病理生理学凝血和抗凝血平衡紊乱

第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱目前一页\总数六十四页\编于十一点凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程目前二页\总数六十四页\编于十一点Waterhouse-Friderichsensyndrome目前三页\总数六十四页\编于十一点凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质FⅠ：纤维蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：组织因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系统的激活第一节凝血系统功能异常目前四页\总数六十四页\编于十一点内源性凝血系统ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+目前五页\总数六十四页\编于十一点外源性凝血系统ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物目前六页\总数六十四页\编于十一点凝血系统1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：目前七页\总数六十四页\编于十一点二、凝血因子的异常

1、遗传性血浆凝血因子缺乏

血友病、血管性假血友病2、获得性血浆凝血因子减少

VitK缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少

与出血倾向有关的凝血因子异常

与血栓倾向有关的凝血因子异常凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。目前八页\总数六十四页\编于十一点与凝血因子异常相关的疾病1、血友病

是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。包括:血友病A（Ⅷ缺乏症）血友病B（Ⅸ缺乏症）血友病C（Ⅺ缺乏症）

血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病

表现：内出血，创伤后出血不止目前九页\总数六十四页\编于十一点欧洲皇室血友病遗传图目前十页\总数六十四页\编于十一点与凝血因子异常相关的疾病2、血管性假血友病病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFvWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived目前十一页\总数六十四页\编于十一点第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶目前十二页\总数六十四页\编于十一点一、抗凝系统功能异常细胞抗凝系统

单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子途径抑制物抗凝系统的组成目前十三页\总数六十四页\编于十一点1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶Ⅲ为代表可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-Ⅲ灭活目前十四页\总数六十四页\编于十一点内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓调节蛋白TM凝血酶目前十五页\总数六十四页\编于十一点3、组织因子途径抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI复合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体(tissuefactorpathwayinhibitor)目前十六页\总数六十四页\编于十一点抗凝系统功能异常相关疾病抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向获得性缺乏

合成减少丢失消耗增多E肠道吸收蛋白障碍肝脏功能障碍外服雌激素肾病患者丢失AT-Ⅲ目前十七页\总数六十四页\编于十一点(一)AT-Ⅲ缺乏与血栓倾向遗传性缺乏AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。

AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生。目前十八页\总数六十四页\编于十一点(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向

获得性缺乏VitK缺乏或应用VitK拮抗剂等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况PC和PS缺乏的原因：目前十九页\总数六十四页\编于十一点2、遗传性缺乏和APC抵抗

PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1）蛋白C缺乏、异常症（2）蛋白S缺乏、异常症PS是APC分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。目前二十页\总数六十四页\编于十一点2、遗传性缺乏和APC抵抗

（3）APC抵抗

正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。

定义原因抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变目前二十一页\总数六十四页\编于十一点二、纤溶系统功能异常纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1等)＋-内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的tPA和uPA纤溶系统激活机制

目前二十二页\总数六十四页\编于十一点二、纤溶系统功能异常纤溶系统激活机制

纤溶系统的功能主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。

目前二十三页\总数六十四页\编于十一点二、纤溶系统功能异常纤溶因子的异常纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1）获得性纤溶功能亢进

①器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物②某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血③肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少④DIC时可产生继发性纤溶亢进⑤溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2）遗传性纤溶亢进目前二十四页\总数六十四页\编于十一点二、纤溶系统功能异常纤溶因子的异常纤溶功能降低与血栓形成倾向（1）遗传性原因所致纤溶功能低下PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症（2）获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低。目前二十五页\总数六十四页\编于十一点血栓形成相关的先天性异常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、异常症PC缺乏、异常症PS缺乏、异常症APC抵抗（肝素辅因子Ⅱ缺乏、异常症）纤溶功能低下异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症其他异常纤维蛋白原血症凝血酶原变异症同型半胱氨酸尿症富组氨酸糖蛋白缺乏症目前二十六页\总数六十四页\编于十一点第三节血管、血细胞的异常

血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。目前二十七页\总数六十四页\编于十一点一、血管的异常

血管内皮细胞的抗凝作用

VEC正常时不表达TF生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物抗凝作用

产生TFPI表达TM表达肝素样物质目前二十八页\总数六十四页\编于十一点一、血管的异常

血管的异常血管内皮细胞的损伤

血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。血管壁结构的损伤

（1）获得性血管损伤Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤

（2）先天性血管壁异常

遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜目前二十九页\总数六十四页\编于十一点二、血细胞的异常血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用及其异常血小板异常血小板减少血小板增多血小板功能异常目前三十页\总数六十四页\编于十一点1、血小板在凝血中的作用

血小板参与凝血过程

粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活目前三十一页\总数六十四页\编于十一点血小板参与凝血过程

聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒目前三十二页\总数六十四页\编于十一点血小板参与凝血过程

释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等

收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固

吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

目前三十三页\总数六十四页\编于十一点2、血小板数量异常

（1）血小板减少少于100×109/L

生成障碍破坏或消耗增多分布异常目前三十四页\总数六十四页\编于十一点2、血小板数量异常

多于400×109/L

原发性增多

慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等

继发性增多

急性感染、溶血等，某些癌症病人

（2）血小板增多目前三十五页\总数六十四页\编于十一点3、血小板功能的异常

遗传性因素

获得性因素先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ:巨大血小板综合征GPⅡb/Ⅲa先天异常:Glanzmann血小板无力症

GPⅠa/Ⅱa异常

血小板功能降低：

尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等

血小板功能增强：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等目前三十六页\总数六十四页\编于十一点（二）白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍目前三十七页\总数六十四页\编于十一点（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生DIC

目前三十八页\总数六十四页\编于十一点第三节弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.目前三十九页\总数六十四页\编于十一点DIC凝血与抗凝的变化过程目前四十页\总数六十四页\编于十一点一、DIC的原因和发病机制目前四十一页\总数六十四页\编于十一点病例目前四十二页\总数六十四页\编于十一点（二）DIC的发病机制

组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏目前四十三页\总数六十四页\编于十一点DIC的发病机制

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤目前四十四页\总数六十四页\编于十一点DIC的发病机制

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活目前四十五页\总数六十四页\编于十一点DIC的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

促凝物质释放入血目前四十六页\总数六十四页\编于十一点严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。目前四十七页\总数六十四页\编于十一点二、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损目前四十八页\总数六十四页\编于十一点影响DIC发生发展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍目前四十九页\总数六十四页\编于十一点影响DIC发生发展的因素孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态目前五十页\总数六十四页\编于十一点影响DIC发生发展的因素休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍目前五十一页\总数六十四页\编于十一点三、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显目前五十二页\总数六十四页\编于十一点四、DIC的功能代谢变化皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出血目前五十三页\总数六十四页\编于十一点四、DIC的功能代谢变化1、凝血物质被消耗而减少2、纤溶系统激活3、FDP形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

出血的机制目前五十四页\总数六十四页\编于十一点四、DIC的功能代谢变化

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊断中的意义目前五十五页\总数六十四页\编于十一点（二）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndro