胆道金属支架的临床应用

胆道金属支架的临床应用国家临床重点专科厦门大学附属中山医院消化病医院厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心司丽娟

概述1979年Soehendra教授率先采用塑料支架（PS）行经内镜逆行胆道引流术(ERBD),治疗胆道梗阻。具有价格便宜，安全有效，可更换的特点，现已广泛应用于各种良恶性狭窄的治疗。概述1989年自膨式金属支架（EMBE）开始应用于临床，解决了塑料支架孔径小，易阻塞的缺点，主要应用于恶性胆道梗阻的治疗。金属支架的类型及特点●非覆膜金属支架●全覆膜金属支架●半覆膜金属支架塑料stent？金属stent?支架选择良恶性胆管狭窄（高、低）优点：可更换缺点：管径细、易阻塞塑料stent？金属stent?塑料支架适应症塑料stent？金属stent?恶性胆管狭窄优点：管径大、引流确切充分缺点：支架阻塞、不可回收、不可更换无覆膜金属支架应用塑料stent？金属stent?良恶性胆管狭窄（低位）优点：管径大、引流充分、可回收缺点：肝门部狭窄禁用、增加胆囊炎、胰腺炎风险覆膜金属支架选择金属支架VS塑料支架塑料支架有效引流管径小，易被胆泥和细胞碎片堵塞。恶性胆道梗阻首选金属支架已是共识，自膨式覆膜金属支架能保持通畅长达9个月。金属支架具有更低的ERCP术后胆管炎发生率。金属支架比塑料支架具有特殊获益。良恶性及可切除性尚未确定时可置入塑料支架。

DumonceauJM,TringaliA,BleroD,etal.Endoscopy,2012

胆道支架植入途径

内镜下逆行胆道造影途径（ERC）经皮经肝胆道造影途径（PTC）超声内镜途径（EUS）ERC途径胆道支架植入术针对不能手术的患者，减轻黄疸和改善肝功能。无电解质丢失、体表无引流管、患者生活质量较高。与PTCD相比，各指南均推荐优先考虑内引流。

肝门部胆管癌规范化诊治专家共识（2015版）

上腹部穿刺左侧肝内胆管（左外侧前支或左肝管）经右季肋区穿刺右侧肝内胆管（右前上支或右肝管）关键：穿刺胆管前面有充分的肝脏保护，避免出现胆漏、胆汁性腹膜炎PTCD穿刺点EUS引导胆管穿刺引流EUS引导胆管穿刺EUS胆管穿刺一般用于经ERCP不成功或无法进行时。与PTCD相比，EUS成功率与不良反应的发生率无显著差别，方便安全。EUS引导胆管穿刺胆道金属支架的临床应用金属支架的适应症恶性疾病●无覆膜金属支架●覆膜金属支架金属支架的适应症恶性疾病●胆管癌胆囊癌●胰腺癌●十二指肠乳头癌●肝门部胆管癌金属支架的适应症覆膜支架？无覆膜？胆囊炎？有、无胆囊胰腺炎？胰管支架？十二指肠乳头癌-覆膜肝门部胆管癌的金属双支架治疗

肝脏体积与引流区域引流前考量病人预期寿命Bismuth分级肝脏体积ArianeVienne,MDetal.ClinicalEndoscopy,2010

肝脏体积的评估两肝段体积≥50%肝脏体积冠状位的磁共振胆胰管成像或多排螺旋CT扫描是选择合适肝叶引流部位，决定其效果的重要影像学手段引流区域超过50%肝脏体积常需植入双侧胆管支架，其最终目的是获得充分引流超过50%肝脏体积得到有效引流可提高患者生存期生存曲线与引流肝脏体积分析ArianeVienne,MDetal.ClinicalEndoscopy,2010

单侧支架VS双侧支架

II型以上肝门胆管癌的资料认为引流效果主要和引流的肝脏体积相关，引流＞50%肝脏体积的临床减黄效果更佳，中位生存期更长，引流＜30%肝脏体积的易于发生胆管炎。若双侧显影，则应放置双支架减少胆管炎若单侧显影，只放置显影侧

