医疗与生育保险

医疗与生育保险要点辑要制作人：张克兰第一章医疗保险概论

第一节医疗保险的概念、特点和主要功能一、医疗保险的概念（一）风险与保险风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态保险的四个含义：第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；第三，经济补偿的费用来自于保险基金；第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。（二）疾病风险与医疗保险1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性4、疾病风险具有群体性和社会性医疗保险的含义：狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。二、医疗保险的分类

（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险三、医疗保险的特点

（一）医疗保险与养老保险的区别1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性2、医疗保险基金的使用更强调互济性3、医疗保险的管理难度更大（二）社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性四、医疗保险的主要功能

（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识第二节医疗保险的需求和供给

一、医疗保险需求和供给的概念1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。（1）要形成有效的医疗保险需求，必须具备以下三个条件：第一是人们对医疗保险的需求是源于对自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系；第三是医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构设计的险种吻合。2、医疗保险供给是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。二、影响医疗保险需求的因素

（一）疾病风险（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他三、影响医疗保险供给的因素（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度第三节医疗保险制度的创立和发展

一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）四、改革时期（20世纪70年代以来）各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理第四节当代医疗保险制度的主要模式

一、国家（政府）医疗保险模式（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。（二）国家医疗保险的主要特征

1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目国家医疗保险模式的突出问题一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。二、社会医疗保险模式

（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国)社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳社会保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度，其实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移，即健康者的一部分收入向患病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，以实现互助共济和社会稳定的目标。（二）社会医疗保险的主要特征

1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目的3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡，一般没有积累4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。三、储蓄夏医疗保险凶模式（一）蚕储蓄医巴疗保险典模式(典型蔽国家:叹新加坡岗)储蓄医疗猎保险模式杨是依据法臂律规定，建强制性的产要求雇主响、雇员缴钓费建立以矩个人或家轨庭为单位甲的医疗储敢蓄账户，坟用意支付龙日后家庭蔑成员患病柱所需的医军疗费用。（二）咐储蓄医巴疗保险匠模式的听特征1、要刑求每个总有收入严的国民询在年轻辉时就要歌为其终阶生医疗侦需求出食现资金2、强调偏个人的自寄我保障意滔识和责任刮，保持医搞疗消费水宵平与国家绘经济发展固相适应。3、政颂府责任逼主要是昏组织实然施，并兴保证个不人医疗沙储蓄基粒金的保旱值。4、患益者可以塘根据自播己的经价济支付刊能力自寻主选择乳医疗服赠务项目盗，发生纱的医疗忆费用从骄个人医甘疗储蓄条账户中获安规定背支付，湿享受的版医疗服英务水平百越高，肉个人自浊付的费谎用就越莫多。四、商痒业医疗宣保险模饼式（一）商启业医疗保烈险模式的汗概念(典型抱国家:菌美国)商业医夫疗保险诵是由商怜业保险五公司承砌办、以裳营利为争目的的械一种医责疗保险扇形式，僵其筹资盏不是强材制性的仙，而是筛由投保跃人自愿够选择保羡险项目壤，并交叨纳相应滔的保险爬费，属偶自愿保夺险。（二）商陕业医疗保蜓险的主要端特征1、社堂会人群楚自愿投谅保2.、甩保险人理与被保粥险人签望订合同3、医兽疗保险啄作为一梦种特殊高的服务臂，其供练求关系泉由市场委进行调凡节，保饼险机构宅根据社钥会的不腰同需求顺开展业南务。4、商芽业保险孝形式灵碗活多样津，能够射满足不物同社会字阶层对烈医疗服驳务的需湾求。第二章东我国币医疗保朝险制度第一节详我国孕医疗保如险制度雨的历史客沿革一、公咽费、劳深保医疗哪制度的油建立与掉发展（一）公并费医疗公费医疗庆制度是根访据195咽2年政务匹院发布的该《关于全宜国各级人尿民政府、宿党派、团呈体及所属驱事业单位神的国家工断作人员实符行公费医脾疗预防的盗指示》建婶立起来的龄。公费医叼疗经费厌由国家奴和各级蹈政府财事政预算息拨款。（二）劳妄保医疗劳保医疗疏制度是根带据1951年政务院炉颁布的《劳动保羡险条例》几次占后劳动僚部颁布佩的《劳捏动保险公条例实颜施细则右修正草惹案》等期相关法姑规、政蔽策建立痰和发展锦起来的撕。（覆折盖范围网主要是膜全面所迹有制工航厂和国枝有企业我、城镇遇集体企议业）享受劳保析医疗的职熔工患病在絮本企业自撑办医疗机断构或指定陶的社会医恐疗机构就砌医，可享纽奉受近乎免惨费的医疗酷待遇，其炮供养的直伍系亲属可模享受半费的医疗崇待遇。二、公费教、劳保医易疗制度的躬历史作用馋和存在的慰主要问题1、历史握作用：公费、劳摸保医疗制胡度对我国五社会主义茫事业的建劝设和发展断发挥了积匆极的作用遣。一方面奇，它彻室底改变尖了旧中基国缺医秘少药的狮历史，贷较好的育保障了宿职工的竟基本医务疗，提以高了职爆工的健圆康水平药。另一方面烘，公费、描劳保医疗墙制度的实遭施，极大六的调动了响职工的生刮产积极性挑，促进了丝式经济建设师，维护了洁社会稳定嫌。2、存在肤的问题一是职工碗医疗费用尼由国家和评单位包揽吊，缺乏合眠理的医疗气费用筹措保机制和稳破定的资金顽来源；二是医苏疗费用滨增长过窃快；三是医驱疗保障弹覆盖面上窄，管核理和服妖务的社厌会程度忧低。三、城煮镇职工滴医疗保储险制度晚的改革角探索（一）第慈一阶段：史1992清年以前，狂以控制费凑用为中心银，对公费塞、劳保医慕疗进行改弟革和完善异。1、19佳85年以薪前，主要龄针对需方仓，实行费抗用分担措锣施2、19耐85-1坟992年谅，重点转储向对医院找进行控制阻，加强对谷医疗服务写供方的约杆束采取的震措施主团要有：一是改革永支付方式括，将经费秋按享受人同数和定额标标准包给严医院，节雪支留用，肉超支分担悦，激励医淋院主动控飘制成本和期费用开支稳；二是制定甲公费医疗绞报销目录迷，以控制绩药品费用盆的过多支哭出；三是加春强公费页和劳保输医疗的吐管理，简即提供俗经费的纳政府、清享受着耀所在单搭位和提言供医疗姜服务的飘医疗机指构，都虽要承担郑部分经校济责任乏。（二）你第二阶阶段：1墓992斑-19巷98年匪，城镇焰职工医叼疗保险周制度的纽奉改革探贤索1、成赛效：一是通母过建立皮用人单北位、职菜工个人戚共同缴耳费的机爽制和社冈会化管洋理的医梁疗保险啄基金，肌形成稳回定的资草金来源陈；二是形槽成了不哗同单位下、不同猪年龄人附群和不盯同健康良水平人解群之间咐分摊医献疗费用梦的保障您机制，即保障了雅职工的婶医疗需愧求；三是建悦立了医丘疗费用锣分担机述制和合甲理结算贴医疗服例务费用夕的控制字机制，艰抑制了掀医疗费抹用的过润快增长雨。2、试点截工作中暴药露的矛盾绿和问题：一是一柳些试点骂城市筹按资水平筝偏高，唉财政和领基金负盐担比较锤重，基园金征缴粘困难，养导致覆排盖面窄怒，企业殿参保率撒低，推角动试点撑工作的芒难度大绝。二是医疗甚机构改革调纸都，医银疗资源配坚置不合理描，医疗行滔为不规范移，这是造池成医疗服单务成本高品、费用支遮出难以控决制的主要露原因。三是制名度本身巩的设计乖和管理桂工作上美海游一骆些不够厨完善的征地方。（三）计第三阶惑段：1行998烫年至今码，城镇鼠职工基扇本医疗肾保险制混度逐步永建立1988迷年12月黄，国务院谱发布《国晚务院关于保建立城镇崭职工基本津医疗保险屋制度的决坚定》标志奴着我国城议镇职工医驴疗保险制最度的建立忠进入了全誉面发展的垫阶段。第二节裂我国城镇今职工基本妻医疗保险铲制度建立城镇把职工基本华医疗保险瘦制度的必掏要性和可雨行性:1、是社惭会长治久尽安的需要2、是推朵进过国企捷改革的需听要3.、桥建立社摔会市场俗经济体碎制的客笛观需要二、改配革的任压务的基脸本原则1、医疗猾保险制度述改革的任痰务是：建坚立城镇职脚工基本医祥疗保险制董度，即适给应社会主述义市场经萌济体制，特根据财政嘱、企业和您个人的承逢受能力，泻保障职工歉基本医疗污需求的社兄会医疗保圈险制度。2、建湾立城镇吼职工基城本医疗幼保险制喘度，是博建立健仔全医疗航保障体梢系的核部心，也腥是改革乘的重点皮。3、改革准的基本原睛则：“基复本水平抱、广泛鸟覆盖、愤双方负恼担、统旷账结合修”三、城日镇职工饶基本医菠疗保险汉制度的因主要内帽容（一）建勤立新的筹亩资机制，匀医疗保险头费由用人沃单位和职刮工共同负孕担（二）备建立统政筹基金更与个人笨账户相楼结合的防管理模痰式（三）明匆确划分统聋筹基金和赞个人账户递支付范围罗和支付办夺法（统筹鸦基金起湾付标准筝原则上肥控制在居当地职伞工年平抗均工资刘的10狐%左右晒，最高逃支付限搁额原则喇上控制设在当地牵职工年匆平均工移资的4赶倍左右辟。）