肺癌的诊疗和治疗专家讲座

肺癌诊疗和治疗

利川市人民医院赵文胜肺癌的诊疗和治疗第1页

肺癌诊疗和分期

肺癌诊疗包含肺内病变定位定性诊疗和肿瘤分期两大步骤。

肺癌临床诊疗必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析,但最终确实诊必须取得细胞学或病理组织学证据.任何没有细胞学或病理组织学证据诊疗,都不能视为最终诊疗。

在综合选择使用各种诊疗伎俩时，应依据先简单到复杂、先无创到有创标准进行。肺癌的诊疗和治疗第2页

肺癌基本诊疗步骤(一)肺癌基本诊疗办法

肺癌基本诊疗办法，包含病史和体检胸部正侧位片、全血细胞检验和生化检验。肺癌的诊疗和治疗第3页

１.年纪>45岁，吸烟指数>400男性，为肺癌高危人群。职业环境、家族史。

２.咳嗽伴血丝痰病人，应高度怀疑肺癌可能。

咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发烧（32%）、气促（13%）是肺癌常见五大症状，其中最常见症状为咳嗽，最有诊疗意义症状为血痰。

３.症状和体征取决于原发病灶部位和大小、转移灶部位以及副癌征出现等。肺癌症状学没有特异性,凡是超出两周经久不愈呼吸道症状尤其是痰血、干咳,或原有呼吸道症状发生改变,要警觉肺癌存在可能性。

肺癌的诊疗和治疗第4页

5．肺癌出现声嘶、头面部浮肿提醒局部晚期可能。

5％-10％肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它肺癌局部外侵症状包含贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉返神经声嘶。

6．肺癌病人近期出现头痛、恶心或其它神经系统症状和体征应考虑脑转移可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其它器官可见对应转移器官症状。

7．确诊为肺癌病例，应评定体重减轻指数。研究显示，治疗前六个月内体重下降超出5％病人，预后显著差于不超出5％病人。肺癌的诊疗和治疗第5页

（二）胸正侧位片临床怀疑为肺癌病人，应常规进行胸部正侧位片检验。胸部正侧位片检验是发觉、诊疗肺癌和提供治疗参考主要基本方法。约有5--15％肺癌患者可无任何症状，单凭x线检验发觉肺部病灶。肺癌的诊疗和治疗第6页

（三）痰细胞学检验临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检验。痰细胞学检验是当前诊疗肺癌简单方便非创伤性诊疗方法之一。其最大优点是可在影像学发觉病变以前便得到细胞学阳性结果。痰细胞学检验阳性、影像学和支气管纤维镜检验未发觉病变肺癌称为隐性肺癌。肺癌的诊疗和治疗第7页

（四）纤维支气管镜检验临床怀疑I--ⅢA期肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检验，这是肺癌诊疗中最主要伎俩。纤维支气管镜检验可直接观察到气管和支气管中病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学诊疗。对位于更周围病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检验。经纤维镜行气管支气管纵隔或肺穿刺技术也得到发展。有些研究单位还经过血卟啉激光肺癌定位技术来诊疗肉眼未能观察到原位癌或隐形肺癌。肺癌的诊疗和治疗第8页

（五）针吸细胞学检验对于肺部病变，经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检验仍不能确诊例，可考虑行经胸针吸细胞学检验(Transthoracicneedleaspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用穿刺工具可为细针或为特制穿刺活检枪，但通常所用为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检验为创伤性检验，有引发气胸、出血可能，尤其是可引发针道种植转移，所以不主张常规应用。TTNA应限干不愿意接收外科手术或有手术禁忌症者。肺癌的诊疗和治疗第9页

（六）术中快速冰冻切片检验肺部孤立结节性病变，假如没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检验，诊疗与治疗同时进行，而不应做经胸肺穿刺活检检验。直径<3cm、位于肺外周结节性病变称为肺部孤立结节性病变(solitarypulmonarynodule，SPN)。20世纪90年代研究显示，当病人年纪>45岁时，60％以上SPN为恶性，当结节直径>lcm时，80％以上SPN为恶性。肺癌的诊疗和治疗第10页

（七）怀疑为转移结节怀疑转移体表淋巴结或皮下结节，假如不能切除活检，应先行细针穿刺细胞学检验而不要做部分切取组织学检验。肺癌的诊疗和治疗第11页

肺癌分期诊疗（一）经胸部正侧位片疑诊肺癌病例，常规进行胸部CT检验。胸部CT检验当前已成为预计肺癌胸内侵犯程度及范围常规方法，尤其在肺癌分期上，更有其无可替换作用。与x线检验比较，胸部CT检验优点在于能发觉小于1cm和常规胸片难干发觉位于重合解剖部位肺部病变，轻易判断肺癌与周围组织器官关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结显示也比常规x线检验要好。

肺癌的诊疗和治疗第12页

因肺底与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌常见转移部位，所以在肺癌胸部CT检验时，提议常规下扫几层包含肾上腺部位，这么可降低医疗资源浪费。其它部位包含脑、肝、肾上腺CT检验，主要目标是排除肺癌远处转移，普通是在临床有怀疑转移时或术前才进行检验。肺癌的诊疗和治疗第13页

（二）临床诊疗为肺上沟瘤，提议行脊柱+胸廓入口MRI检验，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤解剖关系。肺癌的诊疗和治疗第14页

（三）对影像学上最小径>1cm纵隔淋巴结，提议行经颈纵隔镜检验以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移是否，依然是当前CT诊疗主要方法。大量研究已发觉，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上假阳性率为40％，对于cN0-1病人，纵隔镜并不会对全部这些病人完全性切除率、N2检出率和N2病人完全性切除率产生有意义影响。但对于cN2病人，因包括治疗策略重大改变，因而，提议经颈纵隔镜检验以明确分期决定治疗策略。在肺癌纵隔淋巴结分布图中，气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检验确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可经过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检验盲区。肺癌的诊疗和治疗第15页（四）局部晚期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）影像学分期检验项目，应常规包含胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。