ClinEndosc.2014蒋XX，女，73岁，诊断：肝门部胆管癌金属双支架置入术双支架置入在胆红素下降速度及支架平均通畅时间方面均优于单支架胆道双支架疗效金属支架的适应症良性疾病●全覆膜金属支架●可回收金属支架的适应症良性疾病●良性狭窄：手术损伤、吻合口狭窄、PSC、慢性胰腺炎等●胆漏●乳头括约肌切开后出血●胆管结石胆漏的内镜处理乳头括约肌切开后出血的治疗APC止血夹血管栓塞或外科手术覆膜金属支架压迫止血金属支架再狭窄的处理支架植入后再狭窄金属支架再狭窄原因：肿瘤生长透过支架网眼（66.7%）胆泥形成（23.3%）肿瘤越过支架末端继续生长（6.7%）胆道出血（3.3%）FujiiM,KawamotoH,TsutsumiK,etal.Hepatogastroenterology,2013支架植入后再狭窄支架再狭窄预防与治疗：胆管内支架再次植入胆道腔内射频消融联合支架置入金属支架植入后的腔内外放射治疗光动力治疗内支架再次植入塑料支架堵塞后可以再次ERC拔除支架并清理胆道后再次置入塑料或金属支架（经ERC取不出的可以经PTC途径取出）金属支架堵塞可以选择以取石球囊清理胆道并置入塑料或金属支架，再次置入成功率可达83.3%～92%。支架内再套入支架技术（stent-in-stent，SIS）优于并列式置入（side-by-side，SBS）LeeTH,MoonJH,KimJH,etalEndoscopy,2013,45(2):106-113.

金属支架嵌顿的处理—叠放法

由于种种原因，金属支架阻塞后，应该尽早予以合理的处理。对于支架植入后再发梗阻，可考虑支架再次植入（stentinstent），也可考虑支架更换，但原有支架常发生嵌顿取出困难，内镜下支架取出困难时可行开腹手术取支架。有研究利用叠放法重置支架后再行取出阻塞支架也有较高成功率。DamienM.Tanetal.GastrointestinalEndoscopy,2012

叠放法的机制叠放法是指在无法取出的非覆膜金属支架内叠放入另一覆膜金属支架，一定时间后将两枚支架一同取出。叠放法最早用于取出嵌顿的食管非覆膜金属支架。动物实验证明长入非覆膜金属支架的组织血运丰富，叠放的第2枚覆膜金属支架的轴向压迫可以造成长入组织使之缺血，继而发生坏死，使非覆膜金属支架易于取出。MayoralW．etal.GastrointestinalEndoscopy，2000患者：叶xx男性82岁主诉：反复“右上腹痛、发热、黄疸”3年MRCP：十二指肠乳头占位，肝内外胆管扩张，胆总管多发结石诊断：十二指肠乳头癌；胆总管多发结石诊治经过：先后12次接受内镜下治疗生存时间：6年病例分享镜下所见：见癌性腺体诊断：高-中分化腺癌病理2011-1-21

诊治经过

2008-1-25ERCP未成功2008-1-30ERBD(8F,7.5个月)2008-9-4化疗后复查取病理更换ERBD（8F,6.5个月）2009-3-17支架阻塞更换ERBD（8.5F,20个月）2010-11-11支架阻塞EMBE+取石（2.5个月）

诊治经过2011-01-15AOSCENBD2011-01-21覆膜EMBE2012-02-16支架取出2013-03-176X88X8

2013-09-10胆道清理ENBD2014-01-17十二指肠支架置入2014-03-28上消化道出血病例分享黄XX男38岁长期大量饮酒史诊断：慢性胰腺炎

胰管扩张

胆管下段狭窄病例分享

王XX男78岁诊断：梗阻性黄疸

叠放法

重置覆膜支架后再行取出嵌顿支架有较高成功率。无论在胆管