（四）踏基本医拆疗管理鬼和服务适实现社希会化（五）拘健全医酿疗保险让基金管手理和基盏金监督槐机制（六）强参化医疗服常务管理，桥积极发展呼社区卫生讨服务事业（七）留妥善解阵决有关廉人员的停医疗待赢遇（离休干看部、老红欧军、二等岩乙级以上秒革命伤残蓬军人的医传疗保险待袖遇不变；鼓退休人员族参加基本绕医疗保险干，个人不庄缴纳基本柿医疗保险童费；国家喉爱公务员镇参加基本们医疗保险午，执行统对一的基本旦医疗保险破政策和待剧遇标准，万在此基础开上享受公证务员医疗城补助；国世有企业下技岗职工的乱基本医疗笨保险费，炊由再就业娱服务中心盼按当地职元工平均工武资的60唉%为基数限代为缴纳天，并享受嚷相应的医截保待遇）四、城搅镇职工介医疗保碌险制度龄改革的梅特点1、实免现了三缎个转变踏：从福扇利型保山障变为考社会保若险；财灭政和企雁业从大施包大揽凶转变为珍承担有牛限责任辈，相应勒增加了衡个人责信任；从霸单位自望我保障钩、自我叠管理转鞋变为社句会互济顿和社会脾化管理援；2、确立山了基本医振疗保险的泽观念，即诉在财政和勇企业的经御济承受能舒力范围内痕，利用现秀有的医疗仗技术和医捎疗资源，匪为职工提漏供合理的赔医疗服务想。其特征便是公正性扁、有效性恐和可承受雀性。3、机爷关事业脏单位和涉企业同变步改革您，变过他去公费蹈、劳保船“双轨悔”医疗想制度为巡寿“单轨来”的基混本医疗断保险制侵度（符合“绑大数法则衣”，充分巷体现了社饱会保险的终“互济性杰”原则）刺。4、基本醉医疗保险品选择了社她会统筹和倦个人账户乱相结合的校制度模式玩，引入了妈效率和激仗励机制，键克服了“捏大锅饭”测和平均主旬义的弊端婚。第三节诵当前暴医疗制易度改革峰的现状聋、主要听问题和喜对策措庆施一、医疗铃保险制度家改革的现并状（一）基启本医疗保飞险制度普于遍建立，退覆盖范围或逐步扩大琴，参保人丹数逐年增划加（二）向基金运休行平稳烦，收支鄙基本平渗衡（三）多俭层次医疗僵保障体系割框架初步登形成，参课保人员医怀疗保障水絮平有所提谱高（四）社湾会化管理狗服务体系黄建立，专腰业化管理张队伍初步迅形成医疗保险顿制度改革希对社会发俩展产生的碰积极影响跑：一是促忙进了国勉企改革资，维护予了社会丈稳定；二是保蹄障了参蚁保人员哀基本医欲疗需求凯，解决区了原公位费、劳衰保制度画长期拖差欠职工愈医疗费稻的问题栽；三是促辉进了人悬们就医锤方式和受医疗消题费观念心的变化锹，对医绕疗费用愿不合理释增长有哗所抑；四是促夹进了医太药卫生裁体制改展革和医馋疗卫生惩事业的火发展。二、当礼前医疗踪蝶保险制童度改革锻中存在暖的问题（一）覆搁盖人群还抽不够广、森覆盖人数喷还不够多问题出肿现的原枕因：一是新形世势就业人熊群及职工渔家属等尚橡未被纳入昏制度覆盖井范围，其凯医疗保障虹问题尚无堂制度安排添；部分国有术企业退休框人员因资掏金问题难叶以参保；三是一些黎效益好的拳企业迟迟南没有参保墓。（二）实侵行医疗保场险所需的而法律不健脑全（三）多案层次、多吊形式的医锁疗保障制槐度尚未建焰立1、社那会医疗载补助制钳度亟待滥建立。2、补欠充医疗诊保险项接目存在乏着不规扯范或错悲错位现汪象。（四）医过药卫生体见制改革滞脾后问题：1轧、卫生资歇源配置条勾块分割，善重复建设淡，结构不也合理2、医少疗机构臂经济补你偿机制排不合理粉，“以军药养医共”助长受了不正酸之风。3、药胖品生产宅流通秩注序混乱派，药品材虚高定柄价和回滩扣促销沾等不正冠之风没席有得到蹦有效遏摸制。三、下一朽步医疗保栏险制度改蛋革的重点（一）继抓续扩大医驻疗保险覆丈盖面应采取毁的措施姻：第一步暮大力推概进混合京所有制笋经济、慰各类非嘱公有经不济从业霉人员及谷进程务脊工人员誉参加医棚疗保险邀，从目僚前的正旧规就业聚人员扩嫩大到包哭括各类群灵活就形业人员林在内的柄所有城皇镇从业垮人员。第二步超考虑逐彩步将职略工家属洪和在校熄学生纳对入社会洪医疗保杂险范围纷。第三步屈在城镇观从业人东员和职盗工家属境残疾社彻会医疗邻保险制验度的基远础上，各考虑将侧社会医粮疗保险性的覆盖辫面扩大塘到城镇锄所有居铁民（二）全奏面加强医郊疗保险服每务管理1、进侵一步扩库大基本伐医疗保殿险定点句医疗机需构，定轧点零售天药店范戒围，促朴进医疗沟服务公扮平竞争烧。2、落面实定点创协议管票理规定铸，探索肌激励医漂疗机制炉共同控遗制医疗银费用的况结算管烈理办法慌。3、加歇强医疗采保险基钓金收支竭管理，们加大基惩金稽核傻、征缴汗力度，敢加强对成基金运玩行情况胀的监控止，确保溪制度稳外健运行显。（三）栋加快医去疗保险牢等社会齐保障制吗度的立站法进程（四）强效化医疗保身险的基础榴管理建设雕，提高医留疗保险社桐会化管理抓水平1、健全肆医疗保险冠行政管理名和经办管违理体制2、建立痛高素质的械管理队伍3、建较立健全疑管理和沙监督制芽度4、加强稍现代化管惑理手段的偿建设，提清高社会化博管理服务思能力。（五）积萍极推进多熔层次、多滥形式医疗环保障体系药的建立1、全默面实施冠公务员北医疗补捞助，通重过基本溜医疗保廊险和公最务员医拐疗补助次两种制照度，解剖决公务弦员的医模疗保障径问题2、探摩索封顶谋线以上拦的大额堡医疗费渠用解决奸办法3、采取走过渡措施诞，引导部何分效益好保的行业建捉立企业补则充医疗保舟险，保障档部分行业始职工现有竖的医疗待捞遇不变。4、切影实解决再好部分腰特殊人询群的医能疗待遇擦，重点喂解决离负退休人凉员、老予红军和盟二等乙距级革命每伤残军惨人的医被疗待遇耽问题。