角塑验配之角膜地形图解读

读角塑验配之角膜地形图解读地形图(topography)这个名词起源于是地质学，利用不同颜色对一个地区天然的地理形态进行地势描绘。角膜地形图(cornealtopography)，就是将角膜表面作为一个局部地势，采用不同的方法进行记录和分析，它的全称是计算机辅助的角膜地形分析系统(computer-assistedcornealtopographicanalysissystem)，因其貌似地理学中地形表面高低起伏的状态，故称为角膜地形图。它能够精确测量分析全角膜前表面任意点的曲率、屈光力和高度，新型地形图还可以了解角膜后表面的状态以及角膜厚度，是研究角膜前表面形态的一种系统而全面的定量分析手段。看懂两个图(角膜地形图和荧光素图)是硬镜验配的必备技巧，我们先谈谈如何正确解读角膜地形图。角膜地形图原理粗分为两大类：基于Placido盘的传统地形图系统和非Placido盘系统。Placido盘系统代表机器有Medmont、Tomy、Zeiss等，非Placido盘系统代表机器有Pentacam，两类地形图的区别见表格1：表格1常见两类地形图的比较MedmonMedmontPentacam测得曲率图旋转相机获取角膜高度图检检测内容角膜前表面曲率、高度不能测量角膜厚度角膜前表面、后表面曲率、高度及厚度检测范围9mm直径w-w白到白整个角膜直径膜受干扰，瞬目后图片质量改善不受干扰拟合值，角膜中央为测量盲区中央区更多测量点二、解读地形图1、读懂几个数据对角膜接触镜的验配至关重要的参数有角膜曲率、角膜散光和e值。角膜曲率在不同类型地形图中的表达有所不同，Kf(f是指flat平缓的意思)或K1表光量。Kf是选取第一片试戴片的基础，结合角膜散光值的大小初步判断是否为角塑适应症，选取常规片还是环曲面设计镜片更好。片能否获取良好配适的关键，我们的试戴片默认e值是，当角膜e值高于时，AC对应区就会较试戴片平坦，因此要将第一片试戴片放平一点；同样的，当角膜e值低于时，AC对应区就会较试戴片陡峭，因此要将第一片试戴片收紧一点，示意图如下。同时E值对角膜塑形技术的参考价值还在于对塑形效果和作用的预测，E值在以上时，塑形速度会比较快；而在以下时，塑形速度会比较慢，而且效果也会差些。图1不同离散系数的角膜形态2、明白几种色彩角膜地形图用不同色彩来描述角膜形态，从而更快捷地给我们更直观的检查结果。常用的屈光力图采用冷色(深蓝、浅蓝)代表屈光力弱的部分；暖色(红色、橙色、黄色)代表屈光力强的部分；中间色为绿色。对于结论栏红色代表异常；绿色或者黑色代表正常；黄色是提醒注意(可能异常)，如图2所示。图2屈光力图及其结论栏但如果我们需要通过地形图色彩大致判断散光以及镜片定位时，还要参考色彩条下面的标尺。常用地形图根据不同的需要设置了两种常用的标尺： (1)相对标尺(relativescale),又称正常标尺(normalizedscale)，或适配色标尺(adaptativecolourscale)，在每一个地形图上的标尺不同。规定对某一具体的角膜地形图,从屈光力最强的暖色(红色)至屈光力最弱的冷色(深蓝)之间自动均匀分级,每个级差代表一定的屈光力,同一屈光力在不同个体所表达的颜色不同。这种标尺较常用,容易发现微小的角膜地形改变，但无法对同一个体前后检查或不同个体之间进行对比。(2)绝对标尺(absolutescale)，又称标准标尺(standardscale)，或国际标准标尺(internationalstandardscale)，在每一个地形图上的标尺相同，将相同屈光力的规定了固定的相同色彩，可以在同一个体前后检查或不同个体之间进行对比，但是由于可表达的屈光力跨度大，分辨力低。