中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座

糖尿病患者血脂异常治疗中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第1页糖尿病血脂异常首要治疗目标

降LDL-C流行病学临床试验糖尿病亚组分析证据糖尿病调脂治疗循证医学糖尿病调脂指南

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第2页2型糖尿病患者血脂异常特点血清甘油三酯水平升高HDL-胆固醇水平降低小而密LDL颗粒增多LDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第3页AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年心血管死亡率糖尿病

非糖尿病总胆固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160胆固醇水平低糖尿病患者心血管死亡

危险性高于胆固醇水平高非糖尿病患者中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第4页

UKPDS研究：

非致死性或致死性MI预测价值排序LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇HbA1cAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第5页

%CHD危险上升

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收缩压of10mmHg 15HbA1c

水平of1% 11

吸烟也是造成CHD危险主要原因TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据显示有必要降低LDL-C，以降低糖尿病患者CHD危险。

血糖控制对于降低微血管并发症危险也非常主要。

UKPDS研究：

LDL-C是糖尿病最主要CHD危险原因中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第6页糖尿病患者LDL-C水平

冠心病最强预测指标StrongHeartStudy对4549位受试者（包含2034例糖尿病患者）进行评定：LDL-C10mg/dL，冠心病危险12%。HDL-C10mg/dL，冠心病危险22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.;20:830-835.

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第7页2型糖尿病与心血管病关系

30%患2型糖尿病人都未经确诊 50%近期诊疗为2型糖尿病患者已经有临床并发症表现

许多最近诊疗为2型糖尿病患者已经有微血管并发症表现

糖尿病患者中冠状动脉硬化造成心肌缺血常为无症状性

糖尿病使CHD危险增加2－4倍，及脑卒中危险增加2倍6580%2型糖尿病患者死于心脏病NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases./

dm/pubs/statistics/index.htm#7[Accessed1December]WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-5

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第8页

护士健康研究

(NHS)：

2型糖尿病患者MI或中风发病风险整个研究中未诊疗糖尿病确诊糖尿病前确诊糖尿病后基线时确诊糖尿病相对危险随访期间新发糖尿病例AdaptedfromHuFBetal.DiabetesCare;25:1129–34.中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第9页

HaffnerSM,LehtoS,Rönnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.冠心病等危症--无心梗病史糖尿病患者和

无糖尿病心梗患者有一样高心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）无糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，无心梗病史（n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第10页糖尿病与冠心病糖尿病者发生首次AMI后早期和晚期死亡率都显著高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病冠心病患者PTCA和CABG术后疗效显著差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病危险性相对增多。中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第11页糖尿病血脂异常首要治疗目标

降LDL-C流行病学临床试验糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗循证医学糖尿病调脂指南

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第12页他汀类调脂临床研究

糖尿病亚组分析

研究药品糖尿病患者数RRR非糖尿病患者RRR糖尿病患者二级预防4S辛伐他汀20-40mg483CHD34%CHD42%CARE普伐他汀40mg586CHD23%CHD25%LIPID普伐他汀40mg782CHD29%CHD19%一级预防WOSCOPS普伐他汀40mg76CHD31%AFCAPS/TEXCAPS洛伐他汀20-40mg155CHD35%CHD43%一级/二级预防HPS辛伐他汀40mg5963CVD24%CVD22%中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第13页中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第14页

Vascularevent

Majorcoronaryevent

NonfatalMI

CoronarydeathStrokeRevascularizationANYMAJOR

VASCULAREVENT

27%riskreductionP<.000125%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.0001

Simvastatin Placebo

better better0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Riskratioand95%CIHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.;360:7-22.他汀类临床试验糖尿病亚组分析---HPS中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第15页他汀类临床试验糖尿病亚组分析

--HPS:主要心血管事件与LDL-C和既往糖尿病史比率比&95%CISTATIN效果更加好抚慰剂效果更加好0.40.60.81.01.21.424%SE3降低(2P<.00001)LDL-C和糖尿病辛伐他汀(10,269)抚慰剂(10,267)<116mg/dL糖尿病191(15.7%)252(20.9%)无糖尿病407(18.8%)504(22.9%)116mg/dL

糖尿病410(23.3%)496(27.9%)无糖尿病1,025(20.0%)1,333(26.2%)全部患者2,033(19.8%)2,585(25.2%)TheHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.;361:-.中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第16页立普妥调脂临床试验

糖尿病亚组分析单纯糖尿病糖尿病合并其它疾病高血压冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs抚慰剂立普妥10mgvs抚慰剂立普妥24mgvs常规治疗立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs抚慰剂患者群广泛：覆盖各种糖尿病人群剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）设计类型广泛：现有抚慰剂对照又有阳性药品对照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05ColhounHMetal.Lancet.;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal;27:2323–2329.美国糖尿病学会第67届年会

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第17页糖尿病血脂异常首要治疗目标

降LDL-C流行病学临床试验糖尿病亚组分析证据糖尿病调脂治疗循证医学糖尿病调脂指南

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第18页患者无心梗和CHD病史2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)最少一个其它CHD危险原因

ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日抚慰剂随机分组n＝28384年双盲治疗或304个主要终点事件6周抚慰剂基线期阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件时间CompletionDate:Terminatedearlyinduetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成时间:因为阿托伐他汀显著降低了主要终点风险，试验于年提前完成

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第19页糖尿病调脂治疗循证医学

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CARDS

（CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy）75％患者治疗后LDL-C<2.47mmol/L(96mg/dL)25％患者治疗后LDL-C<1.66mmol/L(64mg/dL)3.0mmol/L(117mg/dL)2.0mmol/L(77mg/dL)中位LDL-Cmmol/LColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第20页CARDS:主要终点事件相对危险降低37%(95%CI:17-52)