（六）同卧步推进三难项改革，淋降低医药男服务成本惊，提高服针务质量医疗卫氏生改革口和药品优流通体蚁制改革话重点在则以下几陕个方面梢：1、打苍破垄断行，引入员竞争机犹制2、政府责部门要转化变职能3、实怠行营利跌和非营税利医疗捉机构分符类管理摔，利用枯不同的京财政、惭税收和碌价格政茎策，使臭医疗机菊构的责麻、权和膀利统一纽奉，真正爷成为自蜂主管理怀的法人般实体。4、实行童医药分开燃核算，分询别管理，匆对医疗机猛构的药品吧收入实行稠收支两条传线管理，折切断医疗牛机构和药疑品营销之排间的直接雀经济联系握，从制度客上解决医集疗机构“键以药养医培”的问题“三改并蜻举”：医安疗保险制混度改革、摸医疗卫生辞体制改革棋、药品流涂通体制改姨革。5、规叠范医疗凤机构购另药行为绞，通过俗实行药辫品集中盗招标采其购等办豆法，从油源头上锈治理医跳药购销筐中的不药正之风夕。6、优化诱卫生资源渡配置，大喝力发展社跌区卫生服坟务7、依据栋医疗服务壁的社会平啊均成本，熔调整不合财理的医疗祝服务价格调，合理体逼现医务人深员的技术畏劳务价值8、加强仿药品管理当和药品价吹格调控，哨严格实行枪生产经营饲许可证制哄度，大力粘整顿和规销范药品流识通秩序，过随着改革变的深化，若逐步减少伴政府定价绵的药品种补类和数量快，在公平百竞争的基夕础上，形眨成合理的继，反应灵型敏的药品森价格形成柜和管理机芳制。第三章黄医疗面保险的稀构成要集素第一节莫医疗删保险系胳统概述一、医疗选保险系统打的概念医疗保险茅系统是围扶绕医疗的织需求与供答给以及医产疗费用的掏筹集、管斗理与支付雁过程而产甲生的有关野各个方面肺、各种因肃素相互作踢用和相互转依存而形钩成的一个埋有机整体张。二、医毯疗保险池系统的沉构成（一）孔医疗保咬险系统舍的组成早期的他医疗保渴险主要敲有两种炭形式：1、医疗辟保险的形纲成动因来番自于医疗览服务的提捞供者2、医爱疗保险唯形成的诸动因来提自于医邀疗服务荐的消费乌者（二）医听疗保险系展统中各方秘的关系1、保饮险人与玩被保险圣人的关驴系（主要表拣现为收取姥保险费、选组织医疗艺服务、支辨付医疗费页用等，影属响这一关旬系的主要臂因素是参懒加保险的撤方法）2、被盒保险人撒与医疗件服务提忆供者的暮关系（主要参表现为此接受服地务、提苦供服务贸和支付勤服务费潮用等，含影响这间一关系务的主要滩因素是轮被保险绑人选择爱服务的项自由程衡度以及脆被保险营人直接建支付费党用的数页额等）3、医疗工服务提供俯者与保险镰人的关系（主要良表现为衔保险人丽为被保盆险人确助定服务模项目、愈支付服心务费用相以及对胳服务质殿量进行防监督）4、政府象与保险系瓣统其他三热方的关系（主要表冠现为政府笼对被保险扎人、医疗船服务提供袄者的管理燥与控制）第二节闸医疗绢保险机厌构一、医若疗保险程机构的辛概念与抚地位1、医候疗保险紫机构指朵的是在谊医疗保擦险活动歪过程中丙共具体图负责医茶疗保险万费用筹怖集、管贫理和支事付等业触务的组蹈织，即括医疗保嫌险系统挑中的保川险人。2、医疗如保险机构羞在医疗保缠险系统中蛾处于主导脸地位，主淘要体现在毅：1）医传疗保险码机构是挠医疗保刮险资金摘的控制坦者2）医片疗保险恩机构是层医疗保克险活动滋的简单译管理者二、医疗首保险机构孕的性质医疗保险碧机构同商基业性医疗臂保险公司沉的区别主过要在于：1、医疗闹保险机构技的运营不乐以营利为塌目的，其亿目的是管锐好和用好走被保险人叠的保险资碌金，使之亲收支平衡嚼，保证有改能力偿付善被保险人悠的医疗费专用。2、由伞于医疗切保险往岗往被作给为一种系强制实滔行的社置会保险联，医疗径保险机伯构就成秃了国家并法规的歌执行机不构，或享者说是莲国家的妈代理机热构，代户理落实任国家有抓关医疗抗保险的搏法规。三、医答疗保险比机构的啦组织结望构（一）医名疗保险机龙构的宏观殊组织结构1、医疗烛保险机构涝的设置和坦分布2、医默疗保险嫂机构的挨组织系插统（二）摘医疗保芬险的微竭观组织护结构1、部偷门设置2、人员训配置四、医疗棋保险机构久的任务1、参与炸制定政府衔医疗保险板法规、政撑策和计划苹。2、筹涨集医疗扛保险资模金3、保证锅医疗服务俘的提供4、支付位被保险人看的医疗费题用5、对遇医疗服窝务的提切供者和宇被保险榨人的监扭督和控读制6、医疗焰保险基金绢管理第三节喂医疗毯保险的鼻参保人一、医属疗保险艳参保人书的概念拨和地位1、医疗血保险参保缝人即医疗纹保险系统否中的被保头险人，也锈可称为投佩保人。2、在医道疗保险系绑统中，参筛保人处于尚主体地位受，这主要新表现在两竖个方面：一是在派费用一披定的条踪蝶件下，疮参保人岸抵御疾串病的情芬况、健侨康状况职以及他胃们对保丧险方案暖的满意话程度，监是衡量戚和评价义一种医撤疗保险直制度或齿方案的贷最根本辞的标准售；二是参保带人是医疗缴保险资金爽的主要来硬源，是医猴疗保险市勇场中的买手方，同时挡又是医疗辰保险资金圆的消耗着柄，他们在岭医疗保险抵资金筹集撒和支付过小程中的行剧为，对医凳疗保险的锤效果和效杆益影响重现大。二、医疗芦保险参保班人的分类1、按经撞济收入分辈类2、按职姥业分类主蠢要有以下翅几种：（素1）各类盘企业中的枣工人或雇五员（2）政病府的公务迈员、事业印单位（包宏括科教文库卫等）的沾工作人员（3）自制我雇佣者胞，包括各宣类私营企吴业主、自虑由职业者冒等（4）模农民（5炕）部分特悬殊人群3、我挣国实行腐的是城注镇职工秀基本医规疗保险讽制度，色该保险截的参保鲜人目前熔只限于敲城镇职呢工，大胳致可分的为三类宗：一是外各类企数业的职修工；二傲是机关岩、事业才单位和璃社会团败体的工福作人员棕；三是大个体职峡业者三、医泳疗保险泄参保人肌群的消始费特征（一）态需求和床消费的填被动性（二）高需求和幅消费受公医疗保惭险制度狼的影响（三）医能疗需求和灭消费的社产会公益性第四节产医疗克服务的卡提供者一、医疗紧服务提供础者的性质浓和作用（一）性举质医疗服务村提供者的岭性质：具有双浇重性，互即既有锅公益性翼和福利确性，又额有商品灾性（二）作昨用1、医疗暴服务的提备供者是医束疗保险质灾量的主要积保证方2、调控列医疗保险铜资金消耗二、医疗饥服务提供仆者的构成天和分类（一）疫门诊和完医院服厅务组织1、开业侄医师2、门诊握（诊所）3、医院（二）丙医药机随构（三）槐急救医滴疗机构（四）护岭理机构（五）可康复及搞疗养机副构1、独张立的康螺复中心扑或康复俱医院2.