表格2两种标尺的比较彩彩色标准或绝对刻度标码标准化便于比较递进间隔大分辨力低覆盖的角膜曲率范围宽适合于筛选适合发现一些明显的角膜病变自动或常规刻度标码非标准化递进间隔小分辨力高覆盖的角膜曲率范围窄能发现一些细微角膜异常适合发现一些细节不同类型地形图颜色的含义亦不同，高度图中用冷色调代表角膜较低的区域，用暖色调代表角膜较高的区域；厚度图用冷色调代表角膜较薄的区域，用暖色调代表角膜较厚的区域。图3显示了同一顺规散光的角膜，在屈光力图和高度图上表现出很有趣完全反转的现象。图3顺规散光的屈光力图和高度图3、牢记几类图所有的地形图都包括轴向图、切线图和前表面高度图，新型地形图还会包括后表面高度图和厚度图，不同类型图是从不同角度来更清晰详尽地描述角膜。(1)轴向图或矢状图轴向曲率图(又叫轴向图)：在此种地形图中，曲线上每一点的曲率计算都以该处法线与主光轴上交点为曲率中心。这个曲率中心并不是该点真正意义上的曲率中心，但在了解散光形态及范围方面更直观并且不易被细节所干扰。图4轴向图的示意图(2)切线图在此种图中曲线上每一点的曲率计算所用的曲率中心都是该点所在弧段微分的真实曲率中心，对于陡的角膜局部表面，切向曲率会显得更陡，对于平的局部，切向曲率会显得更平。切向曲率比轴向曲率更利于显示地形图中细微的变化。图5切线图的示意图以下图6和图7是轴向图和切线图对角膜散光和圆锥角膜表现力的比较：图6散光及圆锥角膜的轴向图图7散光及圆锥角膜的切线图(3)高度图我们平时用得较多的是轴向图。其实高度图反应更多的是角膜的形态；在做角膜塑形验配时，对于选片和配适的估计也应该多参考下高度图，尤其对于需要确定是否选择环曲面设计的镜片，高度图的参考意义很大。目前很多硬镜验配软件多参考高度图。(4)厚度图厚度图结合高度图对早期圆锥角膜的筛查非常有效，同时在寻找个别疗效欠佳或迟缓的角塑佩戴者病因的时候，角膜过厚可能是病因之一。(5)差异图严格地说差异图并非单一类型的地形图，差异图用于表达角膜在接受治疗后发生的变化，包括轴向差异图和切线差异图。差异图是角塑术后复查评判疗效的金标准，轴向差异图描述治疗区的大小，切线差异图能更准确的描述镜片的位置，是否居中有无偏位，治疗量有多少。4、认识几种典型症状(1)牛眼这是角塑最佳的治疗状态图8角塑后地形图的牛眼征(2)笑脸征多为镜片偏松配适。图9角塑后地形图笑脸征(3)哭脸征多为镜片偏紧配适。图10角塑后地形图哭脸征我们可以根据地形图表现确定下一步治疗计划和调整方案，但必须记得，常常≠一定。有时由于有眼睑及泪液等其他因素影响，笑脸征是偏紧配适，哭脸征为偏松配适也不是没有可能，还需要结合动态及静态荧光素图综合考虑。(4)中央岛多为配适偏紧或高屈光度高曲率病人治疗的早期阶段，但也有可能是角膜上皮病变造成的假性中央岛，因此确定中央岛时需要结合差异图来判图11角塑后地形图中央岛1、角膜地形图在我们的硬镜验配当中是不可或缺的工具，根据地形图我们可以判断患者是否角塑适应症，如何选择试戴片，选择什么类型镜片；佩戴后如何根据角膜地形图判断塑形效果及进行参数调整。配中也有重要的参考作用，根据E值高低我们调整试戴片的松紧，E值高要放平低要收紧；E值在以上时，塑形速度会比较快，而在以下时，塑形速度会比较慢，而且效果也会差些。3、角膜地形图用颜色更直观的表达角膜形态，屈光力图采用冷色(深蓝、浅蓝)代表屈光力弱的部分；暖色(红色、橙色、黄色)代表屈光力强的部分；高度图中用冷色调代表角膜较低的区域，用暖色调代表角膜较高的区域；厚度图用冷色调代表角膜较薄的区域，用暖色调代表角膜较厚的区域。使用绝对标尺可以进行不同角膜不同时间的比较，同一颜色代表同一含义，但分辨力低敏感性差；相对标