药学服务技术模块二常见疾病的用药指导

药学服务技术模块二常见疾病的用药指导第1页/共277页知识目标

掌握常见病感冒的疾病和用药知识教学目标能力目标能为感冒患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第2页/共277页初步了解药学服务的工作方式感冒案例患者，男，32岁，公司职员，主诉头痛、发热，咽痛，流黄鼻涕，咳黄痰。患者前两天因天气突然转凉，未及时添加衣服，感到浑身发冷，而后出现发热，流清鼻涕，鼻塞症状，自己服用了感冒药，但是这两天症状越发严重。

问题：1、是不是感冒就应该吃抗生素？为什么？2、感冒药里通常有哪些成分？怎样选择感冒药？3、病例中该患者目前出现的症状应该怎样用药？

第3页/共277页一、必备知识（一）何为感冒

急性上呼吸道感染(感冒)是鼻、鼻咽和咽喉部急性炎症的总称。感染源：主要是病毒，少数由细菌感染引发。（二）分类：根据感染病毒种类不同

1、普通感冒：俗称伤风2、流行性感冒【课堂活动】普通感冒与流感有哪些区别？第4页/共277页1、治疗原则：（1）无特效药（2）症状轻微者，可不用药，注意休息、多饮水、注意保暖。（3）症状重者可采用对症治疗（4）防止滥用抗菌药（三）治疗第5页/共277页2、抗感冒药（多为复方制剂）解热镇痛药物1鼻粘膜血管收缩药2抗过敏药3中枢兴奋药4抗病毒药15第6页/共277页（1）解热镇痛药

针对感冒的发热和疼痛症状而应用。常用的药物有：

对乙酰氨基酚：

阿司匹林布洛芬：

有较强的解热镇痛和抗炎作用。不良反应：胃肠道反应凝血障碍、过敏反应、水杨酸反应、瑞夷综合症有较强解热作用，镇痛较弱和但无明显抗炎作用，不良反应：治疗量不良反应很少，对胃刺激性较小，偶见皮疹，荨麻疹，药热，粒细胞减少等过敏反应。过量可致肝损害。有较强的解热镇痛和抗炎作用。不良反应：胃肠道反应较轻。偶见头痛，眩晕和视物模糊。哮喘患者慎用。第7页/共277页（2）鼻粘膜血管收缩药伪麻黄碱：收缩鼻粘膜血管，减轻鼻充血症状。从而达到解决感冒闭塞问题（3）抗过敏药：常有扑尔敏，苯海拉明等。（4）中枢兴奋药：咖啡因（5）抗病毒药：如盐酸金刚烷胺、病毒灵等。第8页/共277页3、感冒选药原则

感冒药要结合感冒的症状、进程和感冒药的组成进行选择：

（1）感冒早期：起病1～2天，症状见喷嚏、鼻塞、鼻流清涕、咽痒、鼻咽部不适，身冷，轻度恶寒或恶风。重点是抗过敏，应服用含有抗过敏药物的感冒药为主，如新康泰克，扑尔伪麻片。（2）发作期：起病后2～4天。症见发热、恶寒、体温升高;咽痛、头痛，全身关节或肌肉酸痛;轻度咳嗽、咯出白痰。针对症状发热、恶寒、体温升高;咽痛、头痛，全身关节或肌肉酸痛可选用对乙酰氨基酚等解热镇痛药物；轻度咳嗽，可选用含有右美沙芬等止咳成分的药物。（3）感染期：除对症治疗外，还应使用抗生素或抗病毒药物治疗。胃肠型感冒，可加服藿香正气水（或丸、胶囊）。鼻炎型感冒（已确诊的各型鼻炎不属此例），宜加服治鼻炎的药物，如鼻炎康、鼻舒适片等。流行性感冒一般症状重，并发感染多，严重的可造成死亡。治疗流行性感冒则以清热解毒、抗病毒、抗感染为主。第9页/共277页4、用药注意事项4弄清感冒与抗菌药的关系1235注意感冒药中成分的不良反应注意感冒发热时用退热药的时机就医的时机抗感冒药只是对症治疗，仍需慎用第10页/共277页二、课堂实训（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟感冒的病人与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第11页/共277页项目二复发性口腔溃疡用药指导第12页/共277页知识目标

掌握常见病口腔溃疡的疾病和用药知识教学目标能力目标能为口腔溃疡患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第13页/共277页口腔溃疡案例患者，女，26岁。口内溃疡剧痛2天就诊。检查：下唇及舌前部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个，溃疡中心微凹，周围红晕，散在分布。双侧颌下淋巴结肿痛。问诊得知，患者以往类似发作每年均多次，但溃疡数目较本次少，且不治自愈。问题：1、该患者应诊断为何种疾病？2、可以通过哪些药物治疗？3、口腔溃疡经常发作危害有哪些？3、设计合理的用药指导方案。第14页/共277页一、必备知识（一）何为复发性口腔溃疡为慢性的口腔黏膜小溃疡，深浅不等，为圆形或椭圆形损害。疾病特点：慢性、周期性、自限性、溃疡性症状特点：红、黄、凹、痛好发部位：舌缘、上下唇、颊膜、舌腹等角质化程度低的口腔部位。

第15页/共277页一、必备知识（二）病因1、免疫因素：体液免疫、细胞免疫2、遗传因素：父母遗传3、环境因素：社会环境、工作环境、心理环境4、全身性疾病：消化系统疾病、贫血、消化不良、偏食、过度疲劳、慢性消耗性疾病。5、微量元素和维生素6、雌激素分泌