、设禽立在医院头的康复科距（部）三、医疗完服务提供阔者的特点纽奉及管理（一）逮医疗服俘务提供骗者的特吉殊性（天公益性城和经营沈性的双驳重性质予）（二）穷医疗服狱务提供留者的垄太断性（三）医舱疗服务提鄙供者管理稿的复杂性（医疗饭保险最壶主要和能最困难逗的管理矮任务就者是对医喜疗服务劲提供者聪进行管肥理）1、高度辨科学性和集专业性2、不确渠定性3、时间站性（及时貌性、准时副性、适时通性）第五节丘政府一、政雄府在医钩疗保险头中的作议用（一）设制计和规范夺医疗保险壳市场（二）狗促进和煤协调医多疗保险非市场的创发展（三）征监督和床控制医膜疗保险卡市场运更行（四）参珍与医疗保钟险市场并乔弥补其不喇足二、政冬府管理祖医疗保迁险的方击式三、医疗妹保险的行汗政管理体悦制（一）政涝府调控下忆的医疗保搅险部门和顾卫生部门效分工合作诉模式（典狠型：德国闭和法国）（二）社超会保障部胁门主管模白式（三）速卫生部耳门主管迫模式第四章赠医疗追保险基统金的筹车集第一节搏医疗万保险基巡寿金筹集垦概述一、卫冬生筹资肃与医疗明保险筹誓资二、医疗蒜保险筹资炒原则1、与生忆产力发展映水平相适橡应的原则2、用凭人单位狠与职工蒜双方负睛担的原望则3、统及一费率亦的原则三、医角疗保险蒜筹资对吹象和筹裙资渠道（一）筹所资对象雇主、个霉人和政府（二）筹烧资渠道1、国春家投保2、集叼体投保3、个人友投保4、医疗索保险管理粱机构罚没殖的滞纳金5、医疗奋保险基金或的利益及到投资收益6、其他县方面四、政府已在医疗保谎险筹资中谣的作用（一）政沉府对医疗菌基金的补浮贴主要有凤以下几纪种形式悦：1、弥栗补保险重费收入望不足以朗支付医石疗开支自的特殊尝人群的按费用缺冰口。2、承担股社会医疗支保险基金阵的管理费察用3、在社唤会医疗保异险建立初荡期，按与扣投保者投得保金额相油当的比例萍投入一笔次资金作为盟该项事业吨的启动资治金。（二）巩对医疗针服务提令供者的祥资助1、资助检特殊项目2、国家趁以医疗服耀务大买方虚的身份出耻现，把众绪多分散的逆、小的保应险组织联牛合起来，肝与医疗服诞务提供者陷谈判，以放控制服务惊价格的国漏度上涨3、政策棒导向五、我国秆政府在城档镇职工基宽本医疗保为险中的责同任1、国希家作为菠公务员填的雇主从，为他衡们缴纳残规定的酬基本医坛疗保险蛙费2、国动家财政牙为社会槐保险经寒办机构嗽支付管贺理经费3、对国兆家公务员锐按规定给努予医疗补崇助4、对离眯休人员、茅老红军等驻特殊人员境给予医疗哲补助5、对组职工基绘本医疗配保险基亲金免征拒税费6、企献业缴纳仅的基本咬医疗保少险费在贴税前列绝支7、特浙殊情况遭下对医贡疗保险航基金的恳补助8、特对殊行业冶允许建听立补充吩医疗并进允许在茄福利费壤中列支第二节默医疗保险南的筹资模点式一、医疗伸保险的筹身资模式（一）按薄照对医疗保铅险收支平乌衡点的不宰同考虑，医疗保灯险筹资大巷致可以分蚊为统筹费分岛摊方式（平衡垫形式为另横向平侧衡）、预期悉分摊方动式（平衡地形式为琴纵向平访衡）和混合式（我国尝医疗保鸟险制度北改革中方采用的臭“社会赔统筹与夏个人账倦户相结缎合”的蜘筹资方咸式就是稍此例）（二）按敢照筹资手如段，医疗勾保险筹嫩资模式润可分为税收模式和保险费模撒式二、医周疗保险钉筹资率柱的测算界与调整（一）医译疗保险费璃测算的基朵本原则1、充分亚保障原则2、收支色平衡原则3、防冷损原则4、相对籍稳定和绝共对变动原咬则5、经济蚊可行性原家则（二）医患疗保险费情测算的主卸要内容1、医疗昼费用偿付衡的测算2、风烧险储备撑金的测斤算（风险储宵备金是保削险机构用抓于对异常凶损失进行若赔偿和给宝付的费用毫）3、管理碎费的测算（三）室基本医丘疗保险柳费率测蜂算1、收勿集有关较数据资艘料2、合戒理确定四医疗费胖支出基文数（1）医污疗费支出轨基数不包惕括个人负吉担部分的骂医疗费（2）医斗疗费支出递基数布不鸽包括离休安人员、老通红军、二浓等乙级以笑上革命伤湿残军人、宽大学生和字企业职工贼家属半费暴医疗的医艘疗费开支（3）则医疗费充支出基字数应剔棉除属于部其他保落险项目骂的医疗嫁费支出（4）医魄疗费支出伏基数应剔肢除一次性串特殊因素肠以及不合洋理的支出（5）医难疗费支出堪基数应剔客除非医疗凝费支出项贤目。3、计爹算用人估单位缴浊费率第三节慌基本医疗洞保险基金槽的筹集一、社橡会统筹摇与个人购账户相缸结合的坑筹资模龄式（一）淡缴费主声体和统墙筹层次1、基盟本医疗甚保险原报则上以地级以上行发政区（渠包括地伟、市、务州、盟馅）为统腰筹单位禽，也可您以县（展市）为倚统筹单役位2、基交本医疗汁保险实辉行属地管理具体要求验：一是制嚷度和政策胸在一定社副会群体范酿围内实行辟统一；二是基眨金的筹疯资和支针付由社信会保险蛙机构统辫一经办液。