呼吸窘迫综合征

儿科学

新生儿与新生儿疾病呼吸窘迫综合征——新生儿室新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）又称肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD），是由肺表面活性物质（pulmonarysurfactant，PS）缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高：胎龄36周者仅5％，32周者为25％，28周者达70％，24周者超过80%。【PS成分与产生】PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，磷脂约占80%，其中磷脂酰胆碱即卵磷脂（phosphatidylcholin，PC即lecithin）是起表面活性作用的重要物质。孕18～20周开始产生，继之缓慢上升，35～36周迅速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，PG），26～30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随之下降，足月时约为高峰值的1/2。此外尚有其他磷脂，其中鞘磷脂（sphingomyelin）的含量较恒定，只在28～30周出现小高峰，故羊水或气管吸引物中L/S（lecithin/sphingomyelin）值可作为评价胎儿或新生儿肺成熟度的重要指标。PS中蛋白质约占13%，其中能与PS结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白（surfactantprotein，SP），包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等，可与磷脂结合，增加其表面活性作用。PS覆盖在肺泡表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。【病因与发病机制】早产儿胎龄愈小，功能肺泡愈少，气体交换功能愈差；呼吸膜愈厚，气体弥散功能愈差；气管软骨少，气道阻力大；胸廓支撑力差，肺泡不易张开。因此，对于肺解剖结构尚未完善的早产儿，其胎龄愈小，PS的量也愈低，肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。故其肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流值降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。糖尿病母亲所娩的婴儿（infantofdiabeticmother，IDM）也易发生此病，是由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，故IDM的RDS发生率比正常增加5～6倍。PS的合成还受体液pH值、体温和肺血流量的影响，因此，围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。此外，剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发生率也较高。【临床表现】生后6小时内出现呼吸窘迫，主要表现为：呼吸急促（>60/分）是为增加肺泡通气量，代偿潮气量的减少；鼻扇为增加气道横截面积，减少气流阻力；、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟是因呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防止肺泡萎陷；吸气性三凹征是呼吸辅助肌参与的结果，以满足增加的肺扩张压；发绀是由于氧合成不足，常提示动脉血中还原血红蛋白＞50g/L。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。由于呼气时肺泡萎陷，体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小而听诊呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿啰音。随着病情的逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺动脉压力下降，约有30%患儿于恢复期出现动脉导管重新开放。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区增强，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音，则应确诊本病。RDS通常于生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转。但新生儿的出生体重、肺病变的严重程度、表面活性物质的治疗有否感染的存在及动脉导管的开放等均会对患儿的病程有不同程度的影响。若出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。【辅助检查】1．实验室检查①泡沫试验（foamtest）：取患儿胃液lml加95％酒精lml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS。若无泡沫可考虑为RDS，两者之间为可疑。其机理是由于PS利于泡沫的形成和稳定，而酒精则起抑制作用。②用肺成熟度的判定：测定羊水或患儿气管吸引物中L/S，若≥2提示“肺成熟”，1.5～2为可疑、<1.5提示“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：pH值和动脉氧分压（PaO2）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO2）增高，碳酸氢根减低是RDS常见改变。2．X线检查是目前确诊RDS的最佳手段。①毛玻璃样（groundglass）改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影（图7-9）；②支气管充气征（airbronchogram）：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影（图7-11）；③白肺（whiteout）：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失（图7-10、图7-11）；④肺容量减少（非CPAP或机械通气条件下）。尽管典型病例的胸片有其特异性表现，但动态拍摄X线胸片更有助于鉴别诊断、病情判定、呼吸机参数调整及治疗效果（如应用肺表面活性物质）的评价。3．超声波检查彩色Doppler超声有助于动脉导管开放确定和PPHN的诊断。【诊断和鉴别诊断】1．湿肺（wetlung）亦称新生儿暂时性呼吸增快（transienttachypneaofnewborn，TTN）。多见于足月儿，为自限性疾病。