中医围术期处置专家讲座

第八章围术期处理广州中医药大学第一临床医学院外科教研室黎玉辉lyh-gz@21中医围术期处置第1页外科医生不能沦为手术匠应该做到——严于术前慎于术中善于术后中医围术期处置第2页概念围术期（PerioperativePeriod）是指确定手术治疗时起，到与此次手术相关治疗结束为止时期。包含术前准备和术中、术后监测与处理。完善围术期处理是确保手术顺利、术后康复关键办法之一。本章不讨术中麻醉问题中医围术期处置第3页第一节术前准备目标：使手术相关各方以最正确状态进入手术，手术过程顺利，降低术后并发症，使患者尽早康复。手术分类（按缓急程度）择期手术：如胃大部分切除等限期手术：恶性肿瘤手术急症手术：大出血、消化道穿孔中医围术期处置第4页第一节术前准备

对手术耐受评判：依据患者年纪、全身情况、主要脏器功效、外科疾病严重程度、麻醉和手术影响等情况进行评定耐受力良好：全身情况好，主要脏器功效正常或良好代偿中耐受力不良：主要脏器功效濒于失代偿或或代偿中中医围术期处置第5页第一节术前准备普通准备：心理准备：情绪上安抚，病情上通知，知情同意书签署生理准备：术后改变适应训练；容量调整；胃肠道准备；预防感染；其它预防性使用抗菌素适应症：术野包括感染灶或靠近感染灶；肠道手术；长时间或大手术；开放性创伤手术；恶性肿瘤手术；有植入物；大血管手术；器官移植中医围术期处置第6页第一节术前准备特殊准备：营养不良：低蛋白血症，小于30g/L高血压：高于160/100mmHg需要处理，用药至术晨心脏疾病：高危原因为心衰、心律失常、近期心绞痛呼吸功效障碍：戒烟2周，排痰肝脏疾病：护肝，改进凝血功效肾脏疾病：低盐饮食，维持水、电解质、酸碱平衡，透析肾上腺皮质功效不全：补充治疗糖尿病：分级干预，复查血糖，预防低血糖中医围术期处置第7页第二节术后处理患者从手术结束到基本康复这一阶段监测和处理办法。消减不适，预防并发症常规处理卧位和活动常见不适处理饮食预防感染伤口处理中医围术期处置第8页第二节术后处理术后常规处理监测：按不一样病情送返病房或ICU，监测生命体征，出入量，必要时高级别监护静脉补液：术前禁水，术中失血失液术后无法进食，心肺肾功效状态导管及引流管：引流管是否通畅，引流量和性质，适时拔出引流管中医围术期处置第9页第二节术后处理卧位与活动卧位：按不一样麻醉方式、手术种类和患者病情来选择术后体位活动：早期活动，循序渐进。循环不稳、严重感染、出血风险、制动者除外早期活动优点：降低肺部并发症；改进全身血液循环，血栓、褥疮；利于肠道及膀胱功效恢复；增强患者信心中医围术期处置第10页第二节术后处理术后常见不适及处理：疼痛：较常见术后不良反应，24小时内最猛烈，术后3天后显著减轻发烧：最常见？手术创伤后体温可升高1°，3天后正常腹胀：多见于腹部手术，24-48小时恢复正常，腹膜炎、肠麻痹、低钾等可造成时间延长恶心呕吐：多为麻醉药品反应，发生率约30%,针刺有效尿潴留：麻醉、疼痛、卧床中医围术期处置第11页第二节术后处理饮食非腹部手术：依据手术大小、麻醉方式和病人反应决定进食时间，局麻—椎管内麻醉—全麻，先流质再普食腹部手术：消化道手术术后禁食1-2天，第2-3天胃肠蠕动恢复肛门排气后进流质，5-6天进半流质，7-9天恢复普食禁食期注意水、电解质和营养补充，长久不能进食者用肠外营养中医围术期处置第12页第二节术后处理预防感染

标准上清洁手术可不使用抗菌素，假如判断术后感染可能性大，需要给予足量抗菌素，另外严格无菌操作，充分术前准备，改进营养状态，伤口合理护理等可控制术后感染发生率中医围术期处置第13页第二节术后处理伤口处理伤口换药：普通第3天换药，检验有没有红肿热痛等感染症状缝线拆除：颈部：4-5天；下腹部、会阴：6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天；四肢：10-12天；关节：14天。青少年适当提前，老年人、营养不良者适当延后切口愈合统计：见后中医围术期处置第14页切口愈合统计依据创手术中污染可能性将切口分三类：

Ⅰ—清洁切口，是指非外伤性、未感染伤口Ⅱ—可能污染切口，是指手术时可能带有污染缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不轻易彻底灭Ⅲ—污染切口，用“”代表是指临近感染区或组织直接暴露与感染物

切口愈合分级也有三：

、甲级愈合，是指愈合优良，没有不良反应乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ/乙”中医围术期处置第15页甲乙丙中医围术期处置第16页第三节术后并发症防治本章叙述普通并发症术后出血切口并发症肺部并发症泌尿系感染下肢深静脉血栓形成中医围术期处置第17页第三节术后并发症防治术后出血术后24小时内多发创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛小动脉残端复通、凝血功效障碍观察：引流管；生命体征；B超或体腔穿刺预防：纠正凝血功效；术中严格止血；结扎牢靠；关闭切口前仔细检验活动出血点治疗：输液输血、止血药、无改进再次手术中医围术期处置第18页第三节术后并发症防治切口并发症——切口感染3-4%疼痛、体温呈上升趋势，局部红肿、疼痛、渗出、缝线感染；加强营养、无菌操作，缝合不留死腔、及时换药；抗菌素使用观察如以感染，拆除缝线，通畅引流，换药，理疗中医围术期处置第19页第三节术后并发症防治切口并发症——切口裂开多发生于腹部切口一周左右；原因：营养不良、缝合不良、术后咳嗽、呕吐、用力排便、切口感染、拆线过早表现：部分裂开（肌层和腹膜）或完全裂开预防：除预防上述原因外，使用腹带，腹胀显著者胃肠减压治疗：完全裂开者送手术室缝合；不完全裂开视情况定中医围术期处置第20页第三节术后并发症防治肺部并发症老年人、吸烟史、急慢性呼吸道疾病、胸腹部大手术、气管内全麻、疼痛引发咳痰不充分肺不张、肺部感染；早期发烧、呼吸急促、心率快，咳嗽痰难咯出；肺实音、呼吸音减弱或消失、湿罗音、X线勉励排痰、深呼吸；抗菌素；祛痰剂和雾化吸入；严重者气管内插管吸痰预防：改进全身情况，戒烟2周，术前深呼吸锻炼，防止误吸，镇痛中医围术期处置第21页中医围术期处置第22页第三节术后并发症防治泌尿系感染各种原因引发尿潴留、屡次导尿、长时间留置尿管膀胱炎、肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛、排尿困难、发烧、肾区痛；白细胞升高，尿镜下红、白细胞，培养有细菌；防治尿潴留、抗菌素低位尿路感染是最常见院内感染之一中医围术期处置第23页