格率未背达到95蜻％的重点两部门如I亿CU、神雄经外科等积开展提高利手卫生依窑从性的品葛管圈活动博，要求提较出进一步是整改措施宴，体现持据续改进效塘果二、品拢管圈（海QCC蔽）何谓Q欢CC为Qual丙ityContr驰olCircl初e之简称工作性质围相近或相关的人组谦圈具有自动自己发的精神通过团队力量，运用但各种改善手弹法结合群体智轻慧，群策群仿力有参与感、器满足感、兼成就感体会到工作的书意义和棵目的推行品杯管圈的道好处(一)对窑个人的好环处品管圈恐会议中雕可以有钻机会在虾大众面琴前讲话龙，获储得成就旗感与自久信心与同事们摇共同改善极工作环境捕和流程中雨增强了人穗际关系促进工作刺环境的和所谐在品管贼圈活动档中提升作了个人伏能力(二)对辰机构的好士处提升病愁人满意雾度节约医爸院成本提高工作拴效率优化流程提升医未院知名驼度提升医经疗质量娘，为病如人提供去更多的娃优质服转务推行品决管圈的舞好处品管圈的虏组成由规划形单位分牛派自行组古圈圈汽长圈医员辅导违员Internet辅导员士：圈活欣动计划表予以指笔导建议圈长职责灯：领导圈亦员积极参袍与活动、起计划拟定夕与执行、恰向上及报雨告活动状爆况圈员职罗责：积导极参与盾活动、愿服从群煌体意见厅从事改衰善活动革、积极端发言，再提出自埋己意见倘与创意QCC小组活动摔基本程序筒遵循PD是CA循环功，包括4仪个阶段，疲10个步表骤。圈活动绵相关人利员职责QCC活析动的步骤1.主题据选定2.拟陈定活动渴计划书3.现状迟把握4.目标集设定5.解训析6.对策归拟定7.对策闹实施与检贝讨8.效盾果确认9.标准虹化10.检逮讨与改进有效果计店划Pla光n实伍施Do确刊认Che排ck处疯置Act慰ion无效果三、根本罩原因分析手（RCA吃）RCA帆是一种保回溯性侧失误分袖析方法赴，最早喘应用在蓄美国航缝空安全项，随后蔬广泛推五广于各帜行业。RCA悬的理论林基础来烂源于瑞因士乳酪慎理论：冒系统可敲以看成茧是一个宋多成的寨乳酪，宋每一层盐乳酪代脆表一个顿环节，