第16页/共277页（三）治疗1、治疗原则：缓解疼痛，促进愈合，预防复发。2、治疗方法：局部为主，全身为辅（1）局部药膜软膏含漱剂含片散剂贴片第17页/共277页一、必备知识（2）全身治疗提高机体免疫力免疫抑制微量元素维生素注意：需在医师明确病因后决定使用免疫增强药或免疫抑制剂第18页/共277页3、用药注意事项4甲硝唑应用注意事项1235阳离子表面活性剂-氯己定使用注意事项西地碘含片的注意事项把握就医的时机地塞米松贴片的注意事项第19页/共277页4、生活指导注意：从口腔溃疡诱因入手，在治疗中起重要作用1.保持口腔卫生，少吃烟熏、腌制、烧烤、油炸和油腻食物，不吃酸辣刺激食物，饮食多样化，多吃蔬菜、水果。2.保证充分的睡眠。排便通畅。3.改善体质加强体育锻炼，提高机体对疾病的抵抗力。4.保持心情愉快，戒烟酒，避免过度劳累和紧张。第20页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟口腔溃疡患者与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第21页/共277页

项目三咽炎的用药指导第22页/共277页知识目标

掌握常见病咽炎的疾病和用药知识教学目标能力目标能为咽炎患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第23页/共277页

患者，男，52岁。近段时间感觉喉咙除了发干、灼热外，好像被什么东西堵住一样。他去看了好多医生，都说他是咽炎。有医生说他是细菌性咽炎，有医生说他是病毒性咽炎，可是，抗生素、抗病毒药他用了一大堆，竟一点效果都没有。后来经一位知名医生诊断其为反流性咽炎。问题：1、引起咽炎的原因有哪些？2、发生咽炎时是否都需要使用抗病毒或抗菌药治疗？3、慢性咽炎和急性咽炎治疗是否相同？为什么？4、何谓反流性咽炎？该如何治疗？

咽炎案例第24页/共277页一、必备知识(一）何为咽炎咽炎是由于细菌或病毒等病原微生物对咽部的感染，也可由感冒、失眠、疲乏等导致抵抗力降低引起潜伏的条件致病菌繁殖，使咽部感染，出现红肿、充血、发干和疼痛等症状。第25页/共277页

（二）分类依据病程的长短和病理改变性质的不同，分为急性咽炎，慢性咽炎两大类。1．急性咽炎

急性咽炎是咽粘膜，并波及粘膜下及淋巴组织的急性炎症。2．慢性咽炎慢性咽炎是咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常伴有其它上呼吸道疾病。

【课堂活动】请学生总结两者的区别。病因：多由病毒或细菌感染引起。也可由，也可由高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等理化因素引起。亦常为全身疾病的局部表现或为急性传染病的前驱症状。临床表现：（1）起病急、初起时咽部干燥、灼热、继之疼痛，吞咽时加重，有时全身不适、关节酸困、头痛、食欲不振，并有不同程度的发热。（2）检查口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；表面有黄白色点状渗出物，下颌淋巴结肿大并有压痛。根据病原的不同白细胞可增多、正常或减少。病因：（1）外界因素：气候寒冷、干燥，工作环境空气被粉尘、化学气体污染，或者咽喉长期受烟酒、辛辣食物的刺激（2）身体因素：慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、大便长期秘结、心脏病、支气管炎、哮喘、等。（3）职业因素：主要多发于嗓音工作者。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。临床表现：（1）咽部不适，有异物感，总感到咽部有咽不下又吐不出的东西，刺激咳嗽，干燥、发胀、堵塞、瘙痒等，但很少有咽痛。清晨常吐出粘稠痰块易引起恶心。（2）咽部以增生、萎缩、干燥为主。第26页/共277页

（三）治疗

1、治疗原则：早发现、早预防、早治疗。急性咽治疗时以抗病毒、抗菌为主。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗，以消除致病因素，清除其他上呼吸道疾病病灶，增强机体免疫力为主。第27页/共277页2.治疗对症治疗发热者应用抗生素（青霉素，先锋霉素）、磺胺类药和抗病毒药局部用药：含片、含漱剂(1)急性咽炎含片：西瓜霜、健民咽喉片、金嗓利咽口含片、草珊瑚、乾坤咽炎片含漱剂：复方硼砂漱口液、杜米芬、洗必泰、第28页/共277页2.治疗针对病因局部应用含片解决咽部不舒适症状（慎用）中药全身治疗(2)慢性咽炎万应胶囊、清咽利喉颗粒、一清胶囊、十味龙胆花颗粒。第29页/共277页用药注意事项1．咽炎患者不可滥用抗生素治疗，只有在急性期有用药指征时，如有发热症状或通过血常规检查白细胞增多时才可选用恰当的抗生素治疗。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗，2．注意咽喉炎用药的不良反应，一旦发现应立即停药。西地碘含片还有轻度刺激，偶见口干、胃部不适、头晕和耳鸣，碘过敏者禁用。3．度米芬、氯己定含漱剂等药物切勿与阴离子表面活性剂（如牙膏）同时使用。4．溶菌酶片偶见过敏反应，有皮疹等表现。5.西瓜霜含片等中药含片中的成分复杂要注意特殊人群，如孕妇。6．正确使用口含片应用口含片含服时宜把药片置于舌根部，尽量贴近咽喉，①含服的时间越长，疗效越好；②含服时不宜咀嚼或吞咽药物，保持安静；③含后30分钟内不宜进食或饮水；④含后偶见有过敏反应，一旦发现应及时停药。注意滥用口含片的危害①诱发细菌或病毒的耐药性。②杀死口咽部寄生的正常非致病菌，改变口腔及咽部酸碱度。③破坏口咽部正常菌群之间相互制约维持平衡的共生状态，可引起细菌间正常菌群平衡破坏，降低局部免疫力，诱发咽炎的发生，甚至引起继发性二重感染。6．应用含漱剂时应注意：含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下。对幼儿、恶心、呕吐者暂时不宜含漱。按说明书的要求稀释浓溶液。含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度。第30页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟咽炎患者与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第31页/共277页

项目四牙周炎的用药指导第32页/共277页知识目标

掌握常见病牙周炎的疾病和用药知识教学目标能力目标能为牙周炎患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第33页/共277页牙周炎案例