NSCLC最常见4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且伴随肺癌分期升高，这些部位转移发生率也伴随增加。所以，局部晚期NSCLC影像学分期检验项目，应常规包含颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。肺癌的诊疗和治疗第16页

（五）临床ⅢB期肺癌，在其它检验未能取得病理诊疗时，可考虑胸腔镜检验电视辅助胸腔镜外科(Video—assistedThoracicSurgeryVATS)是近年发展相当快速微创外科技术之一，在肺癌诊疗、判别诊疗、分期和治疗上发挥着越来越主要作用。其在诊疗上适应症主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺弥漫性病变或肺外周孤立小结节切除活检等。需要指出是，胸腔镜检验属于一个创伤性检验，所以，对于以诊疗为目标胸腔镜检验，普通都是在其它非创伤检验执行之后依然未能确诊病例才考虑应用。肺癌的诊疗和治疗第17页（六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件医院，提议开展PET全身检验临床研究正电子发射体层扫描(Positronemissiontomography，PET)检验是20世纪90年代发展起来一项新检验技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro一2一deoxy—D—glucose)代谢不一样而有不一样显像。属于基本既能定位又能定性检验，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和疤痕组织判别诊疗。当前研究说明，PET诊疗胸内纵隔淋巴结有否转移敏感性为84％，特异性93％，假阴性7％，假阳性16％；对远处转移诊疗敏感性为93％，特异性88％，假阴性8％，假阳性10％。对远处转移发生率高局部晚期NSCLC，尤其是临床ⅢA期NSCLC，PET检验可能会改变治疗策略制订，但该检验价格昂贵、普及程度小，所以提议在有条件医院开展PET全身检验临床研究。肺癌的诊疗和治疗第18页

（七）有胸水病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。（八）临床Ⅳ期肺癌，脑部CT增强扫描或磁共振成像术（Magneticresonanceimaging，MR）检验只在怀疑有脑转移时才进行。（九）临床Ⅳ期肺癌，骨ECT检验只在怀疑有骨转移时才进行。肺癌的诊疗和治疗第19页

（十）有条件医院，可检测血CEA水平作为预计疾病分期、预后以及对治疗应答肿瘤标志物。到当前为止，尚没有发觉一个特异性好肺癌肿瘤标识物。在肺癌患者中，30％一70％患者有异常高水平癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者尤其常见；小细胞肺癌患者亦有20％一60％出现异常升高。当前血清中CEA检测主要用于预计疾病分期、预后以及对治疗应答。肺癌的诊疗和治疗第20页

（十一）在开始治疗前，肺癌诊疗应明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时也应明确分期。

年世界卫生组织公布了WHO肺癌组织学分类，其中最主要4种类型肺癌发生率依次为：腺癌31.5％、鳞癌29.4％、小细胞癌17.8％、大细胞癌9.2％。其中腺癌在上升、鳞癌在下降。

1997年国际抗癌联盟公布了修订后肺癌国际分期，小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应深入按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不一样期别病人施以个体化最正确治疗。肺癌的诊疗和治疗第21页

肺癌WHO病理学诊疗和UICC分期

肺癌组织病理学诊疗（一）肺癌组织病理学诊疗，采取1999年世界卫生组织公布“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订方案”

肺癌的诊疗和治疗第22页侵袭前病变(Preinvasivelesions)鳞状上皮异型增生（Squamousdysplasia）/原位癌（Carcinomainsitu）非经典腺瘤样增生（Atypicaladenomatoushyperplasia）弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia）鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）变异型（Variants）乳头状（Papillary）透明细胞（Clearcell）小细胞（Smallcell）基底细胞样（Basaloid）小细胞癌（Smallcellcarcinoma）变异型（Variants）复合性小细胞癌（Combinedsmallcellcarcinoma）肺癌的诊疗和治疗第23页腺癌（Adenocarcinoma）腺泡样（Acinar）乳头状（Papillary）细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolarcarcinoma）非粘液性（Non-mucinous）粘液性（Mucinous）混合性粘液及非粘液性（Mixedmucinousandnon-mucinous）或中间细胞型（indeterminate）实性腺癌伴有粘液（Solidadenocarcinomawithmucin）腺癌伴混合性亚型（Adenocarcinomawithmixedsubtypes）变异型（Variants）分化好胎儿型腺癌（Well-differentiatedfetaladenocarcinoma）粘液性（“胶样”）腺癌[Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma]粘液性囊腺癌（Muciouscystadenocarcinoma）印戒细胞腺癌（Signetringadenocarcinoma）透明细胞腺癌（Clearcelladenocarcinoma）肺癌的诊疗和治疗第24页大细胞癌（Largecellcarcinoma）变异型（Variants）大细胞神经内分泌癌（Largecellneuroendocrinecarcinoma）复合性大细胞神经内分泌癌（Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma）基底细胞样癌（Basaloidcarcinoma）淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-likecarcinoma）透明细胞癌（Clearcellcarcinoma）含有横纹肌样表型大细胞癌（Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype）腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma）肺癌的诊疗和治疗第25页含有多形性、肉瘤样或肉瘤成份癌（Carcinomawithpleomorphicsarcomatoidorsarcomatouselements）含有梭形和/或巨细胞癌（Carcinomawithspindleand/orgiantcells）多形性癌（Pleomorphiccarcinoma）梭形细胞癌（Spindlecellcarcinoma）巨细胞癌（Giantcellcarcinoma）癌肉瘤（Carcinosarcoma）肺母细胞瘤（Pulmonaryblastoma）其它（Others）类癌（Carcinoidtumour）经典类癌（Typicalcarcinoid）不经典类癌（Atypicalcarcinoid）肺癌的诊疗和治疗第26页唾液腺型癌（Carcinomasofsalivary-glandtype）粘液表皮样癌（Mucoepidermoidcarcinoma）腺样囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma）其它（Others）不能分类癌（Unclassifiedcarcinoma）肺癌的诊疗和治疗第27页

