处方审核与用药交待

处方审核与用药交待主要内容典型案例引发的思考01相关名词的定义02处方审核03用药交待043WHO调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%～30%，药疗事故占医疗事故的比例高达30%，在美国，据统计死亡病例中有30%以上是由药物治疗事故造成的。国外医疗事故中用药错误占比背景资料4在我国医疗机构内，用药错误（ME）可发生于处方、调剂、使用等多个环节，听似、形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。ME是导致不合理用药的主要形式，这其中处方医嘱环节（因素）也是其产生ME的主要环节之一。背景资料《2014年中国用药错误管理专家共识》典型案例引发的思考01案例一：1例不合理处方用药引发的悲剧---服用克拉霉素后的6种死法典型案例引发的思考典型案例引发的思考案例介绍：患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用的药物有：地高辛片，硝苯地平缓释片，瑞易宁（格列吡嗪控释片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林肠溶片。患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊。体格检查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，诊断为咽喉炎。医生开具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小时一次。医生万万没料到的是，患者用药一周后死亡，最后法院判决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？让我们一起来找茬。典型案例引发的思考死法1：死于尖端扭转性室性心动过速所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。临床应用中也有心脏病患者服用克拉霉素后死亡率升高的报道。◆克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、心动过缓、Q－T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。典型案例引发的思考死法2：死于肝功能衰竭口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适、头痛和味觉改变等反应。与其它大环内酯类药物一样，克拉霉素也有造成肝功能异常的报告。这种异常可能会很严重，有极少数肝功能衰竭而致死的报道。◆克拉霉素的常用剂量为一次0.25g，每12小时一次。根据感染的严重程度连用6~14日。严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者禁用。本例患者用药剂量偏大。典型案例引发的思考死法3：死于急性肾功能衰竭克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤---克拉霉素与硝苯地平之间的药物相互作用是该患者肾功能衰竭最可能的病因。尽管许多研究证明了这种不良反应，但克拉霉素与钙通道阻滞剂之间的这种相互作用往往被低估。◆最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现，服用钙通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素，与住院率和急性肾损伤发生的风险增加2倍有关。◆与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比，使用二氢吡啶类CCBs的患者风险最高，硝苯地平尤其具有高风险。典型案例引发的思考死法4：死于严重低血糖磺酰脲类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4强抑制剂，通过抑制格列吡嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其降血糖效应，两药联用可引起严重低血糖。◆格列吡嗪控释片应整片吞服，不能掰开和碾碎，不被吸收的药片空壳会随粪便排除体外。格列吡嗪控释、缓释制剂每日最大推荐剂量为20mg，普通片剂、胶囊的最大日剂量30mg。典型案例引发的思考死法5：死于横纹肌溶解症他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶升高。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。单独服用正常剂量他汀类药物时很少发生，而经CYP3A4代谢的洛伐他汀、辛伐他汀与克拉霉素合用时，发生这种不良事件的可能性会增加（不过也有调查显示，瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等虽然不经CYP3A4代谢，与克拉霉素合用同样也有肾损伤和高钾血症的风险）。克拉霉素可以抑制有机阴离子转运多肽1B1和1B3，肝脏特异性OATP1B1的几种常见遗传多态性单体型与瑞舒伐他汀和普伐他汀浓度增加有关。典型案例引发的思考死法6：死于地高辛中毒地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。需要在血药浓度及心电监测下调整剂量。◆克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。典型案例引发的思考克拉霉素至少应该知道这些事药师：◆它与他汀类药物有显著的药物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。◆它与钙通道阻滞剂CCBs有显著的药物相互作用，尤其是硝苯地平。◆它与降糖药有显著的药物相互作用，尤其是格列吡嗪和格列本脲。◆它与秋水仙碱有显著的药物相互作用，可增加秋水仙碱致死的风险，尤其对肾功能不全患者。◆它与西沙必利、匹莫齐特、华法林、三唑仑、咪达唑仑、麦角生物碱、齐多夫定、环孢素……已报道克拉霉素有82种显著的药物相互作用。医生：◆“当有使用大环内酯类药物的指征时，从药物相互作用的角度讲，阿奇霉素相对更为安全。”典型案例引发的思考案例二：1例用药交待不足引发的悲剧---一粒“泡腾片”……典型案例引发的思考4月27日晚10点多，18个月大的小牧浩（化名）因为感冒发烧，在一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药：“娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面写着“口服”；“柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。

输完液后，坐在输液室里的母亲准备喂孩子吃口服药，她从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴巴，并喂宝宝喝了水。典型案例引发的思考

过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。看着儿子表情异常，摇晃他的身体也没有反应，在一旁的孩子父亲还算清醒，立即抱起孩子喊来医生。用力拍打背部，催吐，很多方法试过后，孩子的症状还是没能得到解决。而此时，孩子的心跳和呼吸都已经十分微弱，被送进抢救室进行手术。切开气管后，医生终于取出已经化为一摊水的泡腾片残迹。一直折腾到28日清晨，但小牧浩还得继续留在监护病房观察。

