PCOS多囊卵巢综合征青春期月经紊乱

青春期月经紊乱张磊主治医师上海市第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心GrowingPains成长的烦恼病史特点青春期女性（12.6岁）月经不规律（15天左右）有皮肤痤疮近半年体重增加，约5kg2018.1服用优思明后月经正常外院查皮质醇（8am，4pm）均升高Menstrualcycle（MC），平均28天以排卵日分隔月经期：通常5天，平均血液流失量35ml卵泡期（排卵前）：时间可变，12-22天排卵期：灵长类和人类是唯一拥有隐蔽排卵期的动物。黄体期（排卵后）：时间固定，14天±2天月经周期性激素对于月经周期的调控是个复杂而且精巧的过程雌二醇：在月经期间出现两个高峰。排卵前高峰，促进子宫内膜增殖，同时抑制FSH，形成优势卵泡。排卵后高峰抑制FSH分泌。孕酮：排卵前小剂量孕酮诱发排卵。排卵后出现高峰，抑制LH分泌，并使子宫内膜变为分泌型，做好妊娠准备。FSH：促进卵泡成熟，后期受到雌激素的负反馈抑制。LH：排卵期出现LH高峰，诱发排卵月经期间各激素的特点性激素水平7.11（未服药）12.2（未服药）正常值3.16(停优思明5天)正常值E224.0pg/ml35pg/ml青春期前：0-18卵泡期：27-12259.26pmol/L(16.1pg/ml)卵泡期：72-529FSH5.54mIU/ml5.7mIU/ml青春期前：0-5卵泡期：4-152.48IU/L卵泡期：2.5-10.2LH9.0mIU/ml10.86mIU/ml青春期前：3-8卵泡期：4-301.38IU/L卵泡期：1.9-12.5PRL15.95ng/ml6.64ng/ml青春期前：0-8卵泡期：4-20199.04mIU/L（9.38ng/ml）59-619T43.3ng/dl57.3ng/dl青春期前：0-40成人：6-861.85nmol/L（6.4ng/dl）8.4-28.7P1.6ng/ml0.92ng/ml青春期前：0-0.2卵泡期：0-1.00.99nmol/L(0.32ng/ml)卵泡期：1.9-12.5睾酮与性激素结合蛋白（SHBG）脱氢表雄酮196.60ug/dl

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（11-14岁8.6-169.8）SHBG：193.9nmol/L（19.8-155）游离睾酮指数:0.95（0.5-8）雄烯二酮：2.05ng/ml其他性激素水平应用优思明之前：睾酮，LH升高目前：脱氢表雄酮升高女性的雄激素来源是卵巢？还是肾上腺？多毛：见于2/3的患者。青春期来源于肾上腺的雄激素增多，多毛和痤疮较成人明显。月经紊乱：多见月经稀发（间隔超过40天）或闭经（停经3个月）肥胖：男性肥胖（腰臀比>0.85）多囊卵巢：很少检出，多数只表现为卵巢增大。腹部超声影响检出率。初潮3年后卵巢异常才会体现。青春期PCOS的表现诊断困难多数青春期女性初潮之后的两年内月经周期均尚未正常建立PCOS症状（多毛，痤疮，肥胖）是青春期常见的正常变异2012年ESHRE／ASRM共识研讨组标准：高雄激素[血清高雄激素水平和(或)多毛改变]持续的月经紊乱(>2年)多囊卵巢(腹部B超显示卵巢体积大于10ml）青春期PCOS青春期生长激素增多，降低了周围组织对于胰岛素敏感性，引起高胰岛素血症高胰岛素水平抑制肝脏合成SHBG，增加游离睾酮水平高胰岛素与IGF-1受体结合，和LH共同促进了卵泡细胞合成雄激素高胰岛素促进垂体LH的分泌，加剧排卵障碍高胰岛素增强肾上腺对于ACTH的敏感性，增加肾上腺雄激素合成病因1—青春期胰岛素抵抗胰岛素抵抗的简易评估：空腹胰岛素水平（青春期人群生理界值13.13mIU/L）HOMA-IR（青春期人群生理界值2.69）：FBG×FINS/22.5=3.17口服糖耐量0min30min60min120min180min血糖mmol/L4.437.286.826.75.8胰岛素uU/ml16.11105.987.175.9654.31中华医学杂志,2010,(25):1729-1734.

青春期肾上腺细胞色素P450c17酶活性增强，作用于卵巢卵泡膜细胞，催化孕酮转变成17羟孕酮，生成雄烯二酮，导致肾上腺及卵巢来源的雄激素水平升高青春期，肾上腺对于ACTH的反应增强，产生过多的雄烯二酮和DHEA，引起高雄激素血症。青春期，21α羟化酶的活性增强，17羟孕酮、雄烯二酮和DHEA均明显增加，过多的雄激素在周围组织转化为雌酮，作用于下丘脑以影响GnRH的合成病因2—肾上腺机能早现皮质醇节律及1mg地塞米松过夜抑制试验是库欣综合征么？8am4pm0am抑制后8amACTHng/L8.339.773.952.7皮质醇ug/dl33.28↑17.23↑5.647.54午夜0am清醒状态下≥7.5ug/dl：敏感性>96％，特异性87％1mg地塞米松过夜抑制试验：服药后血清皮质醇≥1.8ug/dl为不抑制，敏感性>95％、特异性约80％服药后血清皮质醇≥5ug/dl为不抑制，敏感性>91％、特异性约95％肾上腺CT增强未见异常肾上腺CT增强后垂体强化略欠均匀，垂体瘤依据不足垂体动态MRI增强支持之处：体重上升DHEA升高1mgDST未完全抑制不支持之处皮质醇昼夜节律存在ACTH正常，且受1mgDST抑制无影像学证据库欣综合征治疗--二甲双胍在180例，15-19岁的青春期患者中，服用二甲双胍0.5bid3个月后，胰岛素水平显著降低，排卵率显著升高，排卵的恢复与胰岛素水平呈负相关周期性使用孕激素是青春期PCOS的首选建立规律的月经周期，防止子宫内膜过度增生自第14天起，地屈孕酮10mgbid服用10天孕酮通过反馈抑制垂体LH