偏头痛的诊断与治疗于生元

流行病学偏头痛的一年患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%

中国大陆：986/10万12％男女患病比例为1:3平均每月发作2~4天；10%的患者每周发作3天以上。在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。目前一页\总数一百一十页\编于十三点神经内科医师门诊第一次主诉为头痛的患者(2004)(台湾）神经科医师诊断N=755偏头痛诊断的比例目前二页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的分类及诊断标准目前三页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的IHS分类1.偏头痛

1.1无先兆性偏头痛

1.2先兆性偏头痛

1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆

1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆

1.2.3无头痛的典型先兆

1.2.4家族性偏瘫性偏头痛

(FHM)

1.2.5散发的偏瘫性偏头痛

1.2.6基底型偏头痛

目前四页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的IHS分类（续一）

1.3通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征

1.3.1周期性呕吐

1.3.2腹型偏头痛

1.3.3良性儿童发作性眩晕

1.4视网膜性偏头痛

1.5偏头痛的合并症

1.5.1慢性偏头痛

1.5.2偏头痛持续状态

1.5.3无梗塞性持续先兆

1.5.4偏头痛性梗塞

1.5.5偏头痛诱发的癫痫发作

目前五页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的IHS分类（续二）

1.6

很可能的偏头痛

1.6.1很可能的无先兆性偏头痛

1.6.2很可能的先兆性偏头痛

1.6.5很可能的慢性偏头痛

目前六页\总数一百一十页\编于十三点眼肌麻痹型偏头痛

眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章.偏头痛中移到第13章.颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。13.17眼肌麻痹型偏头痛A.至少两次发作满足标准BB.

偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤

目前七页\总数一百一十页\编于十三点1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）目前八页\总数一百一十页\编于十三点1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）D.在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

E.不归因于其他疾患

目前九页\总数一百一十页\编于十三点1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 ～中一条C.不归因于其他疾患

目前十页\总数一百一十页\编于十三点1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟目前十一页\总数一百一十页\编于十三点1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准 的头痛E.不归因于其他疾患

目前十二页\总数一百一十页\编于十三点

无偏头痛头痛的典型先兆

A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟目前十三页\总数一百一十页\编于十三点1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患目前十四页\总数一百一十页\编于十三点1.2.3无头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟目前十五页\总数一百一十页\编于十三点1.2.3无头痛的典型先兆

（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 不出现头痛E.不归因于其他疾患目前十六页\总数一百一十页\编于十三点1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟目前十七页\总数一百一十页\编于十三点1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）（续一）2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患

目前十八页\总数一百一十页\编于十三点

散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟目前十九页\总数一百一十页\编于十三点1.2.5散发性偏瘫性偏头痛

（续一）2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患

目前二十页\总数一百一十页\编于十三点1.2.6基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调目前二十一页\总数一百一十页\编于十三点1.2.6基底型偏头痛（续一）8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患

目前二十二页\总数一百一十页\编于十三点1.3可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征

周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患

目前二十三页\总数一百一十页\编于十三点

腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治 疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或‘justsore’3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退目前二十四页\总数一百一十页\编于十三点1.3.2腹型偏头痛（续一）2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病

目前二十五页\总数一百一十页\编于十三点儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常D.脑电图正常目前二十六页\总数一百一十页\编于十三点1.4视网膜性偏头痛A.符合标准B和C发作2以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并 在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D.发作间期眼科检查正常E.不能归于其它疾病

目前二十七页\总数一百一十页\编于十三点1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛A.

符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病

目前二十八页\总数一百一十页\编于十三点1.5.2偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续>72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病

目前二十九页\总数一百一十页\编于十三点不伴脑梗塞的持续性先兆A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过1周外与以前典 型发作相同。B.不能归于其它疾病

目前三十页\总数一百一十页\编于十三点1.5.4偏头痛性脑梗塞A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C.不能归于其它疾病

目前三十一页\总数一百一十页\编于十三点1.5.5偏头痛诱发型癫痫

A.偏头痛符合1.2先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以 内发作，符合癫痫发作某一类型诊断 标准。