年328305694651107410221361130613921351阿托伐抚慰剂14281410抚慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积风险(%)051015012344.75P=0.001中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第21页CARDS:全部心血管事件相对危险降低32%(95%CI15-45)

p=0.001年30628766362110409921337127513721334阿托伐抚慰剂14281410抚慰剂事件数189阿托伐他汀事件数134累积风险(%)05101520012344.75中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第22页CARDS:全部原因死亡相对危险降低27%(95%CI:-1-48)

p=0.059累积风险(%)年阿托伐抚慰剂抚慰剂死亡82例阿托伐他汀死亡61例3513327307091110109414011370141813951428141012344.7502468100中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第23页ASPEN:

阿托伐他汀在NIDDM中预防终点事件研究

AtorvastatinasPreventionofCoronaryHeartDiseaseinPatientswithType2Diabetes

二级预防患者21%较小样本量（2410例）脱落多,23%随访时间短,平均4年抚慰剂组26.9%混入他汀类药品治疗ASPEN研究未得到统计学差异原因一项单纯NIDDM及合并心肌梗死NIDDM心血管一级预防和二级预防临床试验↓10％Knopp,R,etal.DiabetesCare29:1478–1485,(CHD死亡,非致死性MI,不稳定心绞痛,心脏复苏,冠脉血运重建,卒中)降低致死或非致死性心肌梗死危险达27%,p=0.1中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第24页

糖尿病他汀治疗荟萃分析18686例糖尿病患者，来自14个他汀临床研究，平均随访3.4年,结果：LDL-C每降1mmol/L，全因死亡降低9%（P=0.02) 血管性死亡降低13%（P=0.001)， 非血管性死亡无显著改变LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件降低21%心梗或冠脉死亡降低22%

冠脉血管重建需求降低25%

卒中降低21%。每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命提议：全部糖尿病有心血管事件高危患者均应使用他汀

Lancet.Jan12;371(9607):117-25.

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第25页有9,795名患者参加，FIELD是有史以来在2型糖尿病患者中进行最大临床研究因为有7,664名患者既往没有心血管疾病，FIELD包含了最大2型糖尿病一级预防患者群FIELD设计是评价用非诺贝特干预是否能预防2型糖尿病患者心血管事件，不论这些患者是否有血脂异常FIELD--针对2型糖尿病非诺贝特干预研究FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第26页

FIELD:非诺贝特对脂质水平影响

(排除加用调脂药者)FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61TCLDL-cHDL-cTG研究终止后自基线百分比改变（由抚慰剂调整）LDL-C119--101中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第27页p=0.16主要终点主要终点，校正其它降脂治疗p=0.01FIELD:

校正其它降脂治疗后CHD事件(非致死性MI,CHD死亡)

FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第28页FIELD

:校正其它降脂治疗后--次要终点:总CVD事件p=0.035次要终点次要终点，校正其它降脂治疗p=0.004FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第29页针对糖尿病调脂治疗循证医学---FIELD

一级预防，二级预防亚组中CHD事件FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61累积风险(%)自随机分组后时间(年)既往CVD:HR1.08(95%CI0.84-1.38),p=0.551086420012345非诺贝特抚慰剂6无既往CVD:HR0.75(95%CI0.59-0.94),p=0.014CHD事件中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第30页针对糖尿病调脂治疗循证医学---FIELD

一级预防，二级预防亚组中总CVD事件既往CVDHR=1.0295%CI=0.86-1.20p=0.85无既往CVDHR=0.8195%CI=0.70-0.94p=0.004抚慰剂非诺贝特302520151000123456年累积风险(%)5FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61总CVD事件中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第31页正在进行针对糖尿病治疗大规模临床试验

控制糖尿病心血管危险行动

ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

(ACCORD)目标验证强化与标准化治疗是否可降低糖尿病患者主要心血管事件发生率血糖，血压及血脂对照研究设计平均随访5.5年，多中心，双盲，3x2阶乘(factorial)随机试验美国60个中心(NHLBI财务支持)患者特征10000名2型糖尿病患者(5800名随机至血脂组男性及女性，50－75岁:高加索及非洲美国人55,亚裔/西班牙裔>50.血脂水平:LDL-C170mg/dl(4.4mmol/l),HDL-C50mg/dl

(1.3mmol/l),TG750mg/dl(8.6mmol/l)中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第32页方法血糖控制随机分组(HbA1C,N=10000)常规治疗:目标8.0%强化治疗: 目标6.0%LDL控制随机分组(N=5800):辛伐他汀常规治疗:无CHD:目标<130mg/dl;CHD:目标<100mg/dl辛伐他汀＋非诺贝特强化治疗:无CHD:目标<100mg/dl;CHD:目标<75mg/dl高血压控制随机分组(N=4200)常规治疗: 目标SPB<130mmHg强化治疗: 目标SPB<120mmHg一级终点:主要CV事件(CV死亡,非致死MI,非致死中风)时间:研究预期结束正在进行针对糖尿病治疗大规模临床试验

控制糖尿病心血管危险行动

ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

(ACCORD)中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第33页糖尿病血脂异常首要治疗目标

降LDL-C流行病学临床试验糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗循证医学糖尿病调脂指南

中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第34页指南一致推荐：

糖尿病患者要主动降低LDL-C水平NCEPATPⅢ1（）ADA2（）中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标非LDL-CHDL-C--第三目标--TG--1. GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239.2. ADA.DiabetesCare.;30:S4-S41.中华心血管杂志;35(5):390-419中国胆固醇教育计划糖尿病调脂治疗专家讲座第35页中国成人血脂异常防治指南（）糖尿病:

LDL-C应<100mg/dL(2.5