(21)-9.2慢性病的自我管理预防医学

慢性病的自我管理

（一）概念慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。实质：一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理。

为什么要开展慢性病自我管理？社区慢性病病人社区医院防保人员或全科医生个体随访传统的社区慢性病分级管理模式是由医生负责的单向管理模式，缺少病人的参与，效果有限；因社区现患病人人数众多，医生相对不足而覆盖面有限；

医生随访任务重，没有时间（或能力所限）在随访时提供综合性的健康指导、了解病人的需求，而使病人满意度低，医患关系紧张。社区慢性病人自我管理健康教育自我管理小组社区医院防保人员或全科医生群组随访群组随访群组随访形式：

服务团队在社区服务点为慢性病病人（如高血压）集中管理过去：一个医生对一个病人现在：服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一群病人是一项简单易行、效果明确的基本干预措施没有副作用能够在大部分人身上产生一定的作用无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术

特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情由此可以看出：慢性病自我管理项目（二）慢性病自我管理的内容

（1）患者日常的自我管理；（2）社区对患者自我管理的支持；（3）医务人员对患者自我管理的支持和随访；（4）卫生系统对医生支持患者自我管理的支持。患者自我管理为核心1.患者自我管理（1）自我管理任务：①所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；②角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；③情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）（2）自我管理的基本技能：◈解决问题的技能◈决策技能◈寻找和利用社区资源的能力◈建立良好医患关系的技能◈目标设定与采取行动的技能解决问题的步骤1.发现问题2.列出建议3.选择其中一种4.评估试用的结果5.换用另一个建议6.向别人寻求帮助7.接受这个问题目前还无法解决的事实解决问题的技巧决策能力警告锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌

首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平1-2周然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%）

以锻炼为例：类型持续时间频率强度

a.社区信息和咨询服务

b.询问居委会

c.老年活动中心

d.地段医院

e.社区图书馆

f.志愿者服务组织

h.打免费咨询、服务电话

i.上网查询

j.电话黄页寻找和利用社区资源--与人交流的技巧（“我”语句代替“你”语句）--与医生配合帮助建立良好的医-患关系的技能如何与医生交流

准备问重复采取行动目标设定及制定行动计划目标是我们在以后的3～6个月中想要完成的事情目标：减重5公斤细化目标：1）每天散步30分钟2）每周素食3天3）控制睡眠时间行动计划的组成部分1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的）2.合理（是本周您预计可以完成的事情）3.改变特定行为（如降低体重不是一个行为，打网球是一个行为）4.需回答以下问题：做什么？（如散步）做多少？（散步30分钟）什么时候做？（晚饭后）一周做几次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您将完成整个行动计划的信心有多高，0表示“一点也不自信”10表示“完全自信”）2.社区对患者自我管理的支持在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务3.医生对慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理日记等；②有效的临床管理；③准确的诊疗计划④紧密的随访。医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。4.支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变①创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；②调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服