患者，女，29岁。牙龈红肿，刷牙后出血伴口臭，很烦恼，今到药店购买止血药和除口臭药物。患者查体发现有两颗牙齿牙龈红肿且萎缩，牙根有些暴露。患者在工作中自觉压力很大，同事关系比较紧张，并患有轻微的抑郁症。请根据此案例设计药店问病卖药情景。问题：牙周炎怎样形成？如何用药？第34页/共277页

一、必备知识（一）何为牙周炎牙周炎是一种由菌斑微生物引起的感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症、进行性附着丧失和骨丧失。

特点：牙周袋形成和牙槽骨的吸收

第35页/共277页（二）牙周炎的病因1、细菌起了决定性的作用。2、牙结石3、食物嵌塞4、不良修复体的刺激5、其他如不良的咬合关系及内分泌紊乱、遗传或有全身性疾病和营养不良等。第36页/共277页（三）牙周炎的分类

根据牙周炎的严重程度可分为：

轻度：牙周袋深度≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。

中度：牙周袋深度≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿轻度松动，轻度的根分叉病变。

重度：牙周袋>6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。第37页/共277页（四）临床表现1、牙周袋>3mm，并有炎症，多有牙龈出血，临床附着丧失，牙周袋探诊后有出血，槽骨有水平型或垂直型吸收，晚期牙松动或移位。2.伴发病变牙根分叉病变，牙周脓肿，牙龈退缩、敏感、根面龋，食物嵌塞，逆行性牙髓炎，继发性咬合创伤，口臭。第38页/共277页（五）治疗1、治疗原则：早期发现，及早治疗，清除局部致病因素，长期控制菌斑，全身和局部的药物治疗，局部应用抗生素为主，全身治疗为辅，防止对牙周深部组织的进一步损害。第39页/共277页2、药物治疗方法1病原因子的抗菌疗法方法2骨吸收过程的阻断疗法和中医药治疗常采用局部治疗和全身治疗使用时要遵循以下原则：（1）一般不做全身治疗，除非急性感染的牙周炎症（如多发性牙周脓肿等）可考虑首选抗生素，但在取得明显疗效后应立即停止，治疗剂量的抗生素长期使用是禁忌的。（2）尽量选用小剂量和窄谱抗生素。（3）有些患者对基础治疗反应不佳，或有个别位点难以彻底清除，炎症不易控制，可牙周袋内局部放置抗菌药物。尽量采用局部控释的药物。第40页/共277页常用抗菌药物口服药物：：四环素250mg，每日4次，连服2周；螺旋霉素200mg，每日4次，连服5～6天为1疗程；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次，连服5～7天。还可选用青霉素、红霉素、麦迪霉素、洁霉素等。局部药物：如四环素药管、灭滴灵药膜、甲消唑棒等第41页/共277页（六）生活指导

正确刷牙更换牙膏定期洗牙

第42页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟牙周炎患者与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第43页/共277页

项目五消化性溃疡的用药指导第44页/共277页知识目标

掌握常见病消化性溃疡的疾病和用药知识教学目标能力目标能为消化性溃疡患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第45页/共277页

消化性溃疡案例

患者，男，35岁，半月前感觉上腹疼痛，空腹和夜间疼痛明显，伴反酸、烧心、饱胀感。胃镜检查有十二指肠溃疡。有哮喘病史，近期食用优喘平（氨茶碱的缓释制剂）预防发作。问题：该患者应该如何选药，你将对其进行怎样的用药指导？第46页/共277页一、必备知识（一）何为消化性溃疡为胃溃疡和十二指肠溃疡总称第47页/共277页（二）病因1、幽门螺旋杆菌感染2、滥用药物3、精神因素4、饮食无规律5、嗜食零食6、吸烟7、饮酒8、遗传9、地理环境与气候10、其它慢性疾病的影响第48页/共277页（三）临床表现1、上腹部的疼痛或不适这些疼痛或不适的发作有一定规律，被归纳为“三性”：即慢性、周期性和节律性。2.其它症状(1)常伴有反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐及其它消化不良症状等。(2)全身症状：可有失眠等神经官能症的表现，疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。(3)缓解期一般无明显体征。活动期胃溃疡压痛点常在中上腹或偏左；十二指肠溃疡者常在偏右；后壁穿透性溃疡在背部第11、12胸椎两旁。(4)胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。(5)X线钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形，少数可见到点状龛影及周围黏膜纹向龛影集中。Hp感染的临床诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色(银染法)、13C或14C尿素呼气试验、大便多肽检测法等。第49页/共277页【知识拓展】1、X线钡餐检查：2、13C或14C尿素呼气试验3、银染法在进行X线检查之前，令患者先口服适量的硫酸钡，使钡剂涂布胃壁以利于对胃壁病变的观察。有时会同时服用发气粉，在胃内产生气体，进行气钡双重对比造影，有利于显示胃壁的结构和发现早期胃癌。

该试验是检测人类胃中幽门螺杆菌是否存在的一种非侵入性检查方法。其原理是幽门螺杆菌（HP）具有较强的尿素酶，它能分解胃中的尿素，当摄入稳定同位素13C---标记的尿素后，13C---尿素即在尿素酶作用下，分解为氨和13CO2，13CO2被小肠上段吸收后，进入血循环，并随呼气排出，分析呼气中的13C就可诊断该细菌的存在与否

第50页/共277页（四）并发症1、大出血2、幽门梗阻3、穿孔4、癌变第51页/共277页（五）治疗1.治疗原则消除症状，促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；整体与局部治疗相结合长期、持续治疗选效果好、价廉、使用方便药物必要时手术治疗。第52页/共277页（五）治疗2.治疗药物（1）降低胃酸的药物

包括抗酸药和抗分泌药两类。抗酸药”无机弱碱“：碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁等。一般制成复方制剂，有胃舒平、胃必治等。抗分泌药物H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体从而使壁细胞内CAMP7产生及胃酸分泌减少，代表药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂通过H+，K+-ATP酶可明显抑制胃酸分泌。代表药物主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。（2）加强胃粘膜保护作用的药物