目前三十二页\总数一百一十页\编于十三点1.6

可能偏头痛

1.6.1可能的无先兆偏头痛

A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A- D除1项外的全部B.不能归于其它疾病

目前三十三页\总数一百一十页\编于十三点可能的先兆偏头痛

A.发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一 种亚型诊断标准A-D除1项外的全部B.不能归于其它疾病目前三十四页\总数一百一十页\编于十三点1.6.5可能的慢性偏头痛

A.头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C 和D，≥15天/月3个月以上B.不能归于其它疾病，但有符合8.2药物 滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的 药物滥用不超过2个月

目前三十五页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的诱发因素激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素

目前三十六页\总数一百一十页\编于十三点有先兆偏头痛的临床表现目前三十七页\总数一百一十页\编于十三点儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁“单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁小儿偏头痛的特点目前三十八页\总数一百一十页\编于十三点“严重疼痛”是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语“日常体力活动加重”,提高诊断的准确性。

目前三十九页\总数一百一十页\编于十三点

儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。“搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点，>15%的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。“胃肠道症状”(主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型。目前四十页\总数一百一十页\编于十三点诊断与鉴别诊断阳性诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别目前四十一页\总数一百一十页\编于十三点IDMigraineTMScreener

快速诊断偏头痛下列三项症状有其中两项或以上头痛伴隨恶心头痛時觉得光线刺眼头痛造成失能（须休息）敏感性81%,特异性75%阳性预测率=93.3%目前四十二页\总数一百一十页\编于十三点有关诱发实验问题

诱发实验如应用药物利血平、组胺、氟苯丙胺等，并不可靠，应该杜绝试用，治疗性实验也是不可取的。以往，医生有时认为对麦角胺阳性反应是诊断偏头痛的依据，而且现在也有很多医生错误的认为，如果头痛患者对舒马曲普坦（sumatriptan）没有反应，他/她就没有患偏头痛。但即使是应用最新型的5-HT1激动剂，也并不是对所有的发作有效，而且对药物的反应从来不应该作为诊断标准。目前四十三页\总数一百一十页\编于十三点

鉴别诊断

常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病（CADASIL）紧张型头痛（TTH）药物滥用性头痛（Overuseheadache）丛集性头痛（Clusterheadache）目前四十四页\总数一百一十页\编于十三点

CADASIL

notch3基因（19p13）突变

40%患者有先兆偏头痛发作反复发作的缺血性卒中精神异常皮层下痴呆

MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病目前四十五页\总数一百一十页\编于十三点目前四十六页\总数一百一十页\编于十三点发病机制

皮层扩散抑制（CSD）学说遗传因素三叉神经神经血管学说

5-HT能神经元异常学说离子学说目前四十七页\总数一百一十页\编于十三点诱发因素目前四十八页\总数一百一十页\编于十三点先兆目前四十九页\总数一百一十页\编于十三点先兆目前五十页\总数一百一十页\编于十三点Leao与CSDProfessorAristidesAzevedoPachecoLeaoA：刺激前记录点的脑电活动，B-I：刺激后记录点脑电活动连续记录，J：记录点脑电活动完全恢复目前五十一页\总数一百一十页\编于十三点CSD及典型的视觉先兆A：刺激前各点的脑电活动，B-K：刺激后各点的脑电活动，L：脑电活动完全恢复目前五十二页\总数一百一十页\编于十三点CSD、PAG与有先兆偏头痛的头痛之间的关系目前五十三页\总数一百一十页\编于十三点三叉血管系统反射目前五十四页\总数一百一十页\编于十三点

皮层扩散抑制（CSD）

有先兆偏头痛作用机制－CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用－引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）－引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（如神经生长因子、环氧合酶2等）

目前五十五页\总数一百一十页\编于十三点关于CSD的最新研究光学内在信号成像(OIS)研究发现CSD发生前有皮层动脉血管直径的显著变化，静脉无影响将K+显微注射到猫皮层诱发CSD的同时用光学方法观察小动脉的变化发现随着缺血的扩散，20-60μmd的动脉出现短暂的时空变化的腊肠样的节段性收缩，持续15秒至数分钟，随后出现明显的扩张。上述变化出现的时间顺序为：神经元去极化，组织缺血，动脉节段性收缩，脑血管显著扩张和组织充血星形细胞间的钙波和ATP的释放与CSD有关5-HT能够加强CSD及三叉神经伤害感受

