围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座

围手术期抗菌药品预防性应用曲靖市第一人民医院姚荣成1医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第1页国内要求和指南抗菌药品临床应用指导标准（）卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知（）围手术期预防应用抗菌药品指南（）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（）年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案（）2医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第2页卫生部要求抗菌药品使用控制指标抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时3医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第3页卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知

卫办医政发〔〕38号文件以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理；严格控制氟喹诺酮类药品临床应用严格执行抗菌药品分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制4医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第4页医疗机构应开展抗菌药品临床应用基本情况调查医疗机构对院、科两级抗菌药品临床应用情况开展调查

①抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、金额②使用量排名前10位抗菌药品品种③住院患者抗菌药品使用率、使用强度

④Ⅰ类切口手术抗菌药品预防使用率⑤介入治疗抗菌药品预防使用率⑥门诊抗菌药品处方百分比5医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第5页

严格落实抗菌药品分级管理制度

经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。非限制使用与非限制使用级抗菌药品相比较，该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足，不宜作为非限制级药品使用。限制使用1.含有显著或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品3.新上市不足五年抗菌药品，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品；4.药品价格昂贵抗菌药品特殊使用明确各级医师使用抗菌药品处方权限执业医师资格中级以上专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格6医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第6页

严格落实抗菌药品分级管理制度

严格医师和药师资质管理不一样级别医务人员使用不一样级别抗菌药品资格进行限定临床使用特殊使用级抗菌药品紧急情况下，医师可越级使用抗菌药品，处方量限于1天二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训，经考评合格授予对应处方权和调剂资格。严格掌握用药指征。须经抗菌药品管理工作组认定会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药品。特殊使用级抗菌药品会诊人员由含有丰富抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格医师和抗感染专业临床药师担任。7医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第7页

抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内

住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时介入手术管理参考I类切口手术患者预防使用抗菌药品8医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第8页常见手术预防用抗菌药品表手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑手术名称抗菌药品选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）《卫办医政发[]38号卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》9医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第9页抗菌药品临床预防性应用

概念：指当初患者不存在感染，为预防极有可能发生某种感染而应用抗菌药品。主要见于内科、儿科、外科围手术期；抗菌药品应具备安全有效、不良反应较少、方便给药，且价格低廉等。当前，比较惯用抗菌药品主要是第1、2代头孢菌素类抗菌药品、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林和甲硝唑等。、10医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第10页

问题

1、围手术期应用抗菌药品目标？2、什么情况下需要预防用抗菌药品？3、怎样选择预防用抗菌药品？4、什么时候开始用药？5、抗菌药品要用多长时间？11医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第11页外科手术切口分类

外科手术部位感染(SSI)发生与手术野所受污染程度相关。手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口。为了更加好地评定手术切口污染情况，当前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ类+Ⅲ类相当于原来Ⅱ类），见下表。12医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第12页Ⅰ类切口手术概念Ⅰ类(清洁)切口手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包含：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。13医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第13页

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术14医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第14页Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）有失活组织陈旧创伤手术；已经有

切口临床感染或脏器穿孔手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类15医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第15页★不一样类别切口感染率有显著不一样，切口分类是决定是否需要进行抗菌药品预防主要依据清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%16医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第16页外科手术分类及预防用药

手术种类手术特点预防用药Ⅰ类切口：清洁手术Ⅱ类切口：清洁-污染Ⅲ类切口：污染Ⅳ类切口：严重污染-感染无损伤，无炎症，手术无破坏性，不包括呼吸、消化、泌尿、生殖道等与外界相通器管

经胃肠道或呼吸道、但无显著溢出，阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵路径为尿路或胆道，或有重大操作失误急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染普通不用，仅用于高危病人普通需要，尤其有危险原因者需要抗感染治疗（属治疗用药）17医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第17页围手术期预防性应用抗菌药品目标预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，

手术部位感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙感染SSI概念比切口感染宽，但比术后感染窄SSI约占全部医院感染15%约占外科病人医院感染35%40%18医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第18页轻易造成手术部位感染危险原因（1）病人原因高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症19医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第19页轻易造成手术部位感染危险原因（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药品预防20医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第20页轻易造成手术部位感染危险原因（3）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底21医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第21页SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制订）★病人术前已经有≥3种危险原因★污染或严重污染手术切口★手术连续时间长22医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第22页

1、抗菌药品对SSI预防作用无容置疑2、并非全部手术都需要抗生素预防。普通清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素23医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第23页抗菌药品临床应用指导标准外科预防用抗菌药品选择及给药方法：抗菌药品选择视预防目标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选取药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。选取抗菌药品必须是疗效必定、安全、使用方便及价格相对较低品种。24医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第24页围手术期抗菌药品预防应用标准

