咳嗽诊治进展专家讲座

上海市仁和医院呼吸内科程克文-03-22咳嗽诊治进展咳嗽诊治进展第1页目推行咳嗽规范化诊疗与治疗

共同努力提升国内慢性咳嗽诊治水平咳嗽诊治进展第2页有利于各级医师克服以往“习惯思维”制订合理诊治思绪为不一样类型咳嗽进行科学诊治提供依据和指导性提议深入推进咳嗽病因及诊治研究中国咳嗽指南意义咳嗽诊治进展第3页咳嗽分类病史与辅助检验急性咳嗽诊疗与治疗亚急性咳嗽诊疗与治疗慢性咳嗽常见病因诊治其它慢性咳嗽病因诊治慢性咳嗽病因诊疗程序惯用镇咳与祛痰药品慢性咳嗽经验性治疗咳嗽指南基本结构（）咳嗽诊治进展第4页咳嗽咳嗽是临床上常见病症，尤其是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊20％～30%咳嗽病因繁多，胸部影像学无显著异常亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽略，或过分检验和治疗咳嗽诊治进展第5页咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支气管炎急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘亚急性咳嗽3-8周感染（感冒）后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽>8周上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）中华结核和呼吸杂志.咳嗽诊治进展第6页1998年前≥3周1998年后≥3-8周（美国指南1）年＞8周（美国指南2）年日本指南连续8周以上年欧洲指南＞8周7MoriceAH.EurRespirJ,,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,,121(4):1123-1131慢性咳嗽定义变迁咳嗽诊治进展第7页

咳嗽病因组成比

PNDS41%CVA24%GERC21%

慢支

5%

支扩4%

其它

5%

慢性咳嗽病因(IrwinRS,1990)咳嗽诊治进展第8页

咳嗽病因例数（组成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)慢性咳嗽病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽诊治进展第9页

咳嗽病因例数(组成比)

特应性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相关咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

GERC1(0.6%)

原因不明12(6.7%)慢性咳嗽病因(FujimuraM,1999)咳嗽诊治进展第10页全国多中心慢性咳嗽病因调查N=774咳嗽诊治进展第11页

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,,29:96-99咳嗽诊治进展第12页22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其它n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定义为>8周刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布咳嗽诊治进展第13页1、问询病史2、体格检验3、相关辅助检验：（1）诱导痰检验（2）影像学检验（3）肺功效检验（4）纤维支气管镜检验（5）24h食管pH值监测：Demeester积分（6）咳嗽敏感性检验：咳嗽激发试验（7）其它病史和辅助检验咳嗽诊治进展第14页普通感冒：对症治疗

减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管-支气管炎：急性咳嗽诊疗和治疗咳嗽诊治进展第15页病因相对简单，最常见为普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流相关当健康成人具备以下几条标按时，能够诊疗为普通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发烧流泪,咽喉刺激感或不适胸部体检正常急性咳嗽诊疗咳嗽诊治进展第16页普通感冒治疗：以对症治疗为主，普通无需用抗菌药品。减充血剂：伪麻黄碱。退热药品：解热镇痛药。抗过敏药：第一代抗组胺药。止咳药品：中枢性/外周性镇咳药。急性咳嗽治疗咳嗽诊治进展第17页感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA)——判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，

进入慢性咳嗽诊治流程亚急性咳嗽主要病因咳嗽诊治进展第18页（一）COPD（二）支气管扩张（三）肺结核（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病常见含有慢性咳嗽症状病因

（胸部影象学检验异常）咳嗽诊治进展第19页（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)/鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough,GERC）常见含有慢性咳嗽症状病因

（胸部影象学检验无异常）咳嗽诊治进展第20页（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状病因和诊治

咳嗽诊治进展第21页鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等上气道咳嗽综合征（UACS)咳嗽诊治进展第22页因为鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而造成咳嗽。鼻后滴流综合征（PNDs）

咳嗽诊治进展第23页上气道咳嗽综合症诊疗病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主综合症咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URI慢性鼻窦炎影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔含糊季节性或与特异变应原相关过敏性鼻炎非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻窦炎咳嗽粘液脓性痰鼻咽粘膜炎症性改变咽后壁结节状淋巴滤泡X线鼻窦炎改变咳嗽诊治进展第24页PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？约50%PNDs机制咳嗽诊治进展第25页临床表现阵发性或连续性咳嗽鼻后滴流感，咽部不适、痒，咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”感觉急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引发者还可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。咳嗽诊治进展第26页发作性或连续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs诊疗标准咳嗽诊治进展第27页判别诊疗没有合并鼻、鼻窦疾病咽炎有表现慢性咳嗽患者中，最终明确诊疗UACS或PNDS占23．3l％，其它病因包含CVA18．71％，嗜酸细胞性支气管炎22．47％，GERC16．56％，变应性咳嗽14．72％，其它病因8．59％，病因不明3．68％。有些慢性咳嗽患者诱导痰检验、支气管激发试验、食管24小时pH值监测等检验均无异常，患者唯一主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其它明确病因咽炎伴有咽炎样。当前对于慢性咽喉炎诊疗及分型缺乏客观公认标准，治疗亦缺乏有效方法。咳嗽诊治进展第28页非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药品变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药品细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药品（糖皮质激素）和减充血剂疗程：1-3周内科无效，专科治疗PNDs治疗咳嗽诊治进展第29页（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状病因和诊治

