肠外营养配制转发

肠外营养配制转发第1页/共50页肠外营养中心静脉周围静脉肠内营养口服管饲鼻胃管鼻肠管空肠造口胃造口第2页/共50页水糖类氨基酸（蛋白质）脂肪电解质微营养素水溶性维生素脂溶性维生素多种微量元素磷制剂

……静脉营养第3页/共50页营养支持的对象

对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给量，特别是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。第4页/共50页营养风险与营养不良的区别营养风险>营养不良营养风险筛查是营养支持的第一步NRS2002：NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。NRS2002内容包括3个方面：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病的严重程度评分（0～3分）；③年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0～7分。第5页/共50页NRS2002营养筛查表第6页/共50页NRS2002第7页/共50页参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15

营养不良评价第8页/共50页内脏蛋白测定

蛋白种类半衰期

意义

白蛋白20天代表体内较恒定的蛋白质转铁蛋白8天迅速和敏感反映营养状态前白蛋白2天短期营养支持的指标第9页/共50页不同科室营养不良发生率第10页/共50页全天能耗计算基础能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋1.85H-4.6A其中W＝体重(kg)，H＝身长(cm)，A＝年龄(a)

全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数活动系数卧床为1.2，轻度活动为1.3。应激系数见表3-12体温系数38℃1.1、39℃1.2、40℃1.3

表3-12不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0～1.1复合性损伤1.6外科大手术1.1～1.2癌症1.10～1.45感染(轻度)1.0～1.2烧伤(<20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4烧伤(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8烧伤(>40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35脑外伤(用激素治疗)1.6挤压伤1.15～1.35

第11页/共50页TPN配制第12页/共50页三大营养物质能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5左右葡萄糖能量密度：4Kcal/g氮源，两性物质，具有缓冲作用PH值：5.6（乐凡命）氨基酸能量密度：10Kcal/g能量来源，降低体系的渗透压平均直径：0.25-0.5μm，>6μm时有潜在增加肺动脉栓塞的可能

pH值：8（pH<5时脂肪乳的稳定性受到破坏）脂肪乳第13页/共50页TPN组成全营养混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。第14页/共50页TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕□PN中供能超过50％（一般为50-60%）□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能□利用限度5mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积□CO2生成过多，影响呼吸第15页/共50页TPN的组成-----脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；第16页/共50页TPN的组成-----脂肪乳脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。第17页/共50页评价脂肪乳的主要指标●乳糜微粒的大小、均匀度–影响脂肪乳的清除和代谢●磷脂/甘油三酯比例–影响甘油三酯和脂蛋白的代谢●过氧化值–评价油脂新鲜度的指标●渗透压–评价血管耐受性指标第18页/共50页渗透压生理渗透压值280-310mosmo/LIntralipid®10% 300mosm/LIntralipid®20%350mosm/LIntralipid®30% 310mosm/ 力能®20%273mosm/L力文®20%约350mosm/L---输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生第19页/共50页肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）

第20页/共50页肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）第21页/共50页TPN的组成-----氨基酸是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。第22页/共50页TPN的组成-----谷氨酰胺

在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）渗透压: 921mOsmol/LpH: 5.4～6.0

第23页/共50页肠内及肠外营养临床诊疗指南

常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注第24页/共50页肠内及肠外营养临床诊疗指南RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2009年中华医学会肠内肠外营养分会外科指南第25页/共50页

TPN组成

——水、电解质和微量元素

是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d第26页/共50页TPN组成

——维生素

1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。第27页/共50页外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007第28页/共50页每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。第29页/共50页

每日电解质需要量电解质肠外给予量钠1~2mmol/kg钾1~2mmol/kg氯满足维持酸碱平衡的量钙5~7.5umol/kg镁4~10umol/kg磷20~40umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量第30页/共50页

TPN的组成----维生素

1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。第31页/共50页TPN的组成----微量元素

铜0.3mg

碘131ug

锌3.2mg

硒30~60ug

钼19ug

锰0.2~0.3mg

铬10~20ug

铁1.2mg安达美别忘记第32页/共50页现有TPN配方配方一：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。可周围静脉输注，但热氮比和糖脂比不合适配方二：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心静脉输注，热氮比和糖脂非常合适第33页/共50页TPN血脂、血气营养指标血糖肝肾功能电解质全身情况TPN的监测第34页/共50页35“全合一”是正确的肠外营养实施方式SolassolC,JoyeuxH,EtcoL,etal.Newtechniquesforlong-termintravenousfeeding:anartificialgutin75patients.AnnSurg.1974Apr;179(4):519-22.第35页/共50页36“全合一”的特性和优势TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症减少污染机会，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症、治疗费用缩短病人的住院时间第36页/共50页37单营养素输注—不全Hamilton-FarrellMR,HansonGC.Assistedventilation.3.Generalcareoftheventilatedpatientintheintensivecareunit.Thorax.1990Dec;45(12):962-9.第37页/共50页38黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志.2009;16(12):953-5.AbunnajaS,CuvielloA,SanchezJA.Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod:stateoftheart.Nutrients.2013Feb21;5(2):608-23.MenneR,AdolphM,BrockE,etal.Costanalysisofparenteralnutritionregimensintheintensivecareunit:three-compartmentbagsystemvsmultibottlesystem.JPENJParenterEnteralNutr.2008Nov-Dec;32(6):606-12.序贯输注串输将各营养素按先后顺序分别单独输注将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输多瓶输注—不平衡第38页/共50页39“全合一”减少内科ICU患者导管相关感染率Durand-ZaleskiI,DelaunayL,LangeronO,etal.Infectionriskandcost-effectivenessofcommercialbagsorglassbottlesfortotalparenteralnutrition.InfectControlHospEpidemiol.1997Mar;18(3):183-8.对照研究，比较多瓶输注和“全合一”肠外营养对ICU患者导管相关感染发生率的影响。第39页/共50页40关于全合一肠外营养液配伍问题的分析说明药品名称上市时间输注方式描述配伍情况描述英脱利匹特长链脂肪乳注射液1962年本品可单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。只有在可配伍性得到保证的前提下,才能将其它药品加入本品内。力能中长链脂肪乳注射液1986年本品可单独输注或配制成"全合一"营养混合液进行输注。