原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天下午，仿佛晴天霹雳，医院发出通知：小牧浩因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。典型案例引发的思考一般来讲,泡腾片都是需要放入水中冲服的,适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特别小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水，而且同时会产生大量二氧化碳，很容易导致儿童窒息。这个悲剧带给我们很多思考：如果，小牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书；如果，药房工作人员仔细向他们介绍了泡腾片的用法……典型案例引发的思考服用泡腾片应注意几点：要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧化而失效。水温不能过高，一般宜用凉开水或40℃左右的温开水冲泡，水温过高会使药物有效成分部分或全部失效。不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生成有害的物质。儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。严禁直接口服或含服。本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现不溶物、沉淀、絮状物等，不宜再服用。药师的核心技能只有掌握这些技能，我们才能够与医生并肩作战，更好地为临床服务。相关名词的定义02处方的定义是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

——《处方管理办法》卫生部令（第53号）处方的意义法律性

因开具处方或调配处方所造成的医疗差错或事故，医师和药师分别负有相应的法律责任。医师具有诊断权和开具处方权，但无调配处方权；药师具有审核、调配处方权，但无诊断和开具处方权。技术性

开具或调配处方者都必须是经过医药院校系统专业学习，并经资格认定的医药卫生技术人员担任。经济性

处方是药品消耗及药品经济收入结账的凭证和原始依据，也是患者在治疗疾病，包括门诊、急诊、住院全过程中的用药的真实凭证。药师的法律责任《处方管理办法》56条药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚。《处方管理办法》58条

药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。《医院处方点评规范（试行）》26条

药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

01020304对药名、剂型、规格、数量

查药品对临床诊断查用药合理性对科别、姓名、年龄查处方对药品性状、用法用量查配伍禁忌处方调剂原则——“四查十对”处方调剂规程

认真审核处方准确调配药品正确书写药袋或粘贴标签发药时进行用药交待与指导（用法、用量、注意事项）

处方审核的定义处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。处方审核是保证患者药物治疗安全、有效的重要的药学服务措施。处方审核与处方点评比较药师审核处方是对患者用药前的用药适宜性审核（事前直接审查），是确保患者用药安全、有效的医院药学服务保障，是阻断用药安全隐患最重要的一道防线。

“处方点评”是对患者用药后的处方（用药医嘱）进行适宜性的再评价（事后抽样评价），对促进合理用药，提高处方质量实行持续改进，具有现实意义。如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平审核处方的药师，并能认真履行药师审核处方职责，药师审核处方完全可替代“处方点评”。用药交待用药交待是药学人员在调剂工作中的最后一个环节，对已经调配好的处方进行药品和患者确认，并用语言和（或）文字的方式，将所配发药品的用法、用量、禁忌及其注意事项明确、详细地告诉患者或其家属。目的：保障患者用药安全处方审核03药师审核处方的重要性是医疗卫生法规赋予医院及药师的神圣职责是医院药事管理的核心工作是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容是保障临床合理用药不可或缺的一道防线是医院药师地位、价值的亮点所在是公立医院改革实行药品零差价乃至医药分家倒逼推动必行之路是医院药学服务转型的最佳时机，否则医院药学学科将可能被边缘化处方审核相关法律法规《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用管理办法》《静脉用药集中调配质量管理规范》《医疗机构处方审核规范》处方审核相关法律法规要求《中华人民共和国药品管理法》27条

医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。《中华人民共和国药品管理法实施条例》25条

医疗机构审核和调配处方的药剂人员必须是依法经资格认定的药学技术人员。《处方管理办法》34条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。处方审核相关法律法规要求《处方管理办法》35条药师应当对处方用药适宜性进行审核。《处方管理办法》36条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。《处方管理办法》40条

药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。处方审核相关法律法规要求《静脉用药集中调配质量管理规范》11条药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。《处方管理办法》44条

医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。《医院处方点评规范（试行）》7条

医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

处方审核相关法律法规要求《医疗机构处方审核规范》6条药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。《医疗机构处方审核规范》7条经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。

处方审核的依据相关法律法规《处方管理办法》（卫生部令第53号）《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发〔2010〕62号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《麻醉药品与精神药品管理条例》（国务院令第442号）处方审核的依据药品说明书和《中国药典临床用药须知》；诊疗规范，包括国家（或专业学/协会）发布的治疗指南、技术性规范和各类药物临床应用指导原则；相关文献资料，如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准。39处方审核内容合法性审核010302处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。规范性审核（一）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师的签名式样应当与与院内药学部门留样备查的式样一致。（二）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。诊断是否书写准确：具体参考《疾病分类与代码国家临床版1.1》规范性审核（三）条目是否规范1.年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；2.西药、中成药处方与中药饮片处方应分别开具；3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；4.药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；规范性审核5.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；6.普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定：门诊＜7日用量,急诊＜3日用量,慢病处方＜30日用量7.抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；8.中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。适宜性审核——处方用药与临床诊断的相符性处方开具药品的【适应症】／【功能主治】与临床诊断不符药品适应症适宜，但相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况超适应症用药（超说明书用药是否备案）非适应症用药撒网式用药：如经验性的超剂量、超抗菌谱范围应用广谱抗菌药物有禁忌症用药过度治疗用药：主要体现在抗菌药物、糖皮质激素、辅助用药、PPI等无指征使用盲目联合用药适宜性审核——规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定皮试结果的注明：皮试应该写(阴性)不应该以（—）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”；药典和药品说明书及有关规定中明确要求进行皮试的，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如未注明皮试结果，绝对不允许发药；