目前五十六页\总数一百一十页\编于十三点ImagingSpreadingDepressionandAssociatedIntracellularCalciumWavesinBrainSlicesTrentA.Basarskyetal.TheJournalofNeuroscience,September15,1998,18(18):7189–7199目前五十七页\总数一百一十页\编于十三点Imagingspreadingdepressioninneocorticalslices.目前五十八页\总数一百一十页\编于十三点MultiwavelengthOpticalIntrinsicSignalImagingofCorticalSpreadingDepressionJNeurophysiol88:2726-2735,2002目前五十九页\总数一百一十页\编于十三点Differentpatternsofcorticalactivationsduringperformanceofasimplemotortaskwithfunctionallynormalupperrightlimbsinright-handedhealthyvolunteers(toprow)andpatientswithmigraine(bottomrow).AgreateractivationofthecontralateralprimarySMCandarostraldisplacementoftheSMAarevisibleinpatientswithmigraine.

目前六十页\总数一百一十页\编于十三点头痛发生机制一、三叉神经血管反射——轴索反射

电刺激三叉神经节诱发其分布组织的神经源性炎症——

血浆渗出、血管扩张、肥大细胞脱颗粒目前六十一页\总数一百一十页\编于十三点三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质目前六十二页\总数一百一十页\编于十三点二、血管源性头痛的痛觉加工目前六十三页\总数一百一十页\编于十三点特殊病例

鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4时突然头痛，位于右侧颞部及头顶部跳痛（VAS7分）。次日头痛缓解（VAS3分），但出现双眼睑下垂。查体发现“右眼睑下垂，双眼外展受限，右眼内收不能，左眼内收不全麻痹，复视，虚象位于上方，右面部较左面部痛觉敏感，余未见异常”。以“脱髓鞘病变”静点“地塞米松”10mg×7天，眼球活动较前好转，头痛呈间歇性，位于右侧颞部及头顶，每日3~4次，每次1~2小时，VAS为3分。目前六十四页\总数一百一十页\编于十三点MRI目前六十五页\总数一百一十页\编于十三点“脑干发生器”

——中脑导水管周围灰质（PAG）PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神经血管系统伤害觉感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.目前六十六页\总数一百一十页\编于十三点神经影像PET自发性无先兆偏头痛头痛发作6小时内，不仅在中脑和脑桥且第一次在下丘脑观察到显著的活跃现象，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：提示生物节律变化和外界刺激可能通过下丘脑引发偏头痛发作头痛发作6小时内，观察到双侧大脑后部皮层明确的低灌注，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：可能表明有先兆和无先兆偏头痛有着共同病理生理机制SPECT

研究2例偏头痛患者显示边缘系统、脑干、下丘脑区域血流灌注不足

目前六十七页\总数一百一十页\编于十三点PET目前六十八页\总数一百一十页\编于十三点神经影像

MRS

伴持续先兆的偏头痛同侧运动皮层注意区域内Cr/NAA较对侧低而Cho/Cr较高，未测到乳酸。意义不祥偏头痛患者棋盘格视觉刺激研究基线时有先兆偏头痛组视觉皮层Lac/Naa较正常对照组高：可能与线粒体功能受损有关第一分钟的刺激中，正常对照组Lac/Naa升高44％随后维持稳定，而有先兆和无先兆偏头痛组增加不明显目前六十九页\总数一百一十页\编于十三点激素与头痛

雌激素可以使小鼠肠系膜动脉上的降钙素基因相关肽(CGRP)的血管扩张功能增强具有血管或激素危险基因变异的个体患偏头痛的机率是没有危险基因变异的6倍腺垂体在月经性偏头痛中起了pace-maker的作用月经性偏头痛的相关因素有年龄、偏头痛的发病年龄和口服避孕药大多数女儿的偏头痛模式与其母亲的偏头痛模式相同目前七十页\总数一百一十页\编于十三点

遗传因素

60％的偏头痛患者有家族史其一级亲属患病风险是一般人群的2~4倍双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险度为0.28~0.34，高于双卵双胎（0.12~0.18）,

提示遗传因素参与偏头痛的发病。尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。目前七十一页\总数一百一十页\编于十三点