主要药物有胶态次枸橼酸铋、硫糖铝、米索前列醇、替普瑞酮等。（3）HP感染的治疗

常用的抗菌药物有庆大霉素、阿莫西林、克拉霉素、四环素和甲硝唑等。单用疗效差。一般采用三联用药和四联用药。第53页/共277页（六）用药注意事项1.避免服用溃疡原性药物

2.避免不合理配伍用药3、注意药物不良反应

4、最佳给药时间5、坚持长期用药所谓溃疡原性药物，即对胃粘膜有损害作用的药物。包括水杨酸盐及NSAIDS，如乙酰水杨酸、吲哚美辛等；糖皮质激素，如醋酸泼尼松、醋酸地塞米松等。

如因疾病需要必须服用上述药物，应尽量采用肠溶剂型或小剂量间断饭后服用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂，减少对胃的不良反应。抗胆碱药（如阿托品、颠茄片、山莨菪碱等）与胃动力药（如胃复安、吗丁啉及西沙必利等）不宜同时服用。粘膜保护药（如胶体铋剂、胃乐、德诺、胃得乐、硫酸铝等）与抗酸剂、中和胃酸药（如氢氧化铝、胃乐、胃舒平）或减少胃酸分泌的药物（如雷尼替丁、法莫替丁）不宜同服。多巴胺受体拮抗剂（如吗丁啉）能促进胃肠蠕动，减少H2受体阻断药（雷尼替丁）的吸收，并缩短血药浓度峰值的到达时间。雷尼替丁不良反应：白细胞减少，血清转氨酶增高，男性性功能障碍和乳房增大，精神异常等。奥美拉唑：是较强的抑若过量或长期服用，可使患者持续处于低胃酸状态。抗酸药物如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10％氢氧化镁，以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成份为抗酸剂)等，必须在餐后1~1.5h服用。粘膜保护药如三钾二橼络合铋、枸橼酸铋等宜在餐前30min和睡前服用；法莫替丁及奥美拉唑（洛赛克）等，均是强烈抑制胃酸分泌的药物。在疾病急性期，一般主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。第54页/共277页（七）生活指导第55页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟消化性溃疡的病人与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第56页/共277页

项目六急性胃肠炎的用药指导第57页/共277页知识目标

掌握常见病急性胃肠炎的疾病和用药知识教学目标能力目标能为急性胃肠炎患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第58页/共277页

急性胃肠炎病例

患者，女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，血WBC21×109/L。问题：患者治疗要点是什么？具体治疗方案？第59页/共277页（一）何为急性胃肠炎胃肠炎急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。

第60页/共277页（二）病因

大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。沙门氏菌属是引起急性胃肠炎的主要病原菌。第61页/共277页（三）临床表现

主要症状有以下五点。(1)有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。(2)起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。由于频繁呕吐及腹泻，可出现脱水。(3)常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。(4)呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。第62页/共277页（四）治疗1.治疗原则明确诊断，消除病因，对症治疗，谨慎使用止泻止痛药，防止出现脱水、电解质紊乱状况。第63页/共277页（四）治疗2、治疗方法根据病情的轻重缓急、症状进行治疗（1）病情较轻的病人常不需要特殊治疗，一般可在1―2天内自愈。注意多卧床休息，饮食要容易消化，如细面条、稀饭、发面馒头等，禁食生硬、辛辣饮食。（2）中、重度的病人由于严重的呕吐和腹泻，可使胃肠道丢失大量液体，出现水及电解质平衡紊乱，如等渗或高渗性脱水、代谢性酸中毒及低钾血症，并出现全身中毒症状，所以应适当补充水分及电解质，如口服葡萄糖—电解质液以补充体液的丢失。（3）对症处理：可选用解痉剂止痛止泻；解热镇痛药退热。若腹痛剧烈，可用解痉药：如阿托品或颠茄浸膏。止泻药：如思密达等。（4）如为感染性腹泻还需应用抗菌药物治疗。常用的抗菌药物有盐酸小檗碱、氟哌酸、复方磺胺甲基异恶唑等。

第64页/共277页常用药物种类（1）止泻药

易蒙停胶囊又名苯丁哌胺，适用于治疗急慢性腹泻，其止泻作用强而迅速。本品主要作用于肠壁，直接抑制胃肠平滑肌的收缩，抑制肠蠕动，从而达到减少排便次数的目的。

止泻宁又名苯乙哌啶

地芬诺酯

蒙脱石散剂：本药系从天然蒙脱石中提取，为具有双八面体层纹状结构的微粒，有加强、修复消化道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素。

鞣酸蛋白片剂：服用后在胃内不分解，在小肠处分解出鞣酸，使肠黏膜表层蛋白凝固，形成一层保护膜，有收敛、止泻作用。（2）解痉药

654-2又名山莨菪碱，颠茄、阿托品等。（3）抗菌药盐酸小檗碱抗菌谱较广，对大肠杆菌有较强的杀灭作用。适用于肠道细菌感染，对因食物不洁引起的急性胃肠炎初期及轻症患者疗效显著。诺氟沙星又名氟哌酸。抗菌谱广，抗菌作用强，对肠道细菌感染有显著疗效。儿童、哺乳期妇女忌用，肾功能减退者慎用。第65页/共277页（五）用药注意事项1．由细菌感染而引起的腹泻有促进毒素排出的作用，故止泻药应慎用。

2．长期或剧烈腹泻时，体内水、盐的代谢发生紊乱，常见的为脱水症和钠、钾代谢的紊乱，严重者可危及生命。因此，在针对病因治疗的同时，还应及时补充水和电解质，以调整不平衡状态。

