甲状腺功能亢进症

概述甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:是指血循环中甲状腺激素（thyroidhormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）:是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。目前一页\总数八十四页\编于十六点甲状腺功能亢进症类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症目前二页\总数八十四页\编于十六点弥漫性毒性甲状腺肿：Graves病80-85%多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病）碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）垂体TSH瘤等情况桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)妊娠一过性甲状腺毒症（GTT)新生儿甲亢甲状腺功能亢进症类型目前三页\总数八十四页\编于十六点亚急性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无症状性甲状腺炎、Silentthyroiditis）桥本甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT）外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）非甲状腺功能亢进症类型目前四页\总数八十四页\编于十六点弥漫性毒性甲状腺肿：Graves病甲亢的最常见病因，80-85%发病率1.2%女性高发（女：男=4-6：1）20-50岁目前五页\总数八十四页\编于十六点自身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型）TRAb有三种：TSAb:thyroid-stimulatingantibodyTSBAb:TSH-stimulatingblockingantibodyTGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的发病机制

目前六页\总数八十四页\编于十六点环境因素细菌感染应激:诱发自身免疫反应性激素、妊娠与分娩:女性多见目前七页\总数八十四页\编于十六点遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病。与HLA相关。单卵双生子的共显率30%～76%。目前八页\总数八十四页\编于十六点

遗传因素

环境因素（精神刺激、感染、创伤等）

自身免疫反应（体液免疫，细胞免疫）

Graves病目前九页\总数八十四页\编于十六点病理甲状腺:甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润。GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润,纤维组织增生，糖胺聚糖聚集。胫前黏液性水肿：纤维组织增生，糖胺多糖聚集。目前十页\总数八十四页\编于十六点甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型临床表现目前十一页\总数八十四页\编于十六点（一）甲状腺毒症表现高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进目前十二页\总数八十四页\编于十六点（一）甲状腺毒症表现心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快心尖S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音心律失常，以房早多见，可发生房颤心脏增大，易发生心力衰竭收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大，可出现周围血管征目前十三页\总数八十四页\编于十六点消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多。老年和重症患者可有食欲减退、厌食。肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力。（一）甲状腺毒症表现目前十四页\总数八十四页\编于十六点生殖系统：女性月经减少或闭经，男性有阳痿内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常甲亢时还常影响垂体－肾上腺功能造血系统（一）甲状腺毒症表现目前十五页\总数八十四页\编于十六点（二）甲状腺肿甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大程度与甲亢轻重无明显关系可听到血管杂音，触及震颤目前十六页\总数八十四页\编于十六点（三）突眼（25%～50%）包括两种情况：（1）非浸润性（单纯性、良性突眼）一般突眼度≤18mm上睑挛缩，眼裂增宽。上睑迟滞（vonGraefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）目前十七页\总数八十四页\编于十六点

（2）浸润性(恶性突眼):是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现多见于单侧，眼局部症状和体征明显和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病需要免疫抑制治疗

目前十八页\总数八十四页\编于十六点美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）目前十九页\总数八十四页\编于十六点（四）其他表现局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）指端粗厚

目前二十页\总数八十四页\编于十六点目前二十一页\总数八十四页\编于十六点弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大目前二十二页\总数八十四页\编于十六点弥漫性甲状腺肿目前二十三页\总数八十四页\编于十六点单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩目前二十四页\总数八十四页\编于十六点目前二十五页\总数八十四页\编于十六点浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀目前二十六页\总数八十四页\编于十六点胫前黏液性水肿(例1)目前二十七页\总数八十四页\编于十六点胫前黏液性水肿(例2)目前二十八页\总数八十四页\编于十六点胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹目前二十九页\总数八十四页\编于十六点杵状指Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生目前三十页\总数八十四页\编于十六点特殊的临床表现和类型一、甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。[机理]1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染，手术，创伤，放射性碘治疗等。

目前三十一页\总数八十四页\编于十六点[临床表现]高热，体温超过39℃，大汗心动过速，心率超过160次/分，房颤，房扑神志障碍，躁动，昏迷恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸循环衰竭休克心衰，肺水肿目前三十二页\总数八十四页\编于十六点目前三十三页\总数八十四页\编于十六点二、甲状腺功能亢进性心脏病：由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,诊断要点具有甲亢同时合并下列三者之一：心律失常（房颤最常见）、心脏扩大、心力衰竭（右心衰或者全心衰）排除其他类型心脏病甲亢治疗后心脏症状及体征可明显好转目前三十四页\总数八十四页\编于十六点三、淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显消瘦,腹泻房颤,易患甲亢心脏病神经质或神志淡漠目前三十五页\总数八十四页\编于十六点四、T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。五、亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。目前三十六页\总数八十四页\编于十六点六、妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出。妊娠相关甲亢的病因一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间.甲亢合并妊娠产后GD产后甲状腺炎症（PPT）目前三十七页\总数八十四页\编于十六点实验室和其他检查一甲状腺激素二自身抗体三影像学目前三十八页\总数八十四页\编于十六点直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT42.TT3、FT3

综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标131I摄取率甲状腺SPECT目前三十九页\总数八十四页\编于十六点反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标

1.TSH测定2.TRH兴奋试验3.T3抑制试验

目前四十页\总数八十四页\编于十六点下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素目前四十一页\总数八十四页\编于十六点TRH兴奋实验：鉴别甲亢

TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢

静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高3-5倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。目前四十二页\总数八十四页\编于十六点T3抑制试验

口服甲状腺素片60mg,tid×14d或T320µg,tid×6d前后分别测定一次甲状腺摄碘率，计算抑制率。（正常人下降50%以上）抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100%目前四十三页\总数八十四页\编于十六点131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢目前四十四页\总数八十四页\编于十六点测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为20％～45％，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。

目前四十五页\总数八十四页\编于十六点

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%～96%,平均30%～40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)TRAb目前四十六页\总数八十四页\编于十六点眼部CT/MRI

诊断GO目前四十七页\总数八十四页\编于十六点诊断标准

诊断的程序确定有无甲状腺毒症甲状腺功能亢进症的诊断GD的诊断目前四十八页\总数八十四页\编于十六点确定有无甲状腺毒症

有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检查如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症。当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。目前四十九页\总数八十四页\编于十六点甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清T3、T4增高、TSH减低诊断成立淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为消瘦或Af，尤其在老年患者少数患者无甲状腺体征T3型甲亢仅有血清T3增高注意目前五十页\总数八十四页\编于十六点甲状腺功能亢进症的诊断典型甲亢的临床表现，血T3、T4增高，TSH降低仅T3增高而T4正常者-T3型甲亢仅T4增高而T3正常者-T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者-亚临床型甲亢如可疑，进一步作TSH测定和/或T3抑制试验、TRH兴奋试验目前五十一页\总数八十四页\编于十六点GD的诊断甲亢诊断成立甲状腺呈弥漫性肿大TRAb阳性其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立目前五十二页\总数八十四页\编于十六点鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其他各种原因的甲状腺炎目前五十三页\总数八十四页\编于十六点鉴别诊断

眼征及浸润性突眼弥漫性甲状腺肿胫前粘液性水肿TRAb和TSAb阳性GD的特征甲亢所致的甲状腺毒症的各种原因鉴别目前五十四页\总数八十四页\编于十六点鉴别诊断无眼征为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B超等可与腺瘤鉴别结节毒性甲状腺肿目前五十五页\总数八十四页\编于十六点鉴别诊断无眼征多为单一结节甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的胞膜甲状腺自主性高功能腺瘤目前五十六页\总数八十四页\编于十六点鉴别诊断非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性单纯性甲状腺肿目前五十七页\总数八十四页\编于十六点一一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物甲亢的治疗:抗甲状腺药物治疗放射131I治疗手术治疗

治疗目前五十八页\总数八十四页\编于十六点（一）抗甲状腺药物（ATD）治疗

硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：

甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)常用的抗甲状腺药物目前五十九页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗PTU与MMI比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，6～

8小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为4～

6小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用目前六十页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗PTU与MMI的服药方法和选择他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。目前六十一页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾疾病等而不宜手术者术前准备，作为放射性131I治疗的辅助治疗术后复发而不宜用131I治疗者适应症目前六十二页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗短程治疗：<6个月治愈率低25～40%长程治疗:>1年半治愈率50～60%,常用的治疗方案初治期减量期维持期疗程目前六十三页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗PTU300～450mg/d或MMI30～45mg/d，分3次口服。症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6～8周。ATD开始发挥作用多在4周左右。甲状腺内储存的TH释放约需2周T4的血浆半衰期在一周左右初治期目前六十四页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗减量期约2～4周减量一次每次减PTU50-100mg或MMI5-10mg/d3～4月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI5-10mg/d总疗程一般为1.5～2年减量期维持期目前六十五页\总数八十四页\编于十六点抗甲状腺药物（ATD）治疗

抗甲状腺药物（ATD）治疗过程中可能出现TSH升高。可能加重甲状腺肿大、突眼恶化。TSH作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子（如TSH受体）的异常表达，诱发产生自身抗体。加用甲状腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAb的产生。加用甲状腺激素目前六十六页\总数八十四页\编于十六点不良反应(前3月多见)：每周复查BR，每10-15天复查肝功能。严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）——皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高目前六十七页\总数八十四页\编于十六点

停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。目前六十八页\总数八十四页\编于十六点

碘剂治疗作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应症甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制目前六十九页\总数八十四页\编于十六点β受体阻滞剂

阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3的转化；与碘剂等合用于术前准备；

131I治疗前后及甲状腺危象；哮喘、喘息型支气管炎患者禁用（询问病史需注意）。心衰患者慎用。目前七十页\总数八十四页\编于十六点

（二）放射性131I治疗适应证(1)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；(2)对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效；(3)甲亢手术后复发；(4)甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；目前七十一页\总数八十四页\编于十六点(5)甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；(6)老年甲亢；(7)甲亢合并糖尿病；(8)毒性结节性甲状腺肿；(9)自主功能性甲状腺结节合并甲亢。目前七十二页\总数八十四页\编于十六点禁忌证妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)并发症主要为：甲状腺功能减退国内早期发生率为10%；晚期发生率为59.8%。

目前七十三页\总数八十四页\编于十六点

剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。目前七十四页\总数八十四页\编于十六点（三）手术治疗适应证

（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；（2）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。目前七十五页\总数八十四页\编于十六点禁忌证

（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)目前七十六页\总数八十四页\编于十六点术前准备

术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3