（二）肺癌细胞学诊疗采取3级分类法即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性）。肺癌的诊疗和治疗第28页

肺癌UICC分期（一）肺癌分期，采取1997年国际抗癌联盟公布修订后肺癌国际分期

肺癌的诊疗和治疗第29页

修订肺癌国际分期中TNM定义原发肿瘤(T)TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0：没有原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管)T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径>3crn

累及主支气管，但距隆突≥2cm

累及脏层胸膜扩展到肺门肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3：任何大小肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包含上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内主支气管但还未累及隆突；全肺肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。区域淋巴结(N)Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和／或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧纵隔和／或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)MX：远处转移不能评价M0：没有远处转移M1：有远处转移§肺癌的诊疗和治疗第30页说明：*任何大小非常见表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1#大部分肺癌病人胸水是由肿瘤所引发，但假如胸水屡次细胞学检验未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型胸水不影响分期。§同侧非原发肿瘤所在叶其它肺叶出现转移性结节定义为M1肺癌的诊疗和治疗第31页

1997修订肺癌国际分期标准分期TNM0原位癌ⅠⅠAT1N0M0

ⅠBT2N0M0ⅡⅡAT1N1M0

ⅡBT2N1M0

T3N0M0

ⅢⅢAT3N1M0

T1N2M0

T2N2M0T3N2M0ⅢBT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T1N3M0

T2N3M0

T3N3M0

T4N3M0Ⅳ任何T任何N，M1肺癌的诊疗和治疗第32页

（二）小细胞肺癌分期，采取美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制订VA分期分为局限期和广泛期两期。VA分期将小细胞肺癌分为局限期(Limiteddisease)和广泛期(extensivedisease)两期。局限期特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包含有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应深入按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不一样期别病人施以个体化最正确治疗。广泛期特点是病变超出局限型范围。肺癌的诊疗和治疗第33页

（三）肺癌分期应包含临床分期、病理分期和再治疗分期。治疗前依据搜集到全部临床资料所做出分期称为临床分期，以c为前缀，标识为cTNM-cstage。临床分期一但做出，在整个疾病过程不应该改变。经过外科治疗，疾病信息起源于切除标本病理学检验，其准确性更高，此时做出分期称为外科病理分期，以p为前缀。在肺癌多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次分划，有利于预计前一阶段疗效和制订下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。肺癌的诊疗和治疗第34页

（四）有条件医院，可探索肺癌分子分期。分子分期是指应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到微转移来判断肺癌分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反应患者病期早晚，更个体化地制订治疗方案。但当前方法尚不成熟。肺癌的诊疗和治疗第35页

肺癌治疗肺癌治疗，应“依据病人身心情况、肿瘤详细部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划地、合理地应用现有多学科各种有效治疗伎俩，以最适当经济费用取得最好治疗效果，同时最大程度地改进病人生活质量。”肺癌的诊疗和治疗第36页

肺癌外科治疗

（一）最适宜进行手术治疗肺癌最适宜进行手术治疗肺癌，是I、Ⅱ期非小细胞肺癌和部分经过选择ⅢA期如T3N1M0肺癌。影像学上已经有明确纵隔淋巴结转移N2病人，不宜马上进行手术切除。至于ⅢB、Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要治疗伎俩。肺癌的诊疗和治疗第37页

（二）依据手术彻底程度和性质，肺癌手术可分为完全性切除、不完全性切除和剖胸探查三种。完全性切除(completelyresection)指是将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除洁净，无肉眼或显微镜下癌残留手术；不完全性切除(incompletelyresection)指是大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留手术，有学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不论该淋巴结受否切除，这么肺癌手术应列为不完全性切除。剖胸探查术(explorethoractomy或openandcloseoperation)指是仅切开胸廓但癌瘤没有切除手术或仅行活检手术。完全性切除代号为R0，镜下癌残留手术为Rl，肉眼癌残留手术为R2。肺癌的诊疗和治疗第38页

（三）肺癌患者术前评价1．肺癌患者术前评价，应综合评价其全身状态，包含体质，营养情况，既往病史以及有没有伴随其它系统性疾病等。2．围术期并发症随病人年纪增加而增加。没有合并其它伴随病时，高龄并非手术禁忌症。70岁以上I、Ⅱ期肺癌病人、80岁以上I期肺癌病人可安全地接收肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。肺癌的诊疗和治疗第39页

3．肺癌患者术前均应进行简单肺功效评价，第一秒钟用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)大于1.5L，可安全进行肺叶切除术、大于2L可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率<5％)而无需作深入肺功效检验。

4．对不符合上一条标准病人，应行深入肺弥散功效检验、静息状态下血氧饱和度测定，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功效。术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40％，血氧饱和度大于90％者肺手术死亡率低于10％，属于低危险性组，可考虑手术。肺癌的诊疗和治疗第40页

5．肺癌术后最常见并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检验。(1)有心脏杂音肺癌患者术前应行超声心动图检验。(2)6周内心肌梗死不宜行肺切除术。(3)6个月内心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功效情况。(4)冠状动脉旁路手术后病人并非肺切除禁忌症，但应仔细评价心功效情况。(5)冠状动脉造影假如发觉有意义病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。肺癌的诊疗和治疗第41页