3．腹泻时由于排出大量水分，可导致全身血容量下降，血液黏稠度增加和流动缓慢，使脑血液循环恶化，诱发脑动脉闭塞、脑血流不足、脑梗死，也应给予关注。

4．盐酸小檗碱(黄连素)不宜与鞣酸蛋白合用。鞣酸蛋白大量服用可能会引起便秘，也不宜与铁剂同服。5.感染性腹泻应用抗生素进行治疗，防止菌群失调，可以使用微生态制剂帮助恢复菌群的平衡。微生态制剂多为活菌制剂，不宜与抗生素、药用炭、黄连素和鞣酸蛋白同时应用，以避免效价的降低。如需合用，至少也应间隔3小时。

6.药用炭禁用于3岁以下儿童如患长期的腹泻或腹胀；另外也不宜与维生素、抗生素、生物碱、乳酶生及各种消化酶同时服用。第66页/共277页（六）生活指导1.多卧床休息，注意腹部保暖。2.急性期病情较重，静脉输液以补充水分和电解质。病情较轻的患者，可饮糖盐水，补充水和盐，纠正水盐代谢紊乱。3.病情缓解后的恢复期，首先试食流质饮食尽量少用产气及含脂肪多的食物如牛奶及奶制品、蔗糖、过甜食物以及肉类。第67页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟急性胃肠炎的病人与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练情景：一位顾客进入药店药师：您好，您有什么需要帮助的？第68页/共277页

项目六便秘的用药指导第69页/共277页知识目标

掌握常见病便秘的疾病和用药知识教学目标能力目标能为便秘患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第70页/共277页一、必备知识（一）何为便秘

便秘是一种很常见的临床症状，是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。第71页/共277页【知识拓展】便秘的危害

害处1：导致多种疾病

引起轻度毒血症症状，如食欲减退、精神萎靡、头晕乏力，久之又会导致营养不良。会妨碍排卵而影响生育。害处2：影响美容

便秘会增加体内毒素，导致机体新陈代谢紊乱、内分泌失调及微量元素不均衡，从而出现皮肤色素沉着、瘙痒、面色无华、毛发枯干，并产生黄褐斑、青春痘及痤疮等。第72页/共277页（二）便秘成因1.有原发性因素（1）饮食因素（2）排便动力不足（3）拖延大便时间（4）水份损失过多

2.继发性因素包括（1）器质性受阻（2）大肠病变（3）药物影响（4）精神因素饮食过少，食品过精过细，食物中的纤维素和水份不足，对肠道不能形成一定量的刺激，肠蠕动缓慢，食物残渣在肠内停留时间延长，水份过多吸收而使粪便干燥；排便时不仅需要肛门括约肌的舒张、提肛肌向上向外牵拉，而且还需要膈肌下降、腹肌收缩、屏气用力来推动粪便排出。年老体弱、久病卧床、产后等，可因膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱，腹压降低而使排便动力不足，使粪便排不干净，粪块残留，发生便秘。所以老年人多出现便秘一些人把大便当作无关紧要，可早可迟的事，忽视定时排便的习惯；或因工作过忙、情绪紧张、旅行生活等，拖延了大便时间，使已到了直肠的粪便返回到结肠；这都可能使直肠壁上的神经细胞对粪便进入直肠后产生的压力感受反应变迟钝，使粪便在直肠内停留时间延长而不引起排便感觉，形成习惯性便秘。大量出汗、呕吐、腹泻、失血及发热等均可使水份损失，代偿性引起粪便干结。如肠管良性和恶性肿瘤、慢性炎症所引起的肠腔狭窄变小、巨结肠症引起的直肠痉挛狭窄、手术后并发的肠粘连、部分性肠梗阻等。如过敏性结肠炎、大肠憩室炎、先天性巨结肠等疾病可引起大肠痉挛、运动失常而发生便秘；服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁本辛、吗啡、苯乙哌定、碳酸铋、长期滥用泻药，使肠壁神经感受细胞的应激性降低，不能产生正常蠕动及排便反射，因而导致顽固性便秘。精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、忧愁焦虑或注意力高度集中某一工作等会使便意消失，形成便秘。第73页/共277页（三）便秘的分类

便秘有很多种分类方式，常见有以下几种：1．按病程或起病方式（1）急性便秘可分为暂时性功能便秘和症候性便秘。（2）慢性便秘。分为器质性便秘和功能性便秘，2．按有无器质性病变（1）器质性便秘。由于体内发生器质性病变，直接或间接影响肠道功能而引起的便秘，称器质性便秘。（2）功能性便秘。由于生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药物作用等因素，导致胃肠功能性改变所引起的便秘，称为功能性便秘。3、按结肠、直肠平滑肌功能状态（1）弛缓性便秘。因结肠、直肠平滑肌松弛，肠收缩无力，使食物残渣在结肠中运行迟缓而发生的便秘，称迟缓性便秘。（2）痉挛性便秘。由于结肠运动过于强烈，引起结肠、直肠平滑肌痉挛，肠腔过于狭窄，使大便无法通过而引起的便秘，称痉挛性便秘。第74页/共277页（四）治疗1.治疗原则：明确病因，早发现，早治疗，对症治疗，选择合理的治疗方法，不滥用缓泻药。使患者形成规律排便的习惯。第75页/共277页2、治疗药物（1）容积性治疗便秘的药物(膨胀性)原理：纤维能够加速结肠和全部胃肠道运转，吸附水分，使大便松软易于排出。安全、温和，适用于慢性便秘。代表药物有麦麸、羧甲基纤维素钠、聚乙二醇等。（2）接触性治疗便秘的药物原理：直接刺激结肠的肌间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌。起效快，代表药物番泻叶、大黄、芦荟、决明子、酚酞（果导片）。（3）渗透性治疗便秘的药物原理：改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化。可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，代表药物有乳果糖-杜秘克、镁盐-硫酸镁（灌肠液、口服液、注射液）、甘露醇。其中矿物盐起效快，适用于急性便秘，乳果糖类适合于慢性便秘。（4）润滑性治疗便秘的药物原理：润滑肠壁，渗入直肠软化粪便安全、温和，适用于慢性便秘。代表药物有甘油、液体石蜡、蜂蜜。第76页/共277页2、治疗药物选用原则

慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂，绝不可长期服用；

急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂，但时间不要超过1周；

痉挛性便秘，可选聚乙二醇粉和羧甲基纤维素钠。第77页/共277页（五）用药注意事项

1．找准病因进行针对性治疗，尽量少用或不用缓泻药。

2．缓泻药一定要根据便秘类型进行选择。对长期慢性便秘，不宜长期大量使用刺激性泻药。膨胀性泻药相对安全。3．乳果糖对糖尿病患者要慎用；对有乳酸血症患者禁用。比沙可啶在服药时不得嚼碎，服药前后2小时不要喝牛奶、口服抗酸剂或刺激性药。避免接触眼睛和皮肤黏膜；硫酸镁宜在清晨空腹服用，并大量饮水。另在排便反射减弱引起腹胀时，应禁用硫酸镁导泻。

4．儿童不宜应用缓泻药，因可造成缓泻药依赖性便秘。

5．便秘缓解，立即停缓泻药；连续使用不宜超过7日。

6．一般缓泻药可在睡前给药。7．伴有阑尾炎、肠梗阻、不明原因的腹痛、腹胀者禁用缓泻药；妊娠期妇女慎用。第78页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟便秘的病人与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练情景一位顾客进入药店。药师：您好，您哪儿不舒服吗？第79页/共277页

项目八糖尿病的用药指导第80页/共277页知识目标

掌握常见病糖尿病的疾病和用药知识教学目标能力目标能为糖尿病患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第81页/共277页

糖尿病案例

患者，女，41岁，主因口渴、多饮、乏力4年余。4年前因与领导不睦，精神抑郁而渐感口渴、多饮、乏力。到当地医院就诊，查空腹血糖8.7mmol/L，诊断为“糖尿病”，予消渴丸5粒，3次/日，迪化糖锭250mg，3次/日治疗，症状逐渐减轻，血糖下降。之后一直规律服用上述药物，病情控制较为平稳。1个月前患者自感口渴、多饮、乏力症状明显加重，到药店咨询、购药。第82页/共277页一、必备知识（一）何为糖尿病

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）生物学作用障碍所引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病。

第83页/共277页（二）糖尿病的病因病因未明，只知胰岛素环节出现问题。（一）分类1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.其他特殊型糖尿病4.妊娠期糖尿病是在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。1型糖尿病(胰岛素依赖型)为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏β细胞，使胰岛β细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。症状特点：①任何年龄均可发病，但30岁前为常见，多发生在儿童或青少年；②起病急，病情重，多有典型的“三多一少”症状；③血糖显著升高，经常反复出现酮症酸中毒；④血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗和维持生命，曾被称为胰岛素依赖型糖尿病。2型糖尿病体内产生胰岛素的能力并非完全丧失只是胰岛素分泌不足或胰岛素释放延迟，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但周围组织胰岛素作用损害或肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗，使胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。症状特点：①一般有家族遗传病史；②起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间；③多数病人肥胖、④多在检查身体时被发现；⑤随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。共有8个类型数十种疾病，包括某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、外分泌胰腺的病变(胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤)、内分泌的病变如一些激素(生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素)可拮抗胰岛素的作用、营养不良造成人体的蛋白质摄人不足等各种继发性糖尿病。老年糖尿病包括60岁后发病和60岁前发病而延续到60岁后的老年人。绝大多数为2型糖尿病，仅极少为1型糖尿病。第84页/共277页（三）临床表现（1）多尿（2）多饮（3）多食（4）消瘦（5）疲乏无力、中老年患者常伴有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木，针刺样、烧灼样疼痛，皮肤蚁走感，瘙痒等。尚可表现有阳痿、便秘、顽固性腹泻、心悸、出汗、体位性低血压等。部分患者免疫力降低，易并发感染。第85页/共277页（四）并发症1、急性并发症

糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒，其中酮症酸中毒是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。第86页/共277页（四）并发症

2、慢性并发症第87页/共277页（五）糖尿病诊断标准

美国糖尿病协会糖尿病诊断标准是：

1、有糖尿病典型症状，并且一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)。2、空腹至少8小时后，血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl(7.0mmol/L)。3、OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)。注意：上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。第88页/共277页（六）治疗

1、治疗原则驾辕之马第89页/共277页2、治疗药物第90页/共277页（1）双胍类药物

作用机理：促进组织无氧糖酵解，加强肌肉等组织对葡萄糖的利用，同时抑制肝糖原的异生，减少葡萄糖的产生。此外还可抑制胰高血糖素的释放。

是。

代表药物：二甲双胍、苯乙双胍（降糖灵）肥胖糖尿病病人的一线药第91页/共277页（2）磺脲类药物

作用机理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。

代表药物：格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等。非肥胖2型糖尿病病人的一线药第92页/共277页（3）α－葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：能通过竞争抑制小肠绒毛中参与碳水化合物降解的α－葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少在小肠上段葡萄糖的吸收，从而控制餐后血糖的升高。

代表药物：此类药物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。第93页/共277页

（4）噻唑烷二酮类药物：

作用机理：通过增加胰岛素的敏感性而有效地控制血糖。代表药物：盐酸曲格列酮（因安全性问题已撤出市场）、马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮等。第94页/共277页（5）非磺脲类促胰岛素分泌剂

机理：能促进胰岛素在第一时相的分泌。通过关闭胰岛β细胞膜上的ATP依赖性K+通道，造成Ca+内流，使细胞内Ca+浓度增加，从而刺激胰岛素的分泌。

代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。第95页/共277页（6）胰岛素（注射剂）包括短效胰岛素、中长效胰岛素注射剂、胰岛素类似物、预混胰岛素等。第96页/共277页3.治疗糖尿病药物的选用