1、只有在可配伍性得到保证的前提下，才能将其它药品加入本品内。2、如果本品要通过一个共同的最后输注通道时（旁路，Y型管），必须保证所有溶液具有可配伍性。3、入多价阳离子（如钙）可能发生不相容，特别当钙与肝素结合时更是如此。只有当可配伍性得到证实时，本品才能与其他注射液、电解质浓缩液或药物混合。力文结构脂肪乳注射液2003年本品应作为含葡萄糖注射液的肠外营养混合液的组成部分，与其它成份一起，通过中心静脉或周围静脉滴注。只有在保证相容性的情况下，才能将其它药品加入到本品中。添加过程必须保证无菌。合文多种油脂肪乳注射液2007年本品应该作为全肠外营养支持的一部分与氨基酸和葡萄糖联合使用。除非了解药物间的相容性，一般应避免在本品中加入其它药物或物质。卡文脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液2003年

只有在相容性得到证实的前提下，且所有的添加操作在严格无菌条件下，其它治疗药物或营养药物方可加入到本品中。第40页/共50页41市售脂肪乳说明书举例药品名称上市时间输注方式描述配伍情况描述力保肪宁中长链脂肪乳注射液1986年本品是静脉营养的组成之一，可通过外周或者中央静脉输入，通过注射点附近一个Y型接头，本品可以与葡萄糖和氨基酸溶液经外周或者中央静脉输入，这样三种溶液在进入静脉前迅速混合……1、不允许将本品作为浓缩电解质和其他药物的载体溶液使用，不允许未经检验即与其他输注溶液混合，否则不能保证乳液具有足够的稳定性。2，只有在经过检验并保证具有盖伦式可配伍性的条件下，才允许使用胃肠外营养的混合配方。侨光卡路中长链脂肪乳注射液2001年通过外周或者中央静脉输入。一般情况下，输注脂肪乳应尽可能的慢。1、一般情况下，本品不宜与电解质，其他药物或其他附加剂在同一输液瓶内混合。2、单纯输注由脂肪乳剂替代热量会导致代谢性酸中毒。同时输入碳水化合物可以阻止出现这种现象。因此，建议除脂肪外应同时输入足够的碳水化合物或者含有碳水化合物的氨基酸溶液。克林诺中长链脂肪乳注射液2007年当作为全营养混合物（与葡萄糖和氨基酸）的一部分时，根据最终混合物的渗透压选择中央或外周静脉给药；

在极少情况下，当单独作为口服或肠内营养的补充支持治疗，本品可通过外周静脉给药。1、本品尚无详尽的药物配伍禁忌资料。

2、切勿将其他药物或电解质直接加入脂肪乳剂中。如确需加入添加剂，给患者输注之前，应先检查其配伍相容性并充分混匀。如与其他溶液经同一输入口输注时，需确保二者的配伍相容性。第41页/共50页42分析1、早期的脂肪乳（英脱利匹特和力能）说明书告知可以单瓶输注，但是，2003年以后注册上市的脂肪乳（力文、合文）就已经不再推荐使用单瓶输注，而是推荐使用“肠外营养混合液”的方式输注。这应该不是产品的特性发生了变化，而是对于肠外营养输注方式的理念发生了变化，“全合一”才是肠外营养的正确的输注方式。2、所有产品均要求，只有在可配伍性得到保证的前提下，才能进行混合配制。所明书对脂肪乳输注的安全性有严格的要求。3，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）《临床营养基础》：相对于不含脂肪乳的营养液而言，含脂肪乳的营养混合液无法进行肉眼的评估。4，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）《临床营养基础》认为以下情况可以混合：

---充分的稳定性报道（文献、实验分析）；

---药物成分与AIO混合液PH相容；

---没有与AIO混合液不相容的成分（尤其是二价阳离子）---治疗系数大的药物（止痛药、镇静剂、H2受体拮抗剂）---无菌混合和按照规章操作（药房有可控制的区域）---简单稳定性测试（PH、脂肪颗粒大小、颜色和沉淀物检测）---输注管道内过滤器的使用。第42页/共50页43ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）《临床营养基础》建议

在肠外营养的患者中，利用AIO混合液作为药物载体是临床非常关注的，但因为这些混合物复杂的特性，使这一技术仍存在一定的问题。本章叙述了药物和PN混合液之间的不相容性，特别强调要考虑肠外营养混合液的特性。作为常规，应尽可能避免药物混／kAIO混合液中。

如果因治疗需要而不能避免，为了获得营养成分和药物治疗的安全性和有效性，则应严格按照GMP常规操作，包括专业的药理学专家的分析评估。只有治疗指数大，理化特性合适的药物才可加入营养液中。

标准化应用指南有助于特殊机构的应用。药理学专家有责任参与个体化的风险评估。第43页/共50页44ESPEN指南推荐SingerP,BergerMM,VandenBergheG,etal;ESPEN.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:intensivecare.ClinNutr.2009Aug;28(4):387-400.第44页/共50页ASPEN指南推荐KochevarM,GuenterP,HolcombeB,MaloneA,MirtalloJ.