以前没有心脏病病史无症状病人，心肌梗死发生率大约为0.1％。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应慎重对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功效良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，普通不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压靠近正常范围时方能考虑手术。肺癌的诊疗和治疗第42页（6）术前体重减轻超出10％和（或）WHO评分≥2病人，应注意疾病进展，同时应注意合并病存在。术前营养状态评价常规包含体重指数和血清白蛋白测定。低值者术后并发症增加。肺癌的诊疗和治疗第43页

（四）肺癌手术方式选择1．肺癌切除首选术式为肺叶切除术。有条件单位，对全部切缘均应作快速冰冻切片以确保切缘阴性。右侧肺两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。文件上肺叶切除占全部肺癌手术70—75％。22853例肺叶切除平均死亡率在3％，并发症发生率为28％，最常见致死原因为肺和心脏并发症。术中切缘快速冰冻切片可确保肺癌完全性切除。另外，位于肺动脉或叶间淋巴结也必须冰冻切片，假如冰冻阳性，刚应考虑更大范围切除，如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。尤其是上肺叶近端支气管或血管淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉，此时有可能需做主支气管袖状切除或全肺切除。肺癌的诊疗和治疗第44页

2．肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术。这种术式实际上是一个在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性特殊肺叶切除术。最适合心肺功效处于代偿阶段尤其是那些FEV1术后预测值小于1L病人。但需提醒病人及其家眷，因为技术或吻合原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术并发症和死亡率危险大大提升。最经典术式是支气管袖状肺叶切除术。假如对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式禁忌。肺癌的诊疗和治疗第45页

关于支气管成形肺叶切除术并发症，Tedder综述表明，30天手术死亡率为5.5％，死因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。术后并发症发生率依次为肺炎和肺不张(15.1％)，吻合口良性狭窄(4.8％)，支气管胸膜瘘(3.0％)，支气管血管瘘(2.5％)。肺癌的诊疗和治疗第46页3．全肺切除术是肺癌切除另一个惯用术式。当前全肺切除术术式在全部肺癌术式中比率基本稳定在20％-25％之间。全肺切除主要不利之处于于增加了手术并发症和手术死亡率。据5819例全肺切除统计，手术死亡率平均为9％。肺癌的诊疗和治疗第47页

扩大性全肺切除指是心包内全肺切除术。这一术式基本点是经心包内结扎肺血管，连同纵隔淋巴结和全肺整块切除。这一术式尤其适合肿瘤已直接侵犯心包造成心包外静脉缩短和肿瘤侵犯左心房病例。经心包内路径也轻易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重并发症是心脏扭转，这经常发生于术后头3天内，因为心脏突出心包缺损部形成心疝所致，多见于体位改变或用力咳嗽后。右侧心疝表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引发突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心疝会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致心肌缺血，这些都是很危急情况，所以，经心包内全肺切除时，缺损心包最好是修复或是尽可能扩大，最要防止是不大不小缺损，致心脏脱出后轻易形成嵌顿。肺癌的诊疗和治疗第48页

4．局部切除术指是切除范围小于一个肺叶术式，包含了肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术复发率高，长久生存率降低5％一10％。在肺癌肺切除术全部术式中，局部切除术尤其楔形切除术手术死亡率是最低，6332例楔形切除术手术死亡率平均为2％。局部切除术不足之处于于淋巴结处理上。Ishida等研究发觉，直径小于lcm肺癌，淋巴结转移机率为零；1.1-2cm肺癌，淋巴结转移率为17％；2.1到3cm者，有38％出现淋巴管和淋巴结转移。这些资料提醒，假如肿瘤大于lcm话，局部切除因为没有去除全部引流区域淋巴管和淋巴结，因而可能是一个不完全性手术，局部复发机会增多。肺癌的诊疗和治疗第49页

[肺段切除术(segmentectomy)]

肺段切除术对肺癌治疗效果分为两种情况，一是作为因肺功效不允许行肺叶切除术时妥协性手术(compromiseoperation)，二是作为T1—2N0肺癌计划性手术(intentionaloperation)。肺癌的诊疗和治疗第50页

作为一个妥协性手术，它实质是一个挽救性手术，即是在已不可能做更大范围手术时一个挽救办法。这一系列病人往往包含了已经有肺门或纵隔淋巴结转移N1或N2病人，总体上，5年生存率在15—30％之间，但局部复发比N0病人高，也比行肺叶切除同期病人稍高。作为一个计划性手术，肺段切除术对早期(I期)肺癌病人而言，完全能到达根治目标，因而有计划应用这一术式。北美肺癌研究组(LCSG)1995年报道了肺叶切除对局部切除前瞻性研究结果，122例肺叶切除局部复发率为7.5％，82例肺段切除局部复发率为15％，后者是前者两倍。在长久生存率、手术死亡率和长久肺功效影响上两组之间没有统计学上差异。从这些结果看，当前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌首选术式。肺癌的诊疗和治疗第51页

[楔形切除术(wedgeexcision)]

肺癌楔形切除并不是一个完全性切除术式因为其切除范围完全没有考虑引流区域淋巴组织去除问题。当前也不清楚终究要切多少正常组织才算合理，但一股情况下认为正常组织切缘最少应距肿瘤2cm以上，术中切缘冰冻切片决定切缘有否癌残留相当主要。肺癌楔形切除治疗效果只能从妥协性手术角度去评价。LCSG40例肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除4倍。但Shennib研究提醒，肺功效差肺鳞癌病人，楔形切除后加术后放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样5年生存率和局部复发率。肺癌的诊疗和治疗第52页