抗菌药品选择视预防目标而定。依据手术种类常见病原菌、切口类别和患者有没有易感原因综合考虑，选择相对广谱、杀菌作用必定、使用方便、安全及价格相对低廉抗菌药品，但不能过于依赖抗菌药品预防感染，还应加强无菌技术操作等办法。25医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第25页围手术期预防应用抗菌药品指南

最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI病原菌能够是内源性或外源性，大多数是内源性，即来自患者本身皮肤、黏膜及空腔脏器内细菌。皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染主要病原菌在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发26医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第26页围手术期抗菌药品预防应用适应症

1.普通情况下，Ⅰ类切口即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢体表手术，无人工置入物腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术等，手术视野为人体无菌部位，通常无污染，局部也无炎症，且不包括呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通器官，所以大多无需应用抗菌药品。2.预防性应用抗菌药品主要适应于Ⅱ类切口及部分污染较轻Ⅲ类切口手术，以及部分清洁切口大手术患者，其详细适应症是：

①Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要包含进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道手术。②使用人工材料或人工装置手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术。③清洁切口大手术，手术时间长，创伤较大，或包括主要器官，一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等。④患者有感染高危原因，如高龄（﹥70岁）、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、营养不良等。27医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第27页围手术期抗菌药品预防应用时机与方法1.抗菌药品用药时机极为关键，在切开皮肤（黏膜）前0.5-2h（麻醉诱导时）内给药。以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已到达有效浓度（﹥MIC90）；2.静脉给药应在30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，不然达不到有效浓度；3.血清和组织内抗菌药品有效浓度必须能覆盖手术全过程，惯用头孢菌素血清半衰期为1-2h，所以手术时间超出3h或失血量﹥1500ml，术中应给第二剂抗菌药品，必要时可给第三剂；4.总预防用药时间普通不超出24h,个别情况可延长至48h,如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3d。28医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第28页提示1.当预防应用抗菌药品只能选择万古霉素类药品时，因为万古霉素类药品普通需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，普通选择在手术前2h开始，时间最少﹥1h，因给药速度过快，可能会给患者带来不适或增加不良反应。2.刮宫产时，为降低抗菌药品对新生儿影响，应选择在结扎脐带后，马上给予抗菌药品。3.对心胸外科患者鼻腔定植金黄色葡萄球菌者，使用莫匹罗星软膏，可有效降低术后感染率。29医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第29页

怎样选择预防用抗菌药品？

有效性、抗菌谱能覆盖造成SSI感染多数病原菌清洁-污染手术清洁手术不良反应患者过敏史药代动力学花费30医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第30页

1.视野五污染，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官清洁手术，通常不需预防用抗菌药品。2.头颈、胸腹壁、心血管、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，普通首选第一代头孢菌素，如头孢唑林、头孢拉定。3.进行腹腔、盆腔空腔脏器手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，应使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易感染大手术可用第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等。4.下消化道手术、包括阴道妇科手术，以及经口咽部黏膜头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，普通在应用第2、3代头孢菌素基础上，加用针对厌氧菌甲硝唑。5.肝、胆手术，可选取在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林等。对青霉素过敏者不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌者可选取克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多数为二者联合应用。除非有特殊适应症（预防耐甲氧西林葡萄球菌感染），万古霉素普通不作为预防用药。喹诺酮类抗菌药品，除非药敏试验结果有效，普通不宜作为预防用药。6.其它较常见预防药品有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林等。31医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第31页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定32医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第32页经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑普通骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌33医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第33页Ⅰ类（清洁）切口手术概念Ⅰ类(清洁)切口手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包含：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。34医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第34页Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目标

预防手术部位感染，包含切口感染和手术所包括器官和腔隙感染，但不包含与手术无直接关系、术后可能发生全身性感染。普通情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在以下情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、连续时间超出该类手术特定时间或普通手术连续时间超出2小时、污染机会多；（二）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入血管外科手术等；﹙四）有感染高危原因者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危原因；经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术者。35医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第35页

Ⅰ类（清洁）切口预防用药选择

1.选择抗菌药品时要依据手术部位常见病原菌、患者病理生理情况、抗菌药品抗菌谱、抗菌药品药动学特点、抗菌药品不良反应等综合考虑。标准上应选择相对广谱、效果必定、安全及价格相对低廉抗菌药品。2.普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），普通首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，提议使用第二代头孢菌素。3.对β-内酰胺类过敏者，可选取克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高医疗机构，假如进行人工材料植入手术，可选取万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。5.小儿剂量参考药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。6.普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联适用药。36医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第36页