咳嗽诊治进展第30页咳嗽唯一症状，无显著喘息、气促体征，伴有气道高反应，一个特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）

咳嗽诊治进展第31页CVA诊疗及治疗标准中国咳嗽指南CVA诊疗标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥12％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引发慢性咳嗽CVA治疗CVA治疗标准与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，极少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。咳嗽诊治进展第32页（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状病因和诊治

咳嗽诊治进展第33页以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

咳嗽诊治进展第34页临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，但诊疗依靠诱导痰细胞学检验慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少许黏痰；X线胸片正常；肺通气功效正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊疗咳嗽诊治进展第35页糖皮质激素（口服渐转吸入）疗程：大于4周嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗咳嗽诊治进展第36页（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状病因和诊治

咳嗽诊治进展第37页经典反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。部分以咳嗽为呼吸系统惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。肺功效正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽诊治进展第38页39GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽诊治进展第39页诊疗伎俩24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH)MII-pH是诊疗非酸性GERC唯一伎俩可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI条件下进行JGastrointestMotil,1991,3:151-62.咳嗽诊治进展第40页MII-pH咳嗽诊治进展第41页国际诊疗标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气24小时pH监测或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95%抗反流(PPI)治疗咳嗽显著减轻或消失非酸性GERC可疑GERC经标准PPI治疗咳嗽不缓解

MII-pH显示非酸反流SAP95%抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失。JNeurogastroenterolMotil,,16:258-64咳嗽诊治进展第42页国内诊疗标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小时pH监测或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75%抗反流治疗咳嗽显著减轻或消失非酸性GERC（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等

MII-pH显示DeMeester积分<12.72，非酸反流SAP75%抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失。和国际上差异在于未要求接收PPI治疗前提，选取SAP较小

哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，,32:407-13徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，，34：855-857咳嗽诊治进展第43页小

结GERC国内地域和医院之间分布不一样近年来有增多趋势，是慢性咳嗽主要病因临床表现有其咳嗽特点无显著特异性可由酸和非酸性GER引发，诊疗依赖于食管内pH监测国内和国外诊疗标准有差异，各有优缺点食管监测阴性不能完全排除GERC抑酸和降低反流是主要治疗办法部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗咳嗽诊治进展第44页慢性咳嗽，以白天咳嗽为主酸性反流：24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥75%经过病史和相关检验，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔内阻抗测定抗反流治疗有效反流与咳嗽症状相关概率（symptomassociationprobability,SAP)GERC诊疗咳嗽诊治进展第45页调整生活方式制酸剂促胃动力药疗程：2-4周显效，3个月以上治疗GERC治疗咳嗽诊治进展第46页变应性咳嗽气管-支气管结核ACEI诱发咳嗽心理性咳嗽其它慢性咳嗽病因和诊治

咳嗽诊治进展第47页（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功效正常,气道高反应性阴性。（3）含有以下指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引发慢性咳嗽。（5）抗组胺药品和（或）糖皮质激素治疗有效。中国变应性咳嗽（AC）诊疗咳嗽诊治进展第48页标准重视病史：耳鼻咽喉和消化等依据病因选择检验由简到繁先检验常见病，后查少见病诊疗和治疗应同时或次序进行慢性咳嗽病因诊疗程序咳嗽诊治进展第49页问询病史体格检验X线胸片诱导痰通气功效+激发试验明确诊疗UACSCVAEBPNDs其它病因或经验性治疗有效无效选择性检验鼻窦片鼻咽镜食道pH值纤支镜CTSPT，IgEPNDsGERCAC其它病因治疗或经验性治疗有效无效慢性咳嗽病因诊疗程序咳嗽诊治进展第50页病因组成复杂：除CVA、EB、UACS或PNDs,还包含OSAS、甲状腺疾病、声带功效障碍、气道塌陷病因识别不易：有各种疾病共同引发治疗伎俩不足：诊疗疗程缺乏基于循证医学证据诊治难点咳嗽诊治进展第51页Slide52加强认识，帮助正确判别CVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特点刺激性干咳，较猛烈夜间咳嗽为主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少许白黏痰白天或夜间咳嗽干咳或咳少许白黏痰白天咳嗽为主刺激性干咳，多阵发性白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽诱发或加重原因感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检验及诊疗依据肺功效检验：支气管激发试验(+)呼气峰流速日间变异率>12%支气管舒张试验(+)局部影像学检验变应原检验痰细胞学检验：嗜酸粒细胞百分比≥2.5%X线胸片(-)肺通气功效(-)24h食管PH值监测：Demeester积分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功效(-)含有以下指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检验增高其它诊疗依据支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失5.