[准确切除术(PrecisionDissection)或肿物切除术（Lumpectomy）]1986年Perelman和Cooper等介绍了肺癌外科治疗一个肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深，不适于做楔形切除或肺段切除，肺功效也不允许做肺叶切除时。其技术关键点是在肺膨胀状态下，用电灼或激光方法，把肿瘤连同周围正常2cm组织一起切除，位置特深要解剖和结扎对应动脉和支气管。缺损肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙肺表面可缝闭或暴露之不做处理。当前尚没有相关这一术式生存结果报道，但从理论上推测，可把其归入妥协性手术一类对待。肺癌的诊疗和治疗第53页

5．纵隔淋巴结切除和病检最少应包含6组淋巴结尤其是第7组淋巴结。对肺癌纵隔淋巴结切除术有两种意见，一是仅切除可疑转移淋巴结即可，称为纵隔淋巴结采样术(mediastinallymphnodeSampling)。一是系统纵隔淋巴结切除术(systematicmediasti-nallymphadenectomy)，术中应将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除。依据Mountain1997年修改肺淋巴结分布图，右侧肺癌应将1-4组和7-9组纵隔淋巴结切除，左侧肺癌因为主动脉弓关系，最少应将4-9组纵隔淋巴结切除。不论是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结切除和病检最少应包含4站6个淋巴结尤其是第4组和第第7组淋巴结。肺癌的诊疗和治疗第54页

6．电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracoscopicsurgeryVATS)切除对诊疗未明肺部周围性结节，尤其适合胸腔镜下楔形切除。一组242例胸腔镜下楔形切除手术，没有手术死亡率，并发症发生率也很低，肺不张、肺炎发生率低于l％，转为开胸手术发生率约为20％-28％。肺癌的诊疗和治疗第55页

肺癌胸腔镜下肺叶切除术技术已趋于成熟，但并发症也更为多见。总结病例数超出100例、总例数达120l例7个医院汇报，12％胸腔镜肺叶切除术术中要转为开胸术，术中出血发生率为l％，住院死亡率也为1％，其它并发症发生率从3％到38％不等。当前还没有明确资料能说明胸腔镜下肺叶切除术在治疗肺癌上优于传统开胸手术。所以，当前在肺癌外科治疗中，VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型肺癌伴有心肺功效不良，不能耐受常规开胸术等患者。肺癌的诊疗和治疗第56页

（五）肺癌手术死亡率平均为4%肺癌肺切除手术死亡指是术后30天内死亡或术后住院期间死亡病例。据16个单位3805l例肺癌手术病例统计，肺切除手术死亡率在1％-7％，平均为4％。死因按次序排位分别为呼吸衰竭41％，心肌梗死14％，肺脓胸和支气管胸膜瘘11％，出血7％，肺栓塞6％，休克3％。肺癌的诊疗和治疗第57页

（六）肺癌手术近期并发症发生率平均为34%。总结1980年至年间发表病例数大于100文件，9307例肺癌肺切除并发症发生率平均为34％。假如将并发症分为大并发症和小并发症两类，大并发症发生次序依次为肺炎6％、呼吸衰竭5％、脓胸／支气管胸模瘘4％、心衰4％、出血2％、心肌梗死和肺栓塞分别为1％。小并发症发生次序依次为心律失常12％、肺不张6％、漏气延长5％、喉返神经损伤4％、伤口感染2％。肺癌的诊疗和治疗第58页

（七）肺癌手术远期并发症有肺功效丧失和长久疼痛等。肺叶切除术后6个月，FEV1大约降低13％，全肺切除则最少降低31％。大慨1／3到二分之一开胸病人会体验到慢性疼痛，但只有10％到15％病人偶然需要止痛药治疗，需要神经阻滞严重疼痛发生率<5％。肺癌的诊疗和治疗第59页

肺癌放射治疗(一)放射治疗是肺癌治疗一个主要伎俩对40％有纵隔淋巴结转移肺癌来说，放射治疗是主要治疗伎俩，对50％有远处转移肺癌而言，放射治疗是有效姑息治疗方法。在一些早期肺癌，放射治疗有时会用于处理术后阳性切缘，最终，放射治疗也可用于控制肺癌症状。肺癌的诊疗和治疗第60页

（二）肺癌放射治疗依据治疗目标，肺癌放射冶疗可分为根治性放疗，姑息性放疗，术前放疗，术后放疗及近距离放疗等。

1.根治性放射治疗根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内肺癌，不论有没有肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于Ⅲa或Ⅲb者。有以下情况者普通不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移。②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大。④严重肺气肿，预计放疗后呼吸功效不能代偿者。⑤患者近期内出现心律不齐，提醒心包或心肌有癌瘤侵犯者。⑥伴有严重感染，如肺脓疡等抗炎治疗不能控制者。⑦肝、肾功效严重受损，KS<60分者。肺癌的诊疗和治疗第61页

2．姑息性放射治疗姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移疼痛，脑转移瘫痪，脊髓压迫截瘫等。姑息性放疗标准上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改进生存质量，延长生命。3．术前放射治疗当前临床证据不主张行单独术前放射治疗(肺上沟瘤除外)，术前化放疗仅限于临床研究。4．术后放射治疗术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性病例。手术中应在局部残留灶放置银夹标识方便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除病例，术后放疗价值正在研究之中。肺癌的诊疗和治疗第62页

5．近距离放射冶疗适合用于①气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎患者，在外照射同时给予腔内近距离放疗。②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一个局部加大照射剂量伎俩。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以降低外照射剂量。肺癌的诊疗和治疗第63页