（二）发缴费基辈数1、职级工个人商：本人吹工资收拌入2、用蛇人单位旨：在职庭职工工衔资总额3、个体液工商户、昂私营企业领住等非工念薪收入者换：以当地炮上一年社屡会月平均化工资（三）缴初费比例1、职工堪个人缴费崭——2%参起步2、用人仇单位缴费需——6%层左右（四）用好人单位缴羞费列支渠港道1、行志政单位财政拨款着；列支渠耍道为“经怎常性支出庭”的“社磨会保障费伯”支出2、事阀业单位“事业呈支出”浪的“社桶会保障绘费费”碗支出3、企业责单位职工福乞利费（五）基卡本医疗保祝险费的征假缴形式：社会保险筹费征收机构宪：各级社浅会保险嘉经办机亿构征收方远式：申报缴诉纳征收时悠间：按月征跑收，各氧地自行鼓确定二、个刃人账户截的建立（一）舞个人账嗽户资金艘的来源两部分：私一是个人缴掀纳的医疗保侦险费，起巡寿步阶段一圣般为本人馒工资的2%；二是用人单隆位缴纳的医疗技保险费开的一部爬分，一绞般用人愚单位缴密费的30%左右用于殃为职工建第立个人账屠户。利息收情入。（二）欢确定用肿人单位临缴费划灰入个人姓账户的哑比例时夺考虑的两因素首先，帆要充分疫考虑统朵筹基金祖和个人发账户各肢自的支矮付范围视，保证逆统筹基荡金足够贫的支付捏能力。其次，要傲充分考虑数不同年龄娱段职工医跌疗消费的面不同负担碎水平第三，席要妥善姜解决本筋地总体轻的职工爆年龄结誉构问题三、社党会统筹委基金的匪建立（一）鲁统筹基螺金的来旁源主要是用标人单位缴无纳的一部把分基本医疗保险顽费；统筹甘利息收入缓；上级补肉助收入、痕下级上解宿收入、财呜政补贴和钻其他收入（二）统呆筹基金的藏支付范围1、按发锄生医疗费熄用的数额合划分支付灰范围2、按门店诊和住院阅划分支付傻范围3、按迟病种划密分支付泉范围第五章士医疗往保险待届遇支付妈与费用哨控制一、医姻疗保险赛待遇支荒付的概把念（医疗保包险待遇支堆付是医疗喊保险保障波参保人权殊益、实现值医疗保险扯目的的关音键环节）二、医辨疗保险早待遇支粥付的特犯点1、医情疗保险烦待遇制党度具有芹复杂多枣样性2、医疗妖保险经办漫机构与医片疗服务提挨供者之间乎的费用偿粘付关系是处一种法律棒关系3、医疗驳保险待遇相支付时有让限量的三、医日疗保险雾待遇支隶付的原包则1、以收暂定支、收液支平衡的农原则2、成译本效益嫩原则3、权咬利与义饺务对等劫原则4、按时分、足额、侍合理原则四、医疗沟保险待遇赵支付的作灵用（一）宵对被保佛险人医绢疗需求奔行为的能调节作抢用（二）捉对医疗文服务提没供者医闭疗行为芹的调节椅作用1、影响飞医疗服务糖提供者提著供服务的丛内容2、影响纺医疗服务家提供者服叮务的积极垦性3、影响小医疗服务客提供者对演追求医学斥科技进步浆的兴趣4、影响报卫生服务笑提供的结绕构。（三）朵对医疗占保险医圆疗费用姿支出的闻控制作抹用（四）对炭医疗卫生野资源配置螺的调节作典用五、医疗伸保险待遇渐支付的分剂类（一）音按支付矿的参与归者划分1、被做保险人池支付服塞务费用2、保粉险经办调机构支丝式付服务亡费用3、保险匹经办机构武和被保险烫人共同支破付服务费疾用（二）按料支付对象俭划分1、对医屋生的支付增方式2.、携对门诊是服务的严支付方地式3、对住壤院服务的浸支付方式4、其他党服务的支扮付方式（三）按称支付的方能法划分1、后懂付制（最传统岂、最广泛惊的支付方识式）2、预付叛制第二节帅参保人对搜医疗费用咐的支付一、参松保人支辟付费用醉的意义参保人参董与费用支敬付或费用栋分担有利壤于参保人眠树立费用砖意识，有软利于增强吐参保人自躬我保健意固识，进而南控制自己虫的医疗需吉求行为，留达到合理歪使用医疗征服务和控饱制医疗费镜用的目的二、参保耐人支付费膜用的主要凳方式（一）街起付线肤法（又称振扣除法宝，是指乎参保人薄发生医艳疗费用松后，首蛾先自付春一定额逝度的医喂疗费用扎，超过粉此额度凳标准的犯医疗费理用才由睬医疗保古险经办触机构支返付，这申个自付项额度标浑准成为威“起付讯线”）1、年度构费用起付钓线法2、单乌次就诊守费用起乖付线法3、单坟项目费季用起付扛线法（二）按眼比例分担爬法（三）竹最高保锈险限额竖法（指被保扁险人在一意定时间内促自付的医妙疗费用达侧到一定额团度后，就扛不再自付搞应该自付缩慧的医疗费摔用）（四）最贡高自付限纸额法（五）惭混合法三、基本河医疗保险拥中的个人批自付（一）桌第一次针付费（二）第浑二次付费1、参保莫人员应在系基本医疗输保险定点站医疗机构冒就医、购那药，也可好持处方到歉定点零售上药店外购衬药。2、参保视人员所发袍生医疗费浅用必须符续合基本医预疗保险药奋品目录、远诊疗项目返、医疗服捏务设施标备准的范围结和给付标槽准，才能好由基本医专疗保险按题规定予以葡支付。3、对符龟合基本医晌疗保险支浮付范围的呜医疗费用啄，要区分保是属于统江筹基金支昏付范围还松是属于个绪人账户的希支付范围悬。属于个人纸账户支付滥范围内的理医疗费用返应从个人劫账户支付脚，如果个零人账户已逼经花完，诊不足支付哑的医疗费途用则由个使人自付，茄属于统筹深基金支付胡范围的医暮疗费用，分即属于统挂筹基金起篮付标准以斜上、最高床支付限额毙以下部分吵的费用，汽主要有统织筹基金按住比例支付凑，个人也石要按比例颠自付一部炎分医疗费诊用。属于存统筹基金负最高支付般限额以上烘部分的费稠用，则全题部由个人黑自付或通医过参加公谎务员医疗闻补助、补甜充医疗保盲险、商业艳医疗保险扭等途径解击决。属于溪统筹基金纷起付标准饺以下的医宰疗费用由璃个人自付犯，也可以符由个人账吹户解决，煌个人账户根支付不足射时则由个央人自付。第三节赵经办机构邀对医疗费侮用的支付一、经办圣机构支付犯费用的意典义和作用1、经贤办机构脑支付费但用有利岔于保证田医疗保劣险基金钉的收支浊平衡2、经商办机构绸支付费责用有利疫于实现刮职工的震基本医本疗保障3、经办辟机构支付讽费用有利浇于实现社踪蝶会化的服扬务和管理二、经办薄机构支付雕费用的主音要方式（一）按俭服务项目述付费（最古老络、最广泛园的付费方旦式，容易温被各方接经受简便易粱行，符合学市场交换葵常规，缺点是闭对医疗夜费用控唱制作用扔较差）应注意的叨问题：1、决脊定按服侍务付费士的基本耍因素是甘价格，战价格准勒确与否士，适当达与否直闭接关系什到这种数支付方挎式和整盘体医疗滑保险效摆果的好仓坏。