与偏头痛有关的基因及位点FHM基因

－CACNA1A；19P13

－ATP1A2；1q23

－

SCN1A;2q24其他19p13基因

－non-CACNA1A19P13基因(胰岛素受体基因)？－Notch3CADASIL基因3p21(脑视网膜血管病、雷诺病、偏头痛)1q31,6p12-21,14q21-22,Xq24-284q24,4q2111q24,15q11-13A型内皮素受体基因（ETA－231A/G）多态性多巴胺D2受体基因？目前七十二页\总数一百一十页\编于十三点

先兆偏头痛伴偏瘫头部轻微外伤可诱发发作

20%以上患者可合并小脑性共济失调和小脑萎缩常染色体显性遗传单基因突变已确定两个基因与FHM有关

FHM-1CACNA1A基因

FHM-2ATP1A2基因

FHM-3SCN1A基因，与钠通道有关

家族性偏瘫性偏头痛（FHM）

目前七十三页\总数一百一十页\编于十三点

CACNA1A基因(1)

（神经元电压门控钙通道P/Q亚型α1亚基基因）

该基因编码的P/Q型钙通道主要位于神经肌肉接头、小脑、脑干等处，其功能是调节神经递质的释放。

神经肌肉接头

－乙酰胆碱

中枢神经系统（小脑、脑干）

－单胺类－儿茶酚胺类－兴奋性氨基酸（谷氨酸）－CGRP、P物质目前七十四页\总数一百一十页\编于十三点

CACNA1A基因(2)

位于19p13

不同突变位点的临床表现有差异突变引起钙离子通道功能异常钙内流增加导致线粒体钙超载、能量衰竭和神经元死亡。同时细胞内钾离子外流引起细胞外钾离子浓度升高，诱发皮层扩散性抑制，导致偏头痛的发作。

目前七十五页\总数一百一十页\编于十三点

嵌入突变的CACNA1A基因

小鼠临床表现为FHM钙离子内流增加神经递质释放增加皮层扩散性抑制（CSD）阈值下降转基因小鼠偏头痛模型目前七十六页\总数一百一十页\编于十三点ATP1A2基因

位于1q23编码Na-KATP酶α2亚基已确定M731T、R689Q等突变位点，不同突变位点临床表现有差异。该基因突变引起细胞内钠离子浓度升高，可能引起神经元去极化，神经元兴奋性增高。同时细胞外钾离子浓度升高，可以促进皮层扩散性抑制的发生。（Na-KATP酶α2亚基基因）目前七十七页\总数一百一十页\编于十三点卵圆孔未闭(PFO)与偏头痛

卵圆孔未闭(PFO)患者偏头痛发生率高(39.5%)PFO修补后及原因不明的脑梗死后偏头痛发生率下降

PFO修补后偏头痛的改善可能是脑梗死后偏头痛的自然进化目前七十八页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记目前七十九页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗目前八十页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的治疗是整合的治疗处置非药物预防急性目前八十一页\总数一百一十页\编于十三点76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望患者的治疗目标目前八十二页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用目前八十三页\总数一百一十页\编于十三点NSAIDs和止吐剂有很好疗效药物 剂量 推荐级别 结论阿司匹林 1000mg A 胃肠道副反应,出血危险 优布芬 200-800mg A 同上奈普生 500-1000mg A 同上双氯灭酸 50-100mg A 同上扑热息痛 1000mg A 注意肝肾功能衰竭APC 250mg A 同阿司匹林和扑热息痛Metamizol 1000mg B 粒细胞减少Phenazon 1000mg B 同扑热息痛 Tolfenamic酸 200mg B 同阿司匹林胃复安 10-20mg口服 B 运动异常,禁止用于儿童和妊娠

10mg注射 妇女多潘立酮 20-30mg口服 B 比胃复安轻,可用于儿童目前八十四页\总数一百一十页\编于十三点药物 剂量 推荐级别 结论舒马曲坦 25,50,100mg口服 A 100mg为标准