（三）预防性全脑照射局限期小细胞肺癌治疗后到达完全缓解者，提议作预防性全脑照射。在小细胞肺癌中，脑是最常见转移部位，尸检发觉率为13％～60％。脑转移发生率随生存期延长而增加。生存期超出2年者，脑转移率高达60％～80％。一项包含7个研究987例病人meta分析显示，预防性全脑照射(prophylacticcranialirradiation，PCI)降低了16％死亡率，3年生存率提升了5.4％(20.7％比15.3％)。预防性全脑照射惯用照射剂量为30—36Gy／10～12次／2～2.5周。肺癌的诊疗和治疗第64页

（四）肺癌治愈性放射治疗肺癌治愈性放射治疗剂量为1.8—2.0Gy／次，每七天5次，总剂量60—66Gy。肺癌治愈性放射治疗最正确剂量仍未能确定。大部分回顾性非随机对照研究均提醒高剂量放射治疗对肺癌病人有益，但由RTOG领导大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来显著生存好处。RTOG73-01关于365例不能手术非小细胞怖癌放射冶疗研究显示，在2年生存率上，60Gy稍好于40Gy和50Gy，但5年生存率没有本质区分。RTOG83-11研究显示，对848例Ⅲ期非小细胞肺癌采取超分割放疗，即1.2Gy／次，每日照射2次，间隔>6小时，生存益处见于总剂量69.6Gy剂量组，但更高剂量生存率反而降低。肺癌的诊疗和治疗第65页

（五）常规分割照射为每七天照射5天，天天1次，每次肿瘤量1.8～2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66Gy。这种连续放疗方式适于根治性放疗非小细胞肺癌病人，和化疗联用，治疗后中位生存期10个月左右，5年生存率5％左右，胸腔内局控率30%—40％。肺癌的诊疗和治疗第66页

（六）非常规分割照射每七天超出5次放射称为超分割照射(hyperfractionation,HF)，照射剂量每七天超出l0Gy称为加速分割照射(acceleratedfractionation)。上述两种方法结合称为加速超分割照射(hyperfractionatedacceleratedradiationtherapy，HART)，假如周末不停连续照射称为连续加速超分割照射(continnuedhyperfractionatedacceleratedradiationtherapy，CHART)。肺癌的诊疗和治疗第67页

（七）三维适形放射治疗三维适形放射治疗(3-dimensionalconformalradiationtherapy，3DCRT)最大优势是放射治疗高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)形状一致，正常组织受量显著降低。调强适形放疗则能更加好保护主要器官。多个临床Ⅱ期试验已经证实3DCRT能提升放射总剂量到大于70Gy，从而改进了放疗后2年生存率，后期放射性损伤没有显著增加。不过还没有临床Ⅲ期随机对照试验结果。肺癌的诊疗和治疗第68页

（八）照射野临床靶区体积（clinicaltargetvolume,CTV）包含影像学诊疗可见原发灶、转移淋巴结及其直接邻近淋巴引流区。不过，越来越多医生采取仅照射影像学或临床诊疗肿瘤，不做淋巴引流区预防性照射。1．Ⅲ期非小细胞肺癌CTV为：原发灶位于上叶或中叶者，包含原发灶、同侧肺门和双侧中上纵隔淋巴引流区(射野下界到隆突下5—6cm)；原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包含原发灶、同侧肺门和全纵隔；隆突下淋巴结阴性者包含原发灶、同侧肺门和中上纵隔引流区。在实施放疗时，计划靶区应在CTV基础上适当扩大为计划靶区体积（plannedtargetvolume,PTV)，-股应包含临床灶外1.5—2.0cm和亚临床灶外1.0—1.5cm正常组织。在小靶区照射情况下，总剂量可超出60Gy，到64—66Gy。2．小细胞肺癌CTV包含肺部原发肿瘤和阳性肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域预防性照射。定位应在CT或MRI影像资料基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模确定位机上进行模拟验证。肺癌的诊疗和治疗第69页

（九）放射治疗并发症严重放射治疗并发症包含严重、威胁生命和致死性三个级别。发生在放疗开始后90天内毒副作用为急性放射，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6到18个月，多为不可逆组织损害。肺癌的诊疗和治疗第70页

1．急性放射性肺损伤发生率33％，肺后期放射损伤82％为肺纤维化。急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射相关。急性放射性肺损伤治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和扩张支气管药品，必要时吸氧。有继发肺部感染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，普通作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制并发症，关键在于预防，治疗中应依据个体特点慎重、仔细计划照射剂量，照射方法和正确设计照射野。2．放射性食管炎发生随剂量增高而增加。放射性食管炎较为常见。照射剂量10～20Gy时出现进食疼痛主要是食管粘膜反应，30～40Gy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用粘膜表面麻醉剂，如1％普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛猛烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文件报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接收总剂量>70Gy时。肺癌的诊疗和治疗第71页

3．放射治疗引发心脏损伤发病率，随放疗剂量增加而增多。心脏被照射体积超出60％、剂量大于40Gy时，约5％患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症，剂量在60Gy以上，发生率50％。在放疗期间产生急性放射性心脏损害经常是亚临床，可发觉心电图异常以ST—T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏(主要是左心室)照射量。4．放射性脊髓炎早期主要症状为肢体出现触电似麻木感，尤其是在病人低头时发生，普通发生在放射冶疗后1～10个月，平均潜伏期3～4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药品，以及肾上腺皮质激素，病情能够得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊髓放射剂量控制在小于50Gy／25次•5周安全范围内，普通不会产生此并发症。肺癌的诊疗和治疗第72页