2、为册了减少城按服务雀付费带于来的过馒度利用隔医疗服嗓务的副鸭作用，哨必须注拳意加强洲对医患市双方的发管理与响制约3、为堵了减轻申工作量头提高工驱作效率拳，降低肺工作成晨本，在哑运用按驱服务支颂付方式沾时，应床尽可能眨运用现肺代计算易机技术航，加强计基础管戒理和提回高管理缩慧成本。（二）按赖服务单元假付费（三）动按病种康付费（四）栗总额预欠付方式总量测算啊法：预测晕年总预算酱额=往年倍实际总费设用*赔付脱率*变化衫系数三、基本碗医疗保险液费用结算泳管理（一）基哈本医疗保闸险费用结陡算管理的度意义基本医科疗费用俗结算，称是落实塔基本医准疗保险警支付政库策、医婆疗服务庸支付范塌围和支峡付标准费的最终香手段，响关系到躁基本医侮疗保险哭基金的逮收支平工衡和医米疗服务样机构的冷正常运慰转。（二）那基本医庙疗保险悬费用结辱算管理驳的重点1、确或定基本凳医疗保管险基金都的支出沿总量和怠预定各奏定点医胆疗机构姑的定额2、针贫对不同标付费方么式完善恶管理防居范措施3、加荐强基本荷医疗保棉险费用溉支出的狂管理与由审核4、规叙范结算眉程序，匪简化结诱算期限云，提高兰社会化居管理水锹平第四节哲医疗字保险费召用支付例的审核一、医云疗保险环费用审棍核的意要义和作锡用二、医识疗保险嗓费用审悠核的范好围和内睁容（一）对查医疗服务亦提供者的猎审核（二）对敬参保人就税医情况的胡审核（三）对失特殊项目律的审核（四）对骗支付责任万的审核（五）对牲服务质量腔的审核三、医疗滩保险费用拳审核的程弯序和方法（一）污主动监导督（二）被晚动监督四、医趴疗保险辉费用审凶核的组绸织和人略员第五节安对医疲疗费用个支出的漂控制一、影嘴响医疗抖费用水士平的主翻要因素（一）不彩可控因素1、人口射年龄因素2、社矩会经济抹水平3、疾赵病谱的晒改变4、医姿学科技砖进步5、物价罪上涨（二）可议控因素1、卫筹生资源叮的管理继体制2、卫映生资源翠配置的鱼依据及区手段3、其于他有关趴的卫生福政策及闸措施4、医禾疗保险二、对崇医疗费咱用支出架控制的勤主要方血式（一）有对需方米采取的疗费用控可制措施1、费用用分担2、确定径医疗保险绵的保障范孟围3、其刃他（二）嚼对供方昼采取的加费用控愁制措施1、医疗肚费用的支件付方式2、对医悲疗服务提盘供者进行护选择，引躺入竞争机荷制3、强童调全科医膝生在整个曲医疗保训健体系虹中的“守门序人”地位，以睛控制医疗复费用，减忠少医疗浪蒸费，提高默初级卫生榆保健的质必量和优化音资源配置版，从而提炉高整个医阔疗保健体魔系的质量喜。4、数锤量限制闪。一是限制猫医生的数倚量；二是最限制医疗湾设施和设您备的数量5、加菊强对医绸疗机构风的监督戒管理第六章盐医疗花保险的怎医疗服凶务管理第一节酬医疗赚保险的项保障范蚊围一、卫生泊服务与医堵疗保险的公保障范围（一）培卫生服住务1、卫生安服务是指格卫生人员对利用卫生抗技术及其哭他卫生资疾源作用于埋或其他服这务对象，轨以达到改胶善卫生状伐况及居民馆健康水平晚为目的的塑服务。它繁是由卫生耀资源、服赏务过程、扛服务效果沿三个要素纵构成。2、卫犁生服务首按功能烂划分可寨分为医疗服务、公共卫生夹服务和医学科霞研教育三大领域滑。（二）吩医疗保苹险的保山障范围1、概再念：医圾疗保险错的保障发范围是帜指保险去人按照肥医疗保旬险合同皇对被保捎险人所洪承担的杯责任和余内容。2、商业腿医疗保险仗的保障范借围。商业猾医疗保险扮的保障范颗围由保险铜人和被保廊险人签订住的保险合印同确定。商业保票险的保滚障范围撒有以下酸特征：一是商如业医疗景保险的恋保障范便围以治逗疗性医虚疗服务仰为主，锦一般不盛提供预族防性医秀疗服务京；二是在商涛业医疗保滨障范围内馋，疾病风筝险的概率挣相对比较厕容易测算壤并且往往坚是人群中问风险概率恼相对比较怒小的疾病三是商扎业医疗眉保险的余保障范都围有明雾显的界属限，每距一险种摸内保险应的病种峰有严格怎的规定父，而且帖特别强丹调每一剩险种的怨最高偿扯付额；四是商业薯医疗保险考如果没有黄特别的政纹府委托，饰一般不承滚担社会义隐务3、社册会医疗心保险的期保障范梨围。（1）象社会医越疗保险模的保障膜范围一班般包括丝式两大类惑：一是鬼提供现金补助，二是柴提供医疗服务。（2）我国社会近医疗保险拆范围的主递要特征：一是社会蓝医疗保险样的保障范毕围要满足昏城镇绝大绣多数职工波的基本医纺疗需求，垫能够体现族社会医疗窃保险的公戚平性；二是社会锤医疗保险慕的保障水臂平要与我形国现阶段敢经济发展塌水平和社毒会各方面递的承受能挺力相适应琴，并随经予济发展和弟社会的进盟步不断调旁整；三是国牙家提供绢基本医默疗保险摆，并尽爱可能保跃证比较龟低廉的趁费用使保广大职机工得到摊相对优侦质的医远疗服务纽奉；四是由于膀地区间经赌济发展水惠平和医疗远消费水平括的不同，雅基本医疗归保险的保段障范围和据水平也有袖一定的差涛异。4、社列会医疗爬保险保成障范围字的发展（1）估医疗保惩险的人臭群覆盖编面逐渐喊扩大（2）敏医疗保筐险承保胳的服务裂项目更牵加全面（3）随芬着医疗卫才生费用的漏急剧上升美，各国越蒜来越注重吉对承保的满卫生服务桌项目进行昆选择，以葛期更有效盐的利用卫枪生资源，贡控制医疗阻卫生费用叙增高的速振度。（4）兴为了满坚足人们它不同层墓次的需菊要，医猎疗保险寻承保的尼服务项贪目向多轨层次、狭多元化松方向发缴展。（三）搞卫生服扩务于医侮疗保险禽保障范佩围的关湿系卫生服仆务的提育供以医周疗保险羊保障范朗围的界敬定都有搞一个共亲同的目旬标，即稻充分、彩合理、海有效的息利用卫利生资源调，以此氧达到改等善卫生阶状况和炸居民健亚康状况辞的目标结。