（1）哪些情况注射胰岛素（2）对2型肥胖型糖尿病患者经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍。（3）单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选α糖苷酶抑制剂，如餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。对2型糖尿病在餐后出现高血糖者，或1型糖尿病患者与胰岛素联合应用，以控制餐后血糖，可选α糖苷酶抑制剂阿卡波糖，（4）对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮，其不影响肾脏功能（5）对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。对儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。1型糖尿病患者本身胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，或与α糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。对妊娠和哺乳期妇女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。对初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖>11.1mmol／L者，应尽早给予胰岛素治疗。糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病应选用胰岛素注射。第97页/共277页（七）用药注意事项1．采用“精细降糖”策略，防止发生低血糖2．注意各药的禁忌症和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，补救措施：立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静滴葡萄糖注射液。

3.注意保护肝肾功能，糖尿病合并肝病时，宜服用糖苷酶抑制剂4．选择适宜的服药时间5．注射胰岛素时宜注意问题

(1)餐前0.5小时适于餐前服用的药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，在空腹或进食时服用吸收良好，餐后(尤其是脂肪餐)给药可影响其吸收

(2)餐中适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第1—2口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈于进餐时服用，不进餐不服药。

(3)餐后0.5—1小时食物对其吸收和代谢影响不大的药物可在餐后口服。如罗格列酮。对有胃肠道不适者可在餐后服用二甲双胍。

①注射宜注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射胰岛素后15—30分钟就餐较为适宜，可适当调整；②注射时血糖高，可腹部注射，稍深一些，适当延长注射和进餐的间隔；注射后要立即就餐，可选择腹部注射；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖正常，可选择任何部位，正常进餐；注射时血糖偏低，可选择上臂或臀部，打得浅一点，注射后尽快进餐。腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧，均是适宜注射的部位；③注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，④对动物胰岛素过敏者可应用人胰岛素；⑤注意仅有可溶性人胰岛素可静脉给药；⑥胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；⑦使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，在室温下最长可保存4周。第98页/共277页（七）用药注意事项6．应用磺酰脲类胰岛素促泌剂宜注意的问题7．应用α糖苷酶抑制剂时宜注意

8．应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂宜注意9．应用双胍类药宜注意：

(1)长期服用磺酰脲类降糖药可促使胰岛功能进行性减退。究其原因是胰岛β细胞功能恶化和外周组织对胰岛素发生抵抗。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。

(2)对FBG较高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，

(3)长期使用磺酰脲类药可使体重增加。

(4)我国的糖尿病患者中胰岛素分泌缺陷较严重，本身就存在胰岛β细胞功能受损，应用磺酰脲类降糖药一般无效。

(1)α糖苷酶抑制剂常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应的程度，或多在继续用药中消失(2)与胰岛素或磺脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。

(3)为最大限度地控制餐后血糖，餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜(4)对同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如产生低血糖时，须服葡萄糖调节血糖。如血糖降低出现低血糖时，宜适当减剂量。

(1)与二甲双胍或α糖苷酶抑制剂合用时有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或于合用时酌情减量。

(2)非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用，另与磺酰脲类药不可联合应用。

(3)乙醇可加重或延迟低血糖症状，因此服用期间不宜饮洒。

(1)服用二甲双胍通常需2-3周才能达到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。

(2)服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。

(3)西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血浓度升高，当两药同服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，应注意调整剂量。第99页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟糖尿病患者与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您有什么需要帮助的？第100页/共277页

项目九高血压病的用药指导第101页/共277页知识目标

掌握常见病高血压病的疾病和用药知识教学目标能力目标能为高血压病患者进行正确的用药指导能很好的运用药学服务礼仪第102页/共277页

高血压病案例1.患者，男，年龄，40岁，患原发性高血压（140/90mmHg），一直没有什么明显症状。近来偶感头晕，心电图示轻微供血不足。5年前经医生建议开始开始服用卡托普利片，前些日子查体测血压为140/90mmHg，改服硝苯地平缓释片，3天后血压依然没有降低，舒张压有时100mmHg，加服吲哒帕胺也不明显，非常迷茫，今到药店购药。问题：1、何为高血压病？2、降压效果不好的原因有哪些？3、作为药师你会给与患者何种建议？第103页/共277页一、必备知识（一）何为高血压病

高血压：收缩压≧140mmHg（18.9kpa）或舒张压≧90mmHg(12.6kpa)。高血压分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即高血压症）两大类。

高血压原因不明称为原发性高血压。

第104页/共277页（二）高血压的分期、分级1.根据对靶器官（心、脑、肾）损害的有无或轻重分期：一期高血压病：血压达到确诊高血压水平，临床上无心、脑、肾并发症表现者。二期高血压病：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：（1）体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左室肥大；（2）眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄；（3）蛋白尿（+）以上；测血浆肌酐浓度轻度升高。三期高血压病：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：（1）脑出血或高血压脑病；（2）心力衰竭；（3）肾功能衰竭；（4）眼底出血或渗出，视神经乳头水肿或有或无。第105页/共277页（二）高血压的分期、分级2.根据血压水平分级：《2005年中国高血压防治指南》将血压水平分类分级如下：正常血压分为正常与正常高值两类；原发性高血压分为三级和单纯收缩期高血压。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压﹤120﹤80正常高值120～13980～89高血压≧140≧901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（中度）≧180≧110单纯收缩期高血压≧140﹤90第106页/共277页（三）临床表现及并发症

1、一般症状早期高血压病人可表现头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦燥等症状。大多数人早期并无症状。2、并发症

第107页/共277页（四）治疗1.治疗原则：明确诊断，及时治疗，长期治疗，保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。非药物治疗与药物治疗并举，个体化治疗。第108页/共277页2、治疗药物目前常用以下五类降压药物：（1）利尿剂：利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。噻嗪类利尿剂最常用。主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿剂（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。第109页/共277页2、治疗药物（2）β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂分为选择性β1-受体阻滞剂、非选择性β-受体阻滞剂以及兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂三类作用机理：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。作用特点：作用强，起效迅速，作用持续时间有差异。