肺癌化学药品治疗（一）肺癌化疗可分为全身化疗、辅助化疗、局部化疗和放疗增敏剂化疗肺癌的诊疗和治疗第73页

1．根治性化疗主要用于SCLC冶疗，其特点是足量足程大剂量联合化疗，以争取到达长久生存或治愈最终目标。2．姑息性化疗主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变发展，少患者症状，提升生存质量、延长存活时间。3．新辅助化疗是术前或放疗前化疗，经过化疗使病变转变为可手术或放疗，同时期望经过降低微转移而提升长久生存率。肺癌的诊疗和治疗第74页

4．辅助化疗是术后或放疗后化疗，期望经过降低微转移来提升生存率，尤其是提升无瘤生存时间。5．支气管动脉化疗经过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药品，以此来提升肿瘤局部药品浓度。6．胸腔及心包腔化疗为控制胸腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心包积液后经胸腔及心包腔内直接注入化疗药品方法。7．作为放疗增敏剂化疗肺癌的诊疗和治疗第75页

（二）KPS<60或ECOG>2肺癌患者不宜进行化疗（三）白细胞少于3.0×109/L,血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L肺癌患者不宜进行化疗（四）肺癌患者伴有心肝肾功效严重障碍或有严重并发症和感染发烧，出血倾向者不宜化疗肺癌的诊疗和治疗第76页

（五）在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药1．治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期休息期中再度恶化者；2．化疗不良反应达4级，对患者生命有显著威胁时；3．出现严重并发症肺癌的诊疗和治疗第77页

（六）化疗是小细胞肺癌主要治疗伎俩对于局限期小细胞肺癌，当前最正确联合化疗方案总缓解率可达80％—90％，完全缓解率40%—50%，中位生存期可达20个月。与无接收治疗病人相比，有效联合化疗能提升病人中位生存期4—5倍。对于广泛期小细胞肺癌，联合化疗方案有效率大约60％，中位生存期7—9个月，有效率和生存期均低于局限期小细胞肺癌病人。肺癌的诊疗和治疗第78页

（七）非小细胞肺癌化疗化疗对非小细胞肺癌治疗效果近年虽有提升，但尚不能令人满意，当前是Ⅳ期非小细胞肺癌主要治疗伎俩。肺癌对化疗有效反应，即所谓完全缓解和部分缓解，但绝大部分患者所表现仅是部分缓解，只有10％～15％局部晚期患者、不到5％Ⅳ期患者可到达临床完全缓解。肿瘤缓解并不等于生存期延长，当前顺铂是被公认为唯一能够提升ⅢB期非小细胞肺癌10％1年生存率化疗药品，铂类是NSCLC有效联合化疗方案基础。肺癌的诊疗和治疗第79页

（八）肺癌所致胸腔积液除进行全身化疗外，中等以上积液应考虑胸腔内置管引流成功胸腔内化疗前提是尽可能引流洁净胸腔积液。惯用方法有胸腔穿刺抽液，胸腔积液闭式或导管引流术。肺癌的诊疗和治疗第80页

当前惯用胸腔内治疗药品包含化疗药品、细胞因子、细菌制剂和中药制剂等。惯用方法是经胸腔穿刺排液后注入化疗药品，必要时可相隔l周再次注入。可用单药或多药联合应用。惯用药品有顺铂60～80mg／

㎡·次，同时仍需水化、利尿、止吐；也可用博莱霉素45～60mg／次，丝裂霉素10mg／次等。细菌制剂有短小棒状杆菌菌苗(每次4～14mg注入胸腔，每七天一次)、假单胞菌注射液(每次2～6ml，菌体数120～360亿，每七天一次)；中药制剂有榄香烯(200～300mg／(㎡·次)、香菇多糖(2～4mg／次)。生物制剂主要不良反应为胸痛及发烧，少部分恶心呕吐。肺癌的诊疗和治疗第81页

细胞因子如白介素2较适合老年人。处理胸腔积液也可向胸腔内注入胸膜硬化剂。临床惯用胸膜硬化剂有滑石粉、阿平及四环素等，它们共同特点是可引发强烈化学性胸膜炎而产生对应部分胸膜发生无菌性炎症，致使胸膜腔粘连闭锁。与胸腔化疗一样，在注入胸膜硬化剂以前，应尽可能排净胸腔积液。滑石粉多为一次性应用，剂量为2～5g。近年来也有用电视胸腔镜技术(VAST)及喷粉装置使滑石粉呈一片雾状均匀地覆盖于胸膜表面，深入提升控制胸腔积液疗效。此方法不良反应有发烧，胸痛，呼吸困难，脓胸等。肺癌的诊疗和治疗第82页

（九）支持治疗1．急性呕吐和延迟呕吐化疗所引发恶心呕吐可分为急性呕吐和延迟呕吐两大类，前者指是发生在化疗后24小时内呕吐，后者指是超出24小时呕吐。当前药品对急性呕吐控制较佳，但对延迟呕吐控制则不太理想。多个随机对照研究均证实，皮质激素和5一羟色胺受体拮抗剂联合应用能产生最强预防急性呕吐作用。对于铂类和其它强致呕化疗药品所引发延迟性呕吐，可单用4到5天皮质激素或联合应用胃复安。对延迟性呕吐，5—羟色胺受体拈抗剂并不优于联合应用胃复安和皮质激素。肺癌的诊疗和治疗第83页

2．集落刺激因子粒细胞计数绝对值<500／uL称为粒细胞降低症。除了并发症增多外，还可引发化疗推迟或要物剂量调低，这后两种情况对肺癌根治性化疗不利。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒—巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）能有效地缩短粒细胞降低症连续时间。假如已经有一次发烧性粒细胞降低症出现，或有明确感染源如蜂窝织炎、肺炎等也主张预防性使用集落刺激因子。剂量为l～5mcg／kg／天，于化疗后24～72小时起连刚5～7天。肺癌化疗引发贫血可考虑使用促红素，当前研究已证实，促红素能有效地改进化疗相关性贫血，对促红素治疗有反应病人，生活质量得到改进，化疗效果也有提升，惯用剂量为150IU／kg，每七天3次皮下注射。血小板降低可考虑使用IL-11。肺癌的诊疗和治疗第84页