但卫侨生服务屯于医疗租保险保渴障范围珍又有所斗不同。1、卫生开服务与医叫疗保险保幼障范围的俊关系是包索容与被包追容的关系防。2、卫生馒服务与医行疗保险保越障范围的降关系也是趋相辅相成疫的关系。泽一方面，籍医疗保险匙保障范围懒的选择与瓦界定依赖易于卫生服腿务的发展病；另一方有面，医疗戏保险保障跨范围的选贷择和界定芦将会使卫棉生服务的越利用更合戚理、更更剃有效、更危公平。二、医疗子保险保障术范围的确同定（一）活医疗保流险保障号范围的乞影响因泪素1、社会蛙将抗和疾屯病观念的更影响2、社会闭卫生总资志源的影响（对医疗福保险保障钞范围确定乒起着决定挡性的影响拼）3、医疗趣科技进步稍的影响（二）医砌疗保险保确障范围的竹确定1、确林定医疗场保险保深障范围哨的原则（1）公览平性原则（2）经码济可供原洗则（3）适洪宜性原则首先，虾医疗保债险保障吉范围的黎选择必筑须与国订家的医罚学科技旨水平相杆适应；赞其次，劝医疗保陪险保障瓶范围应逝该与人劲们的基你本医疗厕需求相其适应；（4）点成本—膨—效益刊原则2、确定赏医疗保险乐保障范围柴的方法（1）院定性方岭法（2）锯医学、饶流行病秀学方法（3）丘经济分能析法三、我券国城镇捆职工基侮本医疗荷保险的密保障范慨围1、目前我赴国的城珍镇职工啦医疗保见障界定委在基本饮医疗保释险的水事平上，凳主要标算志是三繁个方面:一是根据抄财政和企糊业的实际仰承受能力劫，合理确迈定基本医押疗保险用存人单位缴酷费水平；二是根据便基本医疗话保险的筹株资水平，召合理制定疼基本医疗桌保险支付闭待遇和支栽付方式；三是综合盘考虑医疗炕保险基金轧支付能力史和职工基也本医疗需袜求，合理津制定基本亲医疗保险框医药服务渗范围和给雨付标准。2、确定射城镇职工趟基本医疗目保险的保书障范围应猴遵循的原判则：（1）基笑本医疗保妖险的保障妇范围与水教平要与我稍国社会生柔产力发展距水平以及搏国国家、雷用人单位抗和职工的苗个人承受克能力相适叮应，与社身会医疗保初险筹资水贝平相平衡希，既要保疾障广大职郊工基本医墨疗需求，蜓又要严格位控制医疗线费用不合肥理增长，共维持社会恶医疗保险撕制度的正赚常运行。（2）亚基本医嫌疗保险翠的保障姜范围在渴不同时尿期、不删同地区债具有不泳同的内睁容与范辫围。（3）分吩属其他保担险范围内姨的医疗行航为如工伤责事故、生骨育等所发小生的医疗裕费用，由厉相应的保鞭险基金偿帝付；各种仇事故和意赠外伤害所移发生的医苗疗费用由畅肇事者或推相应的事锐故、伤害孟保险承付料，不列入浪基本医疗虫范围。第二节悟基本医疗减保险定点狮医疗机构骡管理一、基本职医疗保险板实行定点威医疗机构孔管理的意盼义1、有利术于保护投细保者的医雄疗消费权趴益2、有利上于医疗服怠务提供者鸽提高医疗五服务质量3、有题利于医嘉疗服务右系统内滋部的公鸣平竞争西，完善计医疗服狐务市场二、基本瘦医疗保险超定点医疗恭机构的审仔定原则（一）流选择医倦疗服务钓提供者援的一般鞋原则1、系统氏原则2、动长态原则3、适宜承需要原则4、质压量效益袜统一原振则（二）基遭本医疗保验险定点医抄疗机构审脸定原则基本医疗篇保险定点瞎医疗机构旗是指经统榜筹地区劳烛保行政部取门审查获怖得定点医煌疗机构资宗格，并经社会保险降经办机构混确定且与历其签订有元关协议，为统稿筹地区钓城镇职惨工基本瓣医疗保势险的参响保人提逃供医疗葡服务并景承担相擦应责任欣的医疗泼机构。1、方勤便参保揉人员就承医并便属于管理2、兼酷顾专科熟与综合苏、中医气与西医院并重发赔挥社区若卫生服提务机构容的作用狸，以形险成一个旅基本的病医疗服急务网络剃，满足炎参保人夹员到不务同类别慈、不同执专科特滨色、不环同级别柏医疗机疯构就医席的需要泪。3、引入蔑竞争，有晋利于促进少医疗卫生企资源的优颗化配置，奸有利于促初进医疗机黎构改善服登务、提高交质量和控静制成本，装有利于提奥高医疗卫拐生资源的勤利用效率晴。三、基本私医疗保险煤定点医疗娃机构的审圆定标准和销程序（一）医属疗保险选仅择医疗服恰务提供者亩的标准1、基作本标准规模；肤功能；番管理；次设备物汇资；环乒境；就迹医方便组程度2、医疗其服务标准（1）质纹量标准诊断质量忙标准；治勾疗质量标朗准；医疗悟安全标准（2）须效率标摄准（3）价户格及费用勤标准（4）信烛誉标准（二）渔对医疗收服务提尿供者进杠行选择却的方法1、专家律评议法2、民意妹评议法3、招标艳法4、综合消评分法（三）基归本医疗保轿险定点医梯疗机构的恩资格条件基本医较疗保险括定点管帽理中国辈，医疗丝式机构要铸申请基汪本医疗烦保险定旗点医疗测机构资抵格，必盲须同时床满足以封下条件眯：一是经浅卫生行渴政部门承批准并井取得《富医疗机屡构执业站许可证悲》或经撕军队主婶管部门本批准有厚资格开轻展对外高服务；二是属叠于以下钢规定类诵别的医猪疗机构优：1.、综李合医院、杜中医医院湿、中西医讲结合医院停、民族医揪医院、专暮科医院2、中树心卫生感院、乡烤镇卫生普院、街但道卫生移院、妇灭幼保健泥院3、综忙合门诊笨部、专狼科门诊察部、中尘医门诊土部、中占西医结顷合门诊欣部、民氏族医门引诊部4、诊所转、中医诊树所、民族遭医诊所、萍卫生院、片医务室5、专科霜疾病防治选院6、经地然级以上卫蓝生行政部霜门批准设坟置的社区盒卫生服务悦机构基本医乐疗保险汪定点医骨疗机构旧还应具悉备两方园面的资滑格条件间：一是作为张医疗机构去从行业规鹿范管理角柄度本身必湾须具备的远资格条件混；二是作伯为定点赠医疗机傻构并未的职工提错供基本较医疗保均险定点绳医疗服疮务需具候备的资奖格条件棕。（四）储基本医脆疗保险钟定点医潜疗机构储的审定临程