必须做皮试的药物：青霉素类抗菌药物、降纤酶注射剂、鲑降钙素、胸腺素注射剂、破伤风抗毒素注射剂、α-靡蛋白酶注射剂、维生素B1注射剂、普鲁卡因、甘露聚糖肽、心脉隆注射剂、有机碘造影剂等。适宜性审核——剂量、用法的正确性剂量即药物治疗疾病的用量。药师在审核处方时应注意核对剂量和剂量单位，同时注意单位时间内进入机体的药量，特别是静脉注射或静脉滴注时的速度，过快也会造成单位时间内进入体内药量过大而引起毒性反应。处方中药品的用法应注意血浆半衰期的影响。血浆半衰期长的药品一般每日1~2次，血浆半衰期短的药品一般每日3~4次。根据病情和药物作用机制的特点，每种药品服用时应选择适宜的时间。适宜性审核——剂量、用法的正确性用药剂量错误表现：用药剂量过大或不足，药物剂量书写错误，如“mg”写成“g”；超剂量使用给药频次过多或过少疗程过长或过短不同适应症用法用量不适宜特殊原因需要调整用量而未调整用量的：新生儿、幼儿和老年人用药；肝、肾功能减退患者适宜性审核——剂量、用法的正确性药物用法错误：选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高输注速率：速度过快，循环血量突然增加，加重心脏负担

速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度手术预防用药时机不适宜适宜性审核——选用剂型与给药途径的合理性同一药物，剂型不同，其药理作用也完全不同

如硫酸镁注射剂用于治疗子痫、降血压，外用剂型则用于导泻、治疗慢性胆囊炎、静脉炎等。同一药物，剂型不同，适用于疾病的发生发展阶段不同如皮肤病，急性期、亚急性期、慢性期分别选用溶液剂、糊剂(或粉剂、洗剂）、软膏和乳膏剂。同一药物，剂型不同，其起效快慢、作用强度和持续时间不同

如甲硝唑注射液静脉给药后20分钟达峰值，起效迅速；甲硝唑片口服后1～2小时血药浓度达高峰，吸收相对较慢。

适宜性审核——选用剂型与给药途径的合理性同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同

如吲哚美辛片口服副作用较多，特别是胃肠道反应，而吲哚美辛栓就可以避免药物直接作用于胃黏膜引起的一系列胃肠反应。同一药物，同一剂型，不同厂家生产，其药物作用快慢、强度甚至疗效及副作用都有可能不同适宜性审核——选用剂型与给药途径的合理性常见药品剂型与给药途径不适宜的情况：1、鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂2、妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂3、滴眼剂开成滴耳剂4、婴幼儿选用胶囊剂5、急救患者选用控缓释制剂6、仅供肌注的注射剂用于静脉注射或滴注7、肠溶片、控缓释制剂（说明书中注明需整片吞服）嚼服或掰开服用适宜性审核——是否有重复给药现象重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用

成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用

含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用

二种以上药理作用相同或抗菌谱重叠的药品同时使用

功能主治作用相同的中成药同时使用适宜性审核——是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌药物配伍：在药剂制造或用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。药物配伍变化可分为物理的、化学的和药理的3个方面。配伍禁忌：体外——在药物配伍时发生不利于质量或治疗的变化；体内——两种或两种以上的药物同时应用或先后使用时所发生的药效变化。药物相互作用：两种或两种以上药物同时或在一定时间内先后应用所产生的疗效变化或不良反应。药物相互作用的结果：药效增强或减弱；毒副作用增加或减轻；药物理化性质变化；出现始料不及的不良反应。不良相互作用和配伍禁忌常见的情况有：药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。适宜性审核——是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌中药饮片处方审核中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；毒麻贵细饮片是否按规定开方；特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；是否存在其他用药不适宜情况。用药交待04第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

用药交待的重要性与必要性——是处方中指导患者合理用药的最后环节。用药交待的重要性与必要性遵循法律法规的要求药师价值实现的要求患者安全用药的要求用药交待的具体内容药师应重视发药交待内容和语言的规范性，特别要确认交待效果。良好发药交待的成效保障用药安全提升患者满意度药师工作价值得以体现药学服务质量得以提升010203典型案例分享拜新同的“整吃整排”现象案例1：患者，女，76岁诊断：高血压。处方：硝苯