适用：不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1-受体阻滞剂或兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。注意事项：心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β-受体阻滞剂禁忌症，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。代表药物第110页/共277页2、治疗药物（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。作用特点：该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。注意事项：二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。

代表药物二氢吡啶类：非二氢吡啶类：第111页/共277页2、治疗药物（4）血管紧张素转换酶抑制剂机理：主要①抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。特点：降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用：高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应：干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

代表药物第112页/共277页2、治疗药物（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：机理：主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。特点：降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应：不良反应少，不发生干咳。适应症和禁忌症与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。

代表药物第113页/共277页（五）降压药的选用1.轻度高血压患者，舒张压少于12.6-13.3kPa(95-100mmHg)者，先采用非药物治疗3-6个月，如血压未能满意控制，开始应用降压药物治疗。但是已经有危险因素的轻型高血压，如冠心病、高血压遗传家族史、已有心、脑、肾器官损害及眼底病变、高脂血症、高尿酸血症、糖耐量异常等要马上应用降压药。第114页/共277页（五）降压药的选用2.轻中度患者应用降压药首先从一种药物，小剂量开始应用，为达到降压目的可逐渐增加剂量。3.抗高血压药的联合应用目的：在合并用药时，每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。常用的联合用药形式：①利尿药和β-受体阻断剂；②利尿药和ACEI或ARB；③二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β-受体阻断剂；④钙通道阻滞剂和ACEI或ARB；⑤钙通道阻滞剂和利尿剂；⑥α受体阻断剂和β-受体阻断剂。必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如中枢α受体激动剂、咪哒唑啉受体激动剂，以及ACEI与ARB。第115页/共277页（五）降压药的选用4．抗高血压药的选择要关注高血压并发症存在，因为有特定的药物既降压又能治疗这些并发症。

(1)脑血管病：吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险(2)冠心病稳定性心绞痛时首选β-受体阻断剂或长效CCB或ACEI；急性冠脉综合征时选用β受体阻断剂和ACEI；心梗后患者用ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。(3)高血压合并心力衰竭：ACEI和β受体阻断剂。症状较重的将ACEI、β受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。（4）高血压合并糖尿病：ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。利尿药、β-受体阻断剂、CCB可作为二线药物。

(5)慢性肾病：首选ACEI／ARB，常与CCB、小剂量利尿药、β受体阻断剂联合应用。第116页/共277页（六）高血压的非药物治疗1、限盐：2、减肥：3、戒烟酒：4、运动：5、松弛疗法：6、合理膳食：第117页/共277页二、课堂训练（一）案例分析：各组代表陈述案例分析结果（二）模拟实训组织学生根据所学的知识现场模拟高血压病患者与药师在某药店相遇后的一段的对话，通过实际案例进行用药指导训练。情景：一位顾客进入药店。药师：您好，您有什么需要帮助的？第118页/共277页项目十冠心病的用药指导第119页/共277页

冠心病案例患者，女性，60岁，于2003年因胸闷、胸痛、左肩及左背部酸胀到医院就诊，诊断为冠心病、心绞痛，经药物治疗病情稳定，症状消失出院。近来这段时间又出现胸闷，胸痛情况，担心是不是冠心病复发，今来药店年购药。血糖正常，血压145/90mmHg。问题：从患者症状看是否为冠心病复发？建议她怎样治疗？第120页/共277页一、必备知识（一）何为冠心病

冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指因冠状动脉的功能或器质性的改变引起冠脉血流和心肌需求之间的不平衡而导致心肌缺血性损害的一种心脏病。第121页/共277页（二）冠心病的主要原因

1、冠状动脉硬化病变2、冠状动脉炎症、血栓及冠状动脉痉挛等第122页/共277页（三）分类

1.原发性心脏骤停：在冠状动脉硬化和心脏供血不足时突然发生心脏骤停的结果。

2.心绞痛：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂。

3.心肌梗死：冠脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，心肌出现严重而持久地急性缺血，导致心肌缺血性坏死。

4.心力衰竭和心律失常：部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等，还有各种心律失常,表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常.

心绞痛的种类用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.

根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛：指发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛：指原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.第123页/共277页（四）临床表现

患冠心病后有些病人毫无自觉症状，但多数病人可出现下述一种或数种不适。

（1）不明原因的疲乏、无力，不想动或嗜睡。

（2）气短特点：活动时加重，休息时减轻，平卧时加重，坐位时减轻的特点。

（3）胸闷、胸痛。（4）晕厥。

（5）咳嗽、咯痰。（6）其他尚可出现下肢浮肿、耳鸣、夜尿增多等。第124页/共277页（三）治疗

1.治疗原则

改善冠状动脉的供血减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化。第125页/共277页2.治疗方法

治疗措施应针对病人的具体情况，选择不同的治疗方法。（1）发作时治疗：1）休息：发作时应立刻休息，停止活动症状可消失。2)药物治疗：含服硝酸甘油片：0.3-0.6mg。（2）缓解期的治疗：非药物治疗：①尽量避免诱发因素；②调节饮食不当，避免过饱；③调整工作量和日常生活，保持心情愉快；④禁绝烟酒；⑤适当体力活动；⑥不稳定型心绞痛应予休息。药物治疗:根据治疗原则对症选用,主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成，从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。第126页/共277页缓解期治疗药物种类①阿司匹林：阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。第127页/共277页②硝酸酯类：本类药物可引起血管扩张，降低心脏前后负荷。常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。③β-受体阻断药：如普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等。④钙离子通道阻滞剂：如硝苯地平。⑤血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利。

防止冠心病发作，劳动前5—10min，舌下含服硝酸甘油片常可生效。不良反应有：治疗剂量可能引起面部潮红、眩晕、心动过速和跳动性头痛。大剂量引起呕吐、烦