3．化疗保护剂使用这类药品目标，是保护正常组织免于化疗药品影响，同时不降低化疗药品对恶性肿瘤效果。氨磷汀(amifostine)在随机对照研究中已被证实有预防顺铂肾毒性和减轻烷化剂骨髓抑制作用。4．厌食治疗过去认为癌症病人体重减轻是因为快速生长肿瘤消耗了大量能量所引发，近年肿瘤生物学研究认为这和食欲减低后正常细胞代谢改变相关。惯用醋酸甲地孕酮来提升食欲，用药后体重平均可增加2kg。肺癌的诊疗和治疗第85页

肺癌分期综合治疗

非小细胞肺癌分期综合治疗（一）I期肺癌（T1-2N0M0）治疗1．I期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术肺癌的诊疗和治疗第86页

2．不宜或不愿手术治疗I期肺癌，推荐单独放射治疗3．完全性切除IA期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗，IB期推荐辅助化疗

4．完全性切除I期肺癌，尤其是TlN0M0肺癌，可考虑进行严格辅助生物治疗临床随机对照研究5．切缘阳性不完全性切除I期肺癌，推荐再次手术肺癌的诊疗和治疗第87页

（二）Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T3N0M0）治疗1．NlⅡ期肺癌治疗

(1)NlⅡ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。(2)完全性切除N1Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外无需辅助放疗，提议辅助化疗。肺癌的诊疗和治疗第88页

2．T3Ⅱ期肺癌治疗(1)T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要伎俩。(2)侵犯胸壁或纵隔或靠近气管T3Ⅱ期肺癌，假如术前评价为可切除病例，首选治疗方法为包含受侵软组织在内肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。(3)完全性切除侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，提议辅助化疗，无需辅助放疗。肺癌的诊疗和治疗第89页

(4)切缘阳性手术为不完全性切除，假如再次手术能切除洁净，应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，不然应给与放射治疗。此种情况下化疗应列为临床研究内容。(5)先行化放疗病例，治疗期间应随时评价手术切除可能性。肺癌的诊疗和治疗第90页

(6)对于肺上沟瘤，假如术前评价为可切除病例，首选治疗方法为同期化放疗后手术切除；假如术前评价为不可切除病例，首选治疗方法为同时性放化疗，2—3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性评价，假如可切除病例则行手术切除，假如不可切除则继续放化疗。肺上沟瘤手术死亡率2.6％～4％。术后总5年生存率为35％(28％～40％)。若切除完全，50％以上可被治愈。肺癌的诊疗和治疗第91页

（三）III期肺癌治疗

Ⅲ期肺癌也称作局部晚期非小细胞肺癌，指是已经有纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯纵隔主要结构(T4)或有锁骨上淋巴结转移(N3)肺癌。按照肺癌97国际分期，局部晚期非小细胞肺癌为ⅢA或ⅢB之肺癌。当前这部分NSCLC治疗效果并不令人满意，ⅢA期5年生存率15—23％，ⅢB期仅为6—7％。从治疗学观点看，局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类。可切除局部晚期非小细胞肺癌，包含了一部分术前临床分期为I、Ⅱ期但术后病理才发觉有纵隔淋巴结转移病例，此称为偶然性ⅢA期(incidentalⅢA)非小细胞肺癌；也包含影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移但预计能完全切除病例，还包含部分有少许恶性胸水T4病例。不可切除局部晚期非小细胞肺癌，包含了影像学上有纵隔团块状阴影，纵隔镜检验阳性病例，此称为边缘性ⅢA期(marginalⅢA)非小细胞肺癌；也包含大部分T4和全部N3非小细胞肺癌。肺癌的诊疗和治疗第92页

1．可切除N2局部晚期NSCLC，当前提议治疗模式为新辅助化疗+手术切除或手术切除+辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术临床N2局部晚期NSCLC，其自然中位生存期为7个月。大宗病例回顾性研究提醒，对这些经过选择N2病例，手术治疗完全切除率可达60%，术后病理仍为N2病人，5年生存率大约20—25％。当前临床随机对照研究显示，术前新辅助化疗模式有利干N2病人长久生存，有5个RCT研究显示，术前化疗5年生存率28％，单独手术5年生存率16％，其中两个研究术前化疗和单独手术差异有统计学意义。对N2局部晚期非小细胞肺癌手术方式选择，在回顾性研究上肺叶切除和全肺切除两种术式优劣存在很大争论。1998年Meta分析显示，肺叶切除和全肺切除这两种术式对N2病人生存率没有影响，但大宗病例回顾性研究提醒，全肺切除死亡率(9％)发生率远高于肺叶切除(3％)，主要并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭也多见于全肺切除术。纵隔淋巴结切除方式也一直存在争论。但当前有3个临床随机对照研究和一个设计严密非随机研究提醒，系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提升生存率。肺癌的诊疗和治疗第93页

(1)完全性切除术后局部晚期NSCLC，推荐第3代含铂方案术后辅助化疗。(2)术后辅助化疗提议以4个周期为宜。(3)不完全性切除术后局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案化疗。(4)因医学原因或病人意愿而不能接收手术可切除局部晚期NSCLC，按不可切除局部晚期NSCLC处理。肺癌的诊疗和治疗第94页

2．不可切除局部晚期NSCLC之治疗。(1)不可切除局部晚期NSCLC，当前标准治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合模式。(2)同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。(3)如采取诱导化疗2—3周期出现分期下调，病变转