10-20mg滴鼻,6mg皮下 A 佐米曲坦 2,5-5mg口服,滴鼻 A那 扎曲坦 2.5mg A 作用弱,但维持长利扎曲坦 10mg A 5mg与心得安合用阿莫曲坦 12,5mg A 副作用小依拉曲坦 20-40mg A 40mg无效改80mg伏奴曲坦 2.5mg A 作用弱,但维持长各类曲坦类药物均有很好的研究证据目前八十五页\总数一百一十页\编于十三点目前八十六页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛预防性治疗目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应目前八十七页\总数一百一十页\编于十三点预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.减少门诊次数减少急诊次数减少CT检查减少MRI检查目前八十八页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛的预防远远不足频率25%残疾28%47%按照发作频率或残障影响,53%的偏头痛者符合预防干预标准,但仅不足5%者接受了预防干预LiptonRB等. Neurology2002;58:885 Headache200;41:646目前八十九页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛预防性治疗原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望目前九十页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛预防性治疗预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛目前九十一页\总数一百一十页\编于十三点偏头痛预防性治疗预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)Β阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁目前九十二页\总数一百一十页\编于十三点

长效心得安

发作频率

(ITT:N=55)PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.治疗3月间发作数Day0Day84Day0Day84安慰剂n=24心得安n=31目前九十三页\总数一百一十页\编于十三点发作减少%(ITT;N=58)LouisP.Headache.1981;21:235-239.治疗3月间平均头痛发作减少%安慰剂n=29氟桂嗪

N=29氟桂利嗪目前九十四页\总数一百一十页\编于十三点反应率(完成者

N=100)CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.

4周治疗反应者(下降50%)的比例%阿米替林目前九十五页\总数一百一十页\编于十三点双丙戊酸钠控释片预防偏头痛的随机对照试验基线1-28天29-56天57-84天4周偏头痛发作的均数Freitag等.Neurology.2002;58:1652目前九十六页\总数一百一十页\编于十三点氟桂利嗪预防偏头痛的疗效与耐受性:

与每日160mg心得安对比Diener等.Cephalalgia2002,22:209心得安160mg/日氟桂利嗪10mg/日心得安160mg/日N=259氟桂利嗪10mg/日N=265氟桂利嗪5mg/日氟桂利嗪5mg/日N=259有反应者%发作均数基线双盲期目前九十七页\总数一百一十页\编于十三点预防治疗证据总结药物种类 证据 总结α激动剂 17对照试验 11个安慰剂对照实验中,8项结果

11可乐宁 提示可乐宁与安慰剂无差别抗惊厥剂 11对照试验 5个试验提示丙戊酸比安慰剂 5丙戊酸 有效,其他无明确疗效.

卡马西平,加巴喷 丁,拉莫三嗪抗抑郁剂 16对照试验 阿米替林唯一证明有效

6阿米替林 丙咪嗪,氟西汀,

氟伏沙明,米 安色林AnnInternMed2002目前九十八页\总数一百一十页\编于十三点预防治疗证据总结药物种类 证据 总结β阻断剂 74对照试验 普奈洛尔与timolol有明确的

46普奈洛尔 疗效,其他的疗效不明确或弱

3timolol 14美托洛尔钙阻断剂 45对照试验 meta分析显示氟桂利嗪有效, 25氟桂利嗪 尼莫地平和维拉帕米的疗效弱

10尼莫地平

3维拉帕米,

硝苯地平,尼 卡地平AnnInternMed2002目前九十九页\总数一百一十页\编于十三点预防治疗证据总结药物种类 证据 总结美西麦角 17对照试验 有效,不良反应严重而已少用

4安慰剂对照

13对比 其他血清素能 40对照试验 11项安慰剂对照试验证明有效,但不良

26苯噻啶 反应重导致脱离率高.Lisuride有效, 6lisuride 其他无效AnnInternMed2002目前一百页\总数一百一十页\编于十三点预防治疗证据总结药物种类 证据 总结NSAID 23对照试验 7项奈普生试验的meta分析证明能显著

7奈普生 降低发作频率.其他的疗效不明确试验

4阿司匹林 样本太小麦角类 13对照试验 4项控释DHE明确有效.其他证据不足

6控释DHE 5二氢麦角隐亭 麦角胺,麦角胺 咖啡因

AnnInternMed2002目前一百零一页\总数一百一十页\编于十三点EFNS偏头痛药物治疗指南偏头痛药物预防性治疗的首选推荐药物 每日剂量 推荐Β阻断剂 普奈洛尔 40-240mg A

美托洛尔 50-200mg A钙离子拮抗剂 氟桂利嗪 5-10mg A抗惊厥剂 丙戊酸 500-1800mg A

托吡脂 25-100mg AEu