3.4.2.2.1 麻醉前病情评估麻醉风险评估

PAGEPAGE10/153.4.2.2.1xx中医医院xx前病情评估制度

【xx前评估的内容】以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。【xx前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：xx前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【xx前评估的结果】()；在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；(备功辅助治疗，例如：ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；(或)以示对麻醉风险知情同意。xx风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：24—大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。心血管系统1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目(NYHA)(1-3)。I、II级病人进行一般麻醉1-3NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适ⅢⅣ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级ⅠⅡⅢⅣEF ＞0.55 0.3 0.2静息时LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12LVEDP(mmHg)正常正常或＞12＞12＞12CI[L/(min.m2)]＞2.52.52.01.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术残留病变等情况，必要时请心内科会诊。肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动4～60.7%1%6%，新近6%～37%6个月内有心肌梗塞()的心脏病患者，不宜进行择期手术。xx处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，(5次/分)，多源性或R波T博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。二、呼吸系统发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。吸烟：10～20支支/日以上1024～48低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：屏气试验：2020全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。吹气试验：35以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。火柴试验：(纸型)15以下，或(1秒)85%以下。肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。一般认为：60%50%1-5～1-8。表1-5肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标肺功能检查项目正常值高度危险值肺活量(VC) 2.44～3.47L＜1.0L第1秒时间肺活(FEV1) 2.83L＜0.5L最大呼气流(MEFR) 336～288L/min＜100L/min最大通气(MVV) 82.5～104L/min＜50L/min动脉血氧分(PaO2，mmHg) 75～100＜55动脉血CO2分压(PaCO2，mmHg) 表1-6呼吸系统疾病肺功能测定指标肺总量(TLC) FRC RV VCFEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO弥散功能阻塞性疾病无改变或增加降低无改变或降低限制性疾病降低减低无改变或降低无改变或增加降低表1-7肺功能测定与手术危险性评估表项目肺功能测定手术危险性大的指标总肺功能增加无改变或减少降低减低动脉血气高碳酸血症FEV1.0＜0.85L肺量计FEV1.0＜2LMVV＜50%预计值单侧肺功能肺容量RV/TLC＞50%左右分侧FEV1.0＜0.85L肺功能或大于70%的血流流向患侧表1-8三种肺切除术的肺功能最低安全标准全肺切除肺叶切除肺段切除肺活检测定内容单位正常值最低安全标准值MVVL/min＞100＞7040～7040MVV预计值%100＞55＞40＞35FEV1.0L＞2＞2＞1＞0.6FEV1.0预计值%100＞5540～50＞40三、肝脏2%20%50%。Child1-9。1-9Child分级白蛋白(g/L胆红素(mg/dl)腹水肝性脑病凝血酶原延长时间A ＞35＜2.0无无＜2.0B 30～35 2.0～3.02.0～3.0C ＜30＞3.0未控制严重＞3.0绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。的严格准备，方可施行择期手术。不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。四、肾脏0.5%20%，当肾动脉80～160mmHg-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价，晨尿比重＞1.018提示肾浓缩功能正常，肌酐测定是检验肾小球滤过率的可靠指标，也是鉴别急性肾衰的主要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上升一倍时，肾小球滤过率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)80～120ml/min，Ccr50～80ml/minCcr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)临床上一般把肾功能分为四期：正常期：检测结果均正常；肾功能不全代偿期：503.失代偿期：132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒症期：尿素氮＞18.6μmol/L。5.36μmol/L7.14μmol/L。如果尿素氮超8.9μmol/L28.6μmol/L，患70～106μmol/L53～80μmol/L。根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为：1.轻度损害：132.6～221μmol/L；2.中度损害：229.8～397.8μmol/L；3.重度损害：＞397.8μmol/L。五、内分泌系统患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期处理。楚，并筹划必要措施。90次+20%以下，便可手术。非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至正常水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。“”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治。六、中枢神经系统颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状态。可根据昏迷程度判断颅内高压程度。可用GlasgowComaScale(GCS)昏迷评分来表示昏迷深度。见表1-10。1-10Glasgow昏迷量表检查项目睁眼反应自动睁眼闻声睁眼针刺后睁眼针刺无反应评分4 3 2回答切题不切题答非所问难辨之声毫无反应5 4 31动作遵嘱动作针刺时有推开动作有躲避反应有肢体屈曲有肢体伸直毫无反应6 54 3 21注：总分3～15分，评分越低说明昏迷越深七、水和电解质水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果，因此麻醉前可借以了解其潜在病情。判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验结果等综合分析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采取相应方法进行处理。复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充，但输液量须大于失血量倍。130mmol/L，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内可以纠正，同时对麻醉不致产生困难，一般可以不处理。低钾时心血管的功能难以保持稳定，择期手术应术前及早进行补钾，使血3.5mmol/L以上方能进行手术。急症病例可在心电图监测下，连续输入浓度，从而使心血管功能稳定。但须注40ml/h方可补钾，且速度不宜超过20mmol/h10%10ml静脉推注，或50%102g1单位胰岛素静滴。八、麻醉期间药物相互作用近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面，避免不利影响。一般而言，大部分药物将被持续用于术前包括术晨，可能在剂量上有所调整如抗高血压药