Ⅰ类（清洁）切口预防用药给药方法

1.严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完成，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已到达有效浓度。2.预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超出100毫升，普通应30分钟给药完成，以确保有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有要求，按药品说明书等相关要求执行。3.抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间超出3小时，或失血量超出1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。4.普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。37医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第37页

围手术期抗菌药品合理应用判断标准

给药方案合理基本合理不合理

用药时间术前＜2h手术前1d术前＞1d术后≤3d3d＜术后≤7d术后＞7d

联适用药两种以内有协同作用3种无禁忌3种以上有禁忌

剂量及给药路径剂量及给药路径剂量及路径剂量过高或过低正确合理相对合理给药路径不合理

药品反应轻中重38医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第38页抗菌药品正确应用基础

－正确选取抗菌药品二大标准药品人体药代动力学特点药品药效学特征39医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第39页药品人体药代动力学特点

药代动力学是药品代谢动力学简称。它用数学方程或定量地描述药品在体内吸收、分节、排泄及结转化等过程动构态规律。体内药品浓度随时间改变规律40医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第40页药品人体药代动力学四大参数吸收A：absorption分布D：distribution代谢M：metabolism去除E：excretion

此四参数决定了抗菌药品以何种速度、何种浓度抵达目标器官，以及在目标器官中出现和保留时间。任何抗菌药品，除口服或局部应用不吸收者外，在体内都有ADME过程，即抗菌药品体内过程。41医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第41页药代动力学对临床用药指导意义药品选择：需依据病原菌反抗菌药品敏感情况，选取在对应组织或体液中分布良好抗菌药品（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药路径：口服吸收良好药品可用于治疗敏感菌所致轻、中度感染时，无须用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药确保疗效。尽可能防止局部用药。42医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第42页药效学药效动力学（药效学，药品效应动力学，pharmacodynamics）用以研究药品对机体作用，即药效和药品浓度之间关系。43医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第43页药效学、药代动力学与疗效关系依据药敏试验中抗菌药对细菌MIC值结合药品在惯用剂量时血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选取适当抗生素。抗菌药体内杀菌活性：抗菌药品依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。

44医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第44页抗菌药品药效学与药代动力学分类抗菌药类别PK/PD参数药品时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI45医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第45页在治疗细菌性感染时，依据体内杀菌活性合理用药

时间依赖性抗菌药：药效学中相关时间依赖性抗生素作用指标是抗生素浓度大于MIC时间百分比，简称T>MIC，半衰期短者，需屡次给药，使给药间隔时间（T）>MIC时间延长，到达最正确疗效；浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易到达最大杀菌作用。46医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第46页

抗生素作用机制1.阻断细胞壁合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

47医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第47页

影响b内酰胺类抗生素原因

1.抗生素浓度2.抗生素透过细胞膜能力3.对酶作用抵抗力4.对靶酶亲和力48医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第48页预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗用药有区分,预防可只给一次药,而治疗用药需连续给药,按Q8h或Q6H49医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第49页一.各种b内酰胺类抗生素

1.青霉素类2.头孢菌素类3.头霉素4.b内酰胺酶抑制剂5.其它50医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第50页1.青霉素类口服:青霉素VK,羟胺苄青霉素注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可>1000万U/日,要分次给,每次<500万U,主要用于G(+)菌.新青II:(苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日氨苄青霉素:剂量4-12g/日氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,已替换了羧苄和磺苄青霉素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.51医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第51页2.头孢菌素类口服:头孢菌素羟胺苄(cefadroxil)头孢胺苄(cefalexin)头孢拉丁(cephradine)头孢克洛(cefaclor),希刻劳头孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

头孢丙烯(cefprozil)头孢克肟(cefixime)头孢布烯(ceftibuten)

52医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第52页注射剂

第一代头孢菌素:主要针对G(+)球菌头孢唑啉(cefazolin)头孢拉丁(cephradine)第二代头孢菌素:对G(+)球菌和G(-)杆菌都有效，但对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素头孢孟多(cefamandol)头孢呋辛(cefuroxime)头孢噻乙胺唑(cefotiam)53医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第53页

第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮(cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达８小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果显著头孢地嗪(cefodizime)有提升细胞免疫功效头孢甲肟(cefmenoxime)蛋白结协力高(77-85%)，主要由肾排泄头孢匹胺(cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出0-36.9%

54医学资料围手术期抗菌药物的预防性应用第54页第四代头孢菌素：

头孢吡肟（Cefepi