系肺淋巴或（和）静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快（>60～80次/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀及呻吟等。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。对症治疗即可。一般2～3天症状缓解消失。2．B组链球菌肺炎（groupBstreptococcalpneumonia）是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。其临床及X线所见有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、胎膜前破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。3．膈疝（diaphragrnatichernia）表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。【治疗】目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。1．一般治疗①保温：放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。②监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。③保证液体和营养供应：第1天5％或10％葡萄糖液65～75ml/(kg.d)，以后逐渐增加到120～150ml/(kg.d)，并适当补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能不足时辅以部分静脉营养。④纠正酸中毒。⑤抗生素：原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。2．氧疗（oxygentherapy）和辅助通气（1）吸氧：。轻症可选用鼻导管、面罩、氧气涵或鼻塞吸氧，维持PaO26.7～9.3kPa（50～70mmHg）和TcSO285％～93％为宜。（2）持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CAPA）：①目的是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以增加FRC，防止呼气时肺泡萎陷，以改善肺氧合及减少肺内分流；②指征：吸入氧分数（fractionofinspiratoryoxygen,FiO2）>0.4，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%；③方法：可经鼻塞、面罩或气管插管进行；④参数：压力4～10cmH2O，气体流量最低为患儿每分通气量的3倍或5L/min。CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸机指征者，还应尽早给予机械通气治疗。（3）常频机械通气（conventionalmechanicalventilation,CMV）：新生儿最好使用持续气流、时间转换、压力限制型呼吸机。1）指征：①当FiO2=0.6，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%（发绀型先心病除外）；②PaO2>60～70mmHg伴pH<7.25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述一项者即可行机械通气。2）初始参数：吸气峰压（PIP）20～30cmH2O；呼气末正压（PEEP）4～6cmH2O；呼吸频率（RR）20～60bpm；吸气时间（TI）0.3～0.5秒；流量（FR）8～12L/min。15～30分钟后检测动脉血气，依据其结果决定是否需调整参数。3）并发症：①肺气漏：由于CMV的压力过高所致，包括肺间质气肿、气胸及纵隔积气等；②慢性肺疾病（chroniclungdisease,CLD）：又称支气管肺发育不良（BPB），即生后28天或纠正胎龄达36周仍需吸氧并伴有胸片异常者，多因长时间吸入高浓度氧或高送气压力等因素所致；③早产儿视网膜病（retinopathyofprematurity,ROP）：也与长时间吸入高浓度氧有关，重者可失明；④呼吸机相关性肺炎：是由气管插管和使用机后引起的继发感染，常见致病菌有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌及肠杆菌等。此外，近年来大样本、多中心的研究表明，当常频机械通气治疗难以奏效时，改用高频震荡呼吸机，已取得较好疗效。3．PS替代疗法可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。（1）应用指征：已确诊的RDS或产房同防止RDS的预防性应用。（2）临床常用的PS：①Survanta：从牛肺中提取，脱脂后加入棕榈酸、PC、甘油三酯而制成，内含SP-B和SP-C；②Exosurf：是人工合成的PS，含有二软脂酰磷酰胆碱（DPPC）、16烷醇和四丁酚醛，前者起表面活性作用，后两者可改善PS在肺泡表面的分布。此外，目前临床应用的PS还有从猪肺提取的Curosurf、来自牛肺的Infasurf以及人造肺扩张剂（artificiallungexpandingcompound,ALEC）等。（3）使用方法：一旦确诊，国争生后24小时内经气管插管注入肺内。根据所用PS的不同，其剂量及重复给药的间隔时间（6小时或12小时）亦不相同。视病情轻重，可给予2～4次。（4）注意事项：①因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应适当增加机械通气的压力；②应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP，以免发生肺气漏；③预防性应用PS时，应尽管避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。4．关闭动脉导管如出现动脉导管开放表现，应采取以下措施。（1）限制入液量，并给予利尿剂：尽可能减少液体的摄入，减少血液从降主动脉分流到肺动脉，以减少肺内液体的积聚。此外，利尿剂尚有利于减轻心脏的前负荷。（2）吲哚美辛：为前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）可减少前列腺素E的合成，故有助于导管关闭。剂量为每次0.2mg/kg，静脉用药，首次用药后12、36小时可再重复1次，共3次。此外，国外有学者提倡对RDS早产儿生后预防性给予，不但减少RDS恢复期PDA的开放，且其PDA永久性关闭率更高。其缺点是40%患儿可能根本不发生PDA，因而不需要预防性治疗。（3）布洛芬：为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗PDA与吲哚美辛同样疗效，且不发生使用吲哚美辛的一些并发症，如减少肠系膜及肾血流，对肾脏的副作用更小。首次